La EPOC se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad. Actualmente es la cuarta causa de muerte en el mundo y, según una predicción del Global Burden of Disease Study, será la tercera en 2020. Existe una alta prevalencia y una elevada tasa de ingresos y, en consecuencia, una gran pérdida de días laborables. Entonces, ¿en qué punto nos encontramos actualmente en la terapia cuando GOLD no deja de introducir nuevos cambios?
“En general, estos cambios están justificados. Al fin y al cabo, también nos llevan a mejorar el conjunto”, afirmó el Prof. Dr. Michael Dreher, de la Clínica de Neumología y Medicina Intensiva Interna, Clínica Médica V, Hospital Universitario RWTH de Aquisgrán, en el 60º Congreso de la DGP celebrado en Múnich. Sin embargo, el experto también admitió que, cuando examinó por primera vez la GOLD 2019, pensó que ahora muchas cosas volverían a complicarse, que muchas cosas cambiarían y que de nuevo habría que decir a los pacientes lo que tenían que hacer. “Pero en realidad no es tan difícil ni se aleja tanto de la rutina clínica y de lo que hacemos de todos modos”. Basándose en las recomendaciones de la GOLD, el Prof. Dreher clasificó la importancia de los corticosteroides inhalados (CSI) en el tratamiento de la EPOC, no sin señalar que nada de esto es inamovible porque siempre son decisiones individuales las que tienen que tomar los médicos.
Básicamente, cuando un paciente con EPOC se presenta por primera vez y aún no ha recibido ninguna terapia, se le sigue dividiendo en grupos de riesgo: En los grupos A y B los pacientes sintomáticos y en los grupos C y D los pacientes con exacerbaciones frecuentes. A partir de ahí, se estudia la mejor manera de ajustar la terapia. En el tratamiento inicial, sólo unos pocos pacientes pueden beneficiarse de los corticoides inhalados. Sólo se utilizan en el grupo D en la combinación ICS/LABA. El ensayo IMPACT, uno de los más amplios en EPOC, comparó la triple terapia LAMA/LABA/ICS frente a la triple terapia LAMA/LABA/ICS. En la tasa de exacerbaciones graves y moderadas, la triple terapia funcionó significativamente mejor en comparación con la broncodilatación máxima. Pero LABA/ICS también fue mejor en comparación con la broncodilatación máxima. Un punto criticado en el pasado fue que esto incluía principalmente a pacientes con cierto grado de reversibilidad. Pero por otro lado, según el experto, es muy probable que sean precisamente estos pacientes en la presentación inicial en los que hay que pensar en el corticoide inhalado. “Si no estamos seguros al 100% de si es asma o EPOC, si el paciente tiene reversibilidad, entonces los CSI desempeñan sin duda un papel en la EPOC”.
Muchos caminos conducen a la triple terapia
Lo que debe evitarse, sin embargo, es que un paciente reciba una triple terapia en el tratamiento inicial. En 2016, el ensayo FLAME comparó LAMA/LABA frente a ICS/LABA y demostró que LAMA/LABA se asoció significativamente menos a exacerbaciones que la combinación ICS/LABA. Por lo tanto, está ciertamente justificado hacer broncodilatación dual en el primer servicio de un paciente del grupo D. La mayoría de los pacientes del FLAME tuvieron menos de dos exacerbaciones moderadas o graves en el último año, en cuyo caso los pacientes probablemente se beneficiaron. IMPACT, por otro lado, tenía una población de pacientes que estaba significativamente más enferma y tenía una mayor tasa de exacerbaciones, lo que significa que los CSI están ciertamente bien indicados allí. Cuando se comparan FLAME e IMPACT, no hay diferencia entre la broncodilatación máxima y la combinación LABA/ICS, pero sí cuando hay dos o más exacerbaciones moderadas o una grave. “Así que siempre es una pregunta crucial: ¿de qué tipo de paciente estamos hablando? Si entonces hacemos la indicación correcta, también podemos ayudar muy bien a estas personas con un ICS”.
El Prof. Dreher no quiso dejar pasar la acusación de que en Alemania se recetan demasiados ICS. En su argumentación citó datos del registro DACCORD, que incluye a casi 6.000 pacientes. Aquí se prescriben CSI a más del 30% de los pacientes, lo que no es tanto según el neumólogo. El problema es más bien que el ICS se aplica a menudo también en GOLD A o B. “Y realmente tiene relativamente poco que hacer en GOLD A”. El 30% mencionado son cifras de Alemania. Si se evalúan los tres grandes ensayos triples IMPACT, TRIBUTE y KRONOS en función del número de pacientes que tomaban CSI antes de ser aleatorizados, las cifras oscilan entre el 60 (IMPACT, TRIBUTE) y el 70% (KRONOS).
El ensayo KRONOS comparó la triple dosis fija frente a LABA/ICS frente a LAMA/LABA. Los criterios de inclusión en este caso fueron EPOC de moderada a muy grave, FEV1 inferior a 80 y superior al 25%, los pacientes tenían que ser sintomáticos pero no necesitaban antecedentes de exacerbaciones. Así pues, la pregunta era: ¿funciona la triple terapia en pacientes sintomáticos sin antecedentes de exacerbaciones? “A la inversa, también se puede decir: ¿funciona para todos los pacientes con EPOC?”, señaló el experto. Porque: En el registro DACCORD sólo figura como asintomático el 3% del total de 6000 pacientes.
Sin embargo, cuando está indicado, el ICS también funciona muy bien en KRONOS. De nuevo, hubo un número significativamente menor de exacerbaciones en comparación con las combinaciones LAMA/LABA y LABA/ICS. Sin embargo, en la cuestión de cuándo los pacientes con EPOC se benefician de los esteroides inhalados no sólo debe incluirse el historial de exacerbaciones, sino también el número de eosinófilos. GOLD ha definido 2 umbrales claros: Por debajo de 100 eosinófilos tiene relativamente poco sentido pensar en un ICS, y por encima de 300 EOS está ciertamente justificado.
Vigilar los eosinófilos
Así que los pacientes que exacerban con frecuencia y tienen eosinofilia en sangre son los que más probablemente se beneficien de un esteroide inhalado. Pero, ¿podrían beneficiarse más pacientes de un ICS? En la práctica diaria, como sugieren los datos de DACCORD, uno se enfrenta muy raramente a pacientes con EPOC exacerbada. Al menos en esta cohorte, la tasa de exacerbación fue sólo del 0,38. Esta cifra es muy baja y también inferior a la de los estudios prospectivos. (Para TRIBUTE 0,5-0,6, KRONOS 0,5-0,95 e IMPACT 0,9-1,2.) Ciertamente, puede sospecharse, dice el Prof. Dreher, que las exacerbaciones se nos escapan en la vida clínica cotidiana. El problema básico: si a un paciente exacerbado se le administra cortisona y nota que le hace sentirse muy bien, puede que la próxima vez no acuda al médico, sino que se tome las pastillas él mismo.
Por último, pero no por ello menos importante, el neumólogo también fomentó el principio de que menos es más: “Si tengo EPOC leve/moderada y pocas excarcelaciones, entonces tengo que ser justo y cuestionarme también el sentido de la ICS”. No sólo escalar siempre, sino desescalar puede conducir al éxito en algunos casos. El estudio SUNSET incluyó precisamente a esta población de pacientes. El FEV1 era del 40-80% del objetivo, no hubo más de una exacerbación moderada/grave en el último año y al menos 6 meses de triple terapia. El estudio se aleatorizó a terapia triple o indacaterol/glicopirronio y placebo, el criterio de valoración primario fue la no inferioridad de la función pulmonar. Esto no se demostró. Cuando se retiraron los CSI, el paciente perdió una media de 26 ml de FEV1, pero no hubo más exacerbaciones (criterio de valoración secundario). Y de nuevo quedó claro: experimentan más exacerbaciones sin CSI los pacientes que tienen una eosinofilia sanguínea elevada, es decir, 300 o más.
¿Qué hay de nuevo en el asma?
La utilidad del uso de corticosteroides inhalados fue también el tema central de la conferencia del Prof. Dr. Andreas R. Koczulla, del Hospital Universitario de Marburgo, con especial atención al asma. En primer lugar, el experto recordó la nueva Guía Nacional de Asistencia Sanitaria (NVL) sobre el asma, que se publicó en septiembre de 2018 y que contiene el conocido esquema de pasos que enumera la dosis baja, media y alta.
Definió los objetivos terapéuticos del uso de los CSI del siguiente modo: desactivar las citocinas proinflamatorias y aumentar los genes antiinflamatorios; reducir las células inflamatorias y, en última instancia, mejorar los síntomas clínicos del paciente; el relieve epitelial, que puede desregularse en el contexto del asma, también debe armonizarse de nuevo. Sin embargo, el camino hacia estos objetivos puede ser pedregoso, sobre todo teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios.
El propionato de fluticasona tiene una recomendación de dosis de CSI baja de 100-250, media de 250-500 y alta de más de 500 según la GINA. El NVL prevé una forma de dosis máxima en ≥1000 µg. Un trabajo reciente ha analizado cuánta dosis es necesaria para alcanzar el máximo en FEV1. “Se alcanza el 80% del máximo con 146 µg de propionato de fluticasona. Si desea aumentar al 90%, aumente la dosis a 209 µg. Sin embargo, cuanto mayor sea la dosis, más graves serán los efectos secundarios sistémicos. Entre ellos se encuentran la insuficiencia suprarrenal, las cataratas, las fracturas y la diabetes”.
El paciente hace lo que quiere, ¡eso es bueno!
Los pacientes suelen actuar más en función de sus síntomas y, si éstos no son especialmente pronunciados, suelen tomar un poco menos de su medicación, por lo que la ajustan por sí mismos. El profesor Koczulla expresó su preocupación por el hecho de que sólo el 3,3% de todos los pacientes asmáticos estén incluidos en los ensayos controlados aleatorios clásicos. “¿Realmente cubrimos nuestra vida cotidiana con tales estudios?” Por ello, el ponente presentó otro estudio real, el llamado estudio de Salford, que comparaba una terapia estándar con una combinación de ICS/LABA. Se observaron más respondedores con la combinación ICS/LABA (furoato de fluticasona/vilanterol) (71%) que con la terapia estándar (56%). Un respondedor era un paciente con una mejora en el ACT de tres o más puntos o hasta un total de 20 o más puntos. “Así que aquí funcionó bien y, desde luego, merece la pena mencionar que no hubo diferencias significativas entre la FF/VI y la terapia estándar en términos de exacerbaciones y efectos secundarios”, resumió el neumólogo.
A la vista de los resultados, el colega Dreher intervino para decir que estamos en vías de dividir primero a los pacientes en dos grupos: los que van bien y con los que se pueden desarrollar conceptos terapéuticos individuales para ver si también se puede salvar algo. Y el otro grupo con los graves, en los que hay que tener en cuenta los anticuerpos y en los que el médico tiene que asegurarse de que el paciente está fuera de tratamiento antes de hablar de alternativas. El profesor Koczulla se mostró de acuerdo: “Va claramente en la dirección de la individualización. Y quizá a los que van bien sólo se les puede consultar digitalmente, envían un smiley y no se les vuelve a ver hasta dentro de seis meses”.
Resumen
- Los CSI rara vez son apropiados en el diagnóstico inicial, pero probablemente no lo sean tanto más adelante en el curso de la enfermedad. Es decir, cuando un paciente se agrava con frecuencia.
- Si también se incorporan los eosinófilos, ya se dispone de buenos grupos de sustancias para reducir las exacerbaciones.
- Sin embargo, no sólo hay que intensificar, sino también cuestionarse siempre: tal vez la desescalada tenga más sentido.
- El aumento de las dosis de CSI también incrementa la tasa de efectos secundarios.
- La terapia basada en las necesidades produce efectos de ahorro.
- Hay pocos datos para el intervalo de dosis máxima (los datos de los ensayos controlados aleatorios muestran que es posible una terapia basada en las necesidades, el estudio de la vida real también ha demostrado que la combinación ICS/LABA funciona relativamente bien).
Fuente: Simposio de la industria “ICS en asma y EPOC – terapia en tiempos de cambio”, como parte del 60º Congreso de la DGP; Organizador: Berlin Chemie
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2019, 1(1): 26-27.
