Los estudios han demostrado que la detección y el tratamiento precoces mejoran significativamente el pronóstico de un trastorno psicótico. Por ello, si se sospecha un desarrollo psicótico, es importante el registro precoz con especialistas.
Dos estudios de caso de la consulta de diagnóstico precoz de la Clínica de Psiquiatría y Psicoterapia Infantil y Adolescente (KJPP) de Zúrich:
Senja, de 14 años, nos habla de un mundo de fantasía distinto que creó para sí misma hace unos cinco años y al que siempre se retira en su tiempo libre. Cada vez más, Senja parece perder el control de su mundo de fantasía. Le parece como si ciertas figuras siniestras de este mundo aparecieran de repente en el mundo real y la persiguieran. A veces oye voces. Además, Senja sufre cambios en su afecto, como cambios de humor depresivos, una gran falta de energía y carencia de emociones. Además, refiere problemas de concentración. Antes, los requisitos escolares no eran un problema para ella, ahora tiene problemas para cumplirlos. Se la describe como muy ausente y desconcentrada. Una y otra vez Senja se ausenta de clase sin justificación. Se aleja de sus compañeros. Cada vez desconfía más de sus amigos, siente que ya no puede confiar en ellos. Cada vez pasa más tiempo en su habitación y se ocupa de su mundo de fantasía. Senja es registrada por el terapeuta encargado en la consulta de diagnóstico precoz.
Tras un periodo estresante, Jonas, de 15 años, tiene cada vez más problemas para conciliar el sueño hasta que apenas puede dormir. Por la noche, los padres le oyen pasear por el piso. Ya no es capaz de concentrarse. En el pensamiento lógico, Jonás se muestra incoherente, prolijo, logorreico y desorganizado. Informa de ideas paranoicas. Por ejemplo, tuvo la sensación de que el médico de cabecera le había robado el portátil. Una vez, convencido de que dormía en la habitación equivocada, había querido mover todos los muebles a otra habitación en mitad de la noche. En afecto, se muestra inestable e incoherente. Llora, ríe y es verbalmente agresivo. Los padres apenas pueden dejarle solo. Tras ser examinado por los médicos del hospital infantil, fue remitido al servicio de urgencias del KJPP con la sospecha de una psicosis de inicio agudo.
La detección precoz y el tratamiento de los trastornos psicóticos en la adolescencia han cobrado importancia en los últimos años. La detección precoz y el tratamiento específico de los síntomas (pre)psicóticos han demostrado ser una intervención importante para minimizar las consecuencias negativas del trastorno. Aunque la mayoría de las psicosis se manifiestan en la edad adulta temprana, los primeros cambios sutiles en la percepción, el pensamiento o el estado de ánimo suelen producirse en la infancia y la adolescencia. Estos cambios se denominan síntomas de riesgo.
Los síntomas de riesgo no tienen aún la calidad de síntomas psicóticos, pero pueden tener ya su propio valor de enfermedad. Varios clínicos e investigadores han argumentado que incluso los síntomas de riesgo deben tratarse, independientemente de la tasa de transición a la enfermedad psicótica, ya que el nivel de angustia es suficiente para justificar el tratamiento [1–4]. Por lo tanto, los adolescentes en la etapa de riesgo pueden tener un desarrollo mental, cognitivo y psicosocial deficiente sin cumplir los criterios de psicosis. En los últimos años han surgido en todo el mundo centros de intervención precoz para la psicosis [5].
De la aclaración a la indicación de tratamiento
Un diagnóstico específico con la ayuda de entrevistas clínicas semiestructuradas permite una evaluación cualitativa y cuantitativa de los síntomas (Tab. 1 ). Con la ayuda de estos instrumentos, es posible averiguar si los jóvenes siguen en la zona de riesgo o si ya se ha producido la transición a la psicosis. Además, es importante registrar los trastornos comórbidos y excluir posibles causas somáticas.
Senja cumple un Riesgo Ultra Alto (RUA) de desarrollar psicosis debido a su alteración de la percepción (pseudoalucinaciones que reconoce como no reales), fantasía pronunciada con pensamiento mágico y aumento de la desconfianza. Todos los síntomas se califican como síntomas de riesgo porque Senja aún es capaz de comprobar la realidad. En los exámenes de prueba, no muestra ningún deterioro cognitivo, pero se experimenta claramente menos concentrada y apenas capaz de seguir aprendiendo. Para ello, cumple los criterios de un episodio depresivo moderado.
En el caso de Jonas, la conexión con la realidad ya no está intacta. Muestra delirios y está claramente afectado en su cognición. Tras descartar una causa orgánica, se realiza el diagnóstico de trastorno psicótico agudo.
Tratamiento de las psicosis
Para los que sufren por primera vez, la atención se centra en la terapia sintomática. En la mayoría de los casos, la farmacoterapia antipsicótica es inevitable. Los síntomas psicóticos deben reducirse y la capacidad de funcionamiento del paciente debe restablecerse. El objetivo es reconstruir el control de la realidad. El entorno hospitalario puede proporcionar el entorno protegido y el tratamiento profesional necesarios, pero al mismo tiempo, en un estado psicótico, un ingreso hospitalario agudo puede vivirse como algo traumático. Por eso es importante tomar la mejor decisión posible para el paciente junto con sus familiares. Sin embargo, en caso de peligro para sí mismo o para los demás o de descompensación del sistema familiar, no puede evitarse el ingreso de urgencia.
En el caso de los síntomas de riesgo, la atención se centra en la psicoeducación, la psicoterapia orientada a los síntomas y el tratamiento de los trastornos comórbidos. Encontrará más información al respecto en las directrices de la EPA sobre el tratamiento precoz de los síntomas de riesgo [4].
Tratamiento farmacológico
La primera elección de tratamiento farmacológico son los antipsicóticos de tercera (aripiprazol) o segunda generación (por ejemplo, la quetiapina): Con una eficacia antipsicótica comparable, son mejor tolerados en cuanto al perfil de efectos secundarios que los de primera generación [6]. En la primera semana de tratamiento, cuando aún no se ha conseguido el efecto antipsicótico, la medicación complementaria con benzodiacepinas es útil para reducir la ansiedad y la tensión. Los niños y adolescentes pueden reaccionar más intensamente que los adultos con efectos adversos, por lo que la dosis inicial debe aumentarse lentamente y tomarse en varias tomas al día para evitar picos de concentración. Los efectos adversos iniciales típicos son fatiga, pérdida de concentración y alteraciones ortostáticas. Además, puede producirse un aumento temporal de las transaminasas y la fosfatasa alcalina debido a una posible inflamación de las células epiteliales del conducto biliar en las primeras semanas de tratamiento. Si apenas hay mejoría tras dos semanas de tratamiento, se recomienda cambiar a otro antipsicótico, ya que no cabe esperar ninguna mejoría de los síntomas [7]. La duración de la medicación se basa en las recomendaciones para adultos (al menos un año para un primer episodio psicótico).
Psicoterapia
En la psicoterapia de las psicosis, las intervenciones individualizadas y orientadas a los recursos con un enfoque sistémico de terapia conductual y así como las intervenciones familiares psicoeducativas han demostrado ser especialmente eficaces [8–10]. Para ganarse a los pacientes para un tratamiento terapéutico a largo plazo, es esencial ofrecerles un tratamiento adecuado a su edad.
El tratamiento de los síntomas de riesgo y las psicosis en la infancia y la adolescencia es multimodal y se caracteriza por un fuerte trabajo en red del sistema de ayuda. No sólo debe basarse en los síntomas, sino que también debe tener en cuenta las tareas de desarrollo propias de la edad y abordar las dificultades individuales de los respectivos pacientes. Los niños y los adolescentes sufren a menudo colapsos sociales masivos como consecuencia de la psicosis, de modo que se pone en peligro su desarrollo posterior normal. Hay que entrenar y mejorar las habilidades de afrontamiento en el sentido de habilidades de gestión del estrés, habilidades de resolución de problemas y habilidades sociales. Además de los síntomas positivos, es importante reconocer y tratar los síntomas negativos como la desgana, la anhedonia o la apatía, así como las pérdidas cognitivas.
Manual de terapia para adolescentes con mayor riesgo de psicosis
Los síntomas de riesgo son especialmente frecuentes en la adolescencia y conducen a una pérdida del nivel funcional [11]. Desgraciadamente, la eficacia de las intervenciones tempranas en el campo de la psiquiatría infantil y adolescente aún no se ha demostrado lo suficiente, lo que también se debe al hecho de que no se dispone de manuales de tratamiento adecuados a la edad y a que hasta ahora sólo se han realizado unos pocos estudios en este grupo de edad. Así pues, sólo tres ensayos controlados de intervenciones de tratamiento con pacientes adolescentes en situación de riesgo pudieron tenerse en cuenta para el metaanálisis de Schmidt y sus colegas [4] [12–14].
En el marco de la consulta de diagnóstico precoz de psicosis de la Clínica de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y el Adolescente, se ha desarrollado en los últimos años un programa terapéutico para pacientes de riesgo con intervenciones adaptadas a la edad y basadas en métodos para adultos que se han clasificado previamente como eficaces. El programa terapéutico consiste en un manual de terapia y una aplicación (caja ) para pacientes adolescentes de sexo femenino. Actualmente se está evaluando la eficacia del programa terapéutico en un estudio de intervención clínica.
El manual se basa en las recomendaciones de las Directrices Europeas de la Asociación Europea de Psiquiatría EPA para las intervenciones terapéuticas en pacientes de riesgo [4] (resumen) . Se escribió basándose en los enfoques de la terapia cognitivo-conductual, la terapia orientada a la solución y la terapia sistémica. Se trata de un enfoque individualizado y queda a discreción del profesional terapéutico cuál de los módulos individuales debe priorizarse para cada paciente.
Terapia de grupo
Además de la terapia individual, un entorno de grupo puede ser un apoyo importante para los jóvenes. El entrenamiento dialéctico-conductual para la prevención de los trastornos mentales (DBT 2P) se ofrece a los adolescentes con síntomas de riesgo y a los que los padecen por primera vez en la Clínica de Intervención Temprana de Zúrich. En la formación en grupo se habla de cómo afrontar los síntomas de riesgo y los síntomas psicóticos. En un intercambio entre los terapeutas y los afectados, los jóvenes pueden recibir información útil sobre la gestión de los síntomas y cómo afrontar la vida cotidiana. Además, las habilidades sociales, el manejo del estrés, la autoactivación en la vida cotidiana y el fomento de la confianza en uno mismo son componentes importantes del entrenamiento en grupo.
Remediación cognitiva
Además de una mejor gestión de los síntomas positivos y negativos, se debe aspirar a la mejora de las funciones cognitivas deterioradas. Para ello, se crea un plan de entrenamiento cognitivo tras evaluar los déficits cognitivos individuales. Las áreas cognitivas individuales en las que existen dificultades se entrenan con formación asistida por ordenador. La transferencia de los contenidos de la formación a la vida cotidiana debe ir acompañada de un especialista. Además, se pueden desarrollar estrategias para compensar las pérdidas en la vida cotidiana (por ejemplo, en lo que respecta a la atención, las funciones ejecutivas o las habilidades para resolver problemas).
Senja recibe tratamiento psicoterapéutico durante un año. Se celebran reuniones familiares mensuales. Al principio del tratamiento, la atención se centra en tratar los síntomas de riesgo. Aunque al principio Senja se retrae fuertemente en su mundo, en el transcurso de la terapia es capaz de separarse mejor de su mundo de fantasía. Los síntomas de riesgo están disminuyendo y el tratamiento se centra ahora en cuestiones como la autoestima, la búsqueda de la propia identidad y el proceso de desvinculación del núcleo familiar. Senja participa en la terapia de grupo a pesar de la resistencia inicial. Las interacciones con sus compañeros le ayudan a tener más confianza en sus habilidades sociales. De este modo, es capaz de cuestionar cada vez más sus patrones de pensamiento desconfiado en el intercambio en el grupo y reduce su desconfianza hacia los demás. Vuelve a salir con más frecuencia e invierte en sus amistades.
En el caso de Jonas, al principio parece necesario un ingreso hospitalario. Sin embargo, la familia quiere probar primero la atención ambulatoria y los padres aceptan atender las mayores necesidades de cuidados del hijo. La madre se toma una excedencia laboral y el padre reduce su carga de trabajo. Las citas regulares tienen lugar dos veces por semana en el ambulatorio. El tratamiento con aripiprazol y lorazepam puede reducir la gravedad de los síntomas. Jonas sigue mostrando déficits cognitivos en las funciones ejecutivas y la concentración, asiste regularmente al entrenamiento cognitivo y muestra los primeros pequeños progresos. Con una estabilización suficiente de los síntomas, la reducción de la asistencia a la escuela funciona ahora bien, el contacto con los compañeros es muy importante para él y contribuye a una sensación de normalidad.
Mensajes para llevarse a casa
- Los estudios han demostrado que la detección y el tratamiento precoces mejoran significativamente el pronóstico de un trastorno psicótico. Por ello, si se sospecha un desarrollo psicótico, es importante el registro precoz con especialistas.
- Para los que sufren por primera vez, la atención se centra en la terapia sintomática. Suele ser necesario un tratamiento farmacológico con antipsicóticos.
- Para los síntomas de riesgo, se recomienda una psicoterapia centrada en la psicoeducación, la gestión de los síntomas y los trastornos comórbidos.
- Para motivar a los jóvenes afectados para la terapia, es importante contar con programas terapéuticos adecuados a la edad que aborden las necesidades específicas de los adolescentes.
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