¿Cuáles son las opiniones sobre la aplicación del TARPSY en las instituciones psiquiátricas? Los autores preguntaron a los proveedores de servicios, a los gestores de las clínicas y a los controladores sobre los puntos fuertes y débiles del sistema.
La Ley del Seguro de Enfermedad suizo de 2008 prevé la introducción de sistemas de remuneración normalizados para toda Suiza. Los costes se reembolsarán en función de los resultados y a tanto alzado. Basándose en la legislación, Suiza introdujo en 2018 un sistema de tarifas denominado TARPSY en el ámbito de la psiquiatría.
Establecimiento y desarrollo ulterior del sistema de tarifas a través de SwissDRG
SwissDRG AG recibió el encargo de establecer y seguir desarrollando dicho sistema de tarifas. Es una empresa sin ánimo de lucro fundada por los cantones, las aseguradoras y los proveedores de servicios.
La Oficina Federal de Estadística (OFE) recopila anualmente un conjunto de datos normalizados, las “estadísticas médicas de los hospitales”, que carecían de relevancia arancelaria hasta la introducción del TARPSY. Se pidió a todos los hospitales psiquiátricos suizos que facilitaran a SwissDRG estos datos, así como información sobre los costes por estancia hospitalaria. El conjunto de datos contiene información relevante sobre datos sociodemográficos, diagnósticos y tratamientos. Además, las clínicas deben proporcionar datos de cada paciente basados en la Escala de Resultados de Salud de la Nación; la HoNOS es un instrumento validado internacionalmente para la evaluación por terceros de la gravedad de los trastornos psiquiátricos en pacientes hospitalizados [1]. SwissDRG validó los datos a nivel de paciente [2].
El sistema de clasificación se basa en estos datos, según los cuales se clasifican en un primer paso diez grupos básicos de costes psiquiátricos (GCP) en función del diagnóstico principal. Estos grupos de costes se basan en las principales categorías de diagnóstico de la CIE-10 (F0-9) y en un grupo adicional para el tratamiento del delirio. Basándose en las variables, SwissDRG definió los diagnósticos secundarios, la edad y la intensidad de los síntomas como asignadores de costes. Actualmente, tres elementos de la HoNOS determinan la intensidad de los síntomas: el grado de agresividad, la tendencia a autolesionarse y las enfermedades y discapacidades físicas adicionales. Esto permite diferenciar los diez PCG básicos en 23 PCG. Aunque la base jurídica se orienta hacia una tarifa plana, ésta no podría aplicarse a las enfermedades psiquiátricas debido a la gran variabilidad de la duración de la estancia. Los promotores del sistema de tarifas optaron por un sistema decreciente, según el cual un peso de los costes multiplicado por la duración de la estancia de un caso concreto da la tarifa final para ese caso.
Aunque el TARPSY es un sistema de remuneración normalizado a nivel nacional, puede tener en cuenta las diferencias regionales y estructurales entre hospitales gracias a su estructura de remuneración, calculada a partir del peso efectivo de los costes y la tasa base. SwissDRG subraya que TARPSY es un sistema de aprendizaje que puede mejorarse continuamente a partir de nuevos datos.
¿Cómo evalúan los proveedores de servicios, los gestores de las clínicas y los controladores este sistema de tarifas un año después de su implantación?
El papel de la posición inicial
El sistema de tarifas acerca los diferentes procesos. Los proveedores de servicios como médicos y psicólogos, así como las enfermeras, dependen del apoyo de los administradores, codificadores y controladores de los hospitales y viceversa. Los proveedores de servicios se quejan de que reciben muy poco apoyo en la codificación. Atribuyen este hecho a que, debido a las pocas categorías diagnósticas del TARPSY, las direcciones de los hospitales asumieron que sería necesario un número significativamente menor de codificadores. Aquí es donde se ponen de manifiesto las diferentes posiciones de partida y enfoques de las clínicas. Por un lado, hay hospitales que ya habían adquirido experiencia con los GRD o que ya habían introducido el sistema como hospitales de prueba. Por otro lado, hay proveedores de servicios que hasta ahora no han tenido ninguna experiencia con el nuevo sistema y que a veces no facilitaban ningún dato al BfS ni a la Asociación Nacional para el Desarrollo de la Calidad en Hospitales y Clínicas (ANQ), ya que éstos no tenían relevancia tarifaria antes de TARPSY. Estos últimos carecían ahora de los procesos correspondientes, por lo que la introducción del TARPSY supuso un gasto adicional desproporcionado. Así, algunos hospitales contaron con codificadores profesionales desde el principio, otros contrataron codificadores a tiempo parcial y otros traspasaron estas tareas a sus codificadores que ya trabajaban en DRG.
Diferentes niveles de aceptación entre las bases
Entre los trabajadores de base, es decir, los que trabajan con los pacientes, la introducción del TARPSY provocó incertidumbre en algunos casos, ya que la presión del tiempo se consideraba a menudo una carga adicional. Además, surgió una sensación de control. Esto se atribuye a la mayor supervisión interna de los procesos temporales (finalización del informe final) y de contenido (control de los diagnósticos principales y secundarios) por parte del departamento de control. Pero el mayor control externo retrospectivo del contenido de los diagnósticos y, sobre todo, del tratamiento por parte de las aseguradoras sanitarias también contribuye a la sensación de control. Esta revisión fue evaluada positivamente por algunos proveedores de servicios. Algunos de los entrevistados señalaron que esto permitiría una evaluación más precisa de los casos individuales. Por ejemplo, la intensidad de los cuidados se evalúa y remunera mejor. También ha aumentado la conciencia de que la documentación y los informes de alta deben redactarse de forma más expeditiva . Tal vez incluso una mejora cualitativa de la documentación resultaría de ello.
Sin embargo, el hecho de que el médico pueda influir en la codificación y, por tanto, en la remuneración, hace que algunos profesionales se sientan presionados en su autonomía profesional. Algunos proveedores de servicios se ven incluso obligados por el TARPSY a omitir posibles contenidos del informe de alta porque temen que no resistan una revisión posterior por parte de la caja del seguro de enfermedad. Algunos hospitales ya han reaccionado ante este hecho contratando a médicos específicamente como codificadores.
La proximidad al DRG como maldición y bendición
El cambio a TARPSY se basó en la experiencia adquirida con la introducción de los GRD en 2012. La mayoría de las clínicas y otros proveedores de servicios en psiquiatría eran conscientes de la importancia de una documentación médica completa como columna vertebral de la planificación económica. Por esta razón, en muchos lugares se recurrió a personal profesional de codificación en una fase temprana. Esto se debe a que la documentación ya no sólo sirve al médico posterior al tratamiento, sino también al codificador como base para la facturación. En el año de introducción, las clínicas de pruebas y los hospitales que ya habían adaptado los procesos, el personal y los datos con antelación partían con ventaja. Estos datos, recogidos el año anterior, les sirven ahora como base de negociación en las conversaciones con las aseguradoras. También pueden utilizar los datos para reaccionar adecuadamente a los cambios en los rendimientos ya en el año en curso.
El hecho de que se pudieran asumir muchas cosas desde la introducción del DRG hace seis años conllevó al mismo tiempo algunas desventajas. La cercanía a los DRG en el sector somático fue en parte deliberada por parte de SwissDRG para lograr la uniformidad en las diferentes estructuras tarifarias, por ejemplo en lo que respecta a las normas y definiciones. Pero también hay diferencias, por ejemplo entre las tarifas planas DRG y las dietas TARPSY.
Las particularidades de la psiquiatría se tuvieron demasiado poco en cuenta, como criticaron todos los entrevistados. Una explicación es la infrarrepresentación de los psiquiatras en SwissDRG. Como ejemplos de los diferentes cursos de tratamiento psiquiátrico y los efectos asociados en el sistema de tarifas, se mencionaron los traslados a otros hospitales, el reingreso y el periodo de revisión, así como la asignación al mismo CDM* para la agrupación de casos. En psiquiatría, más a menudo que en medicina aguda, hay varios diagnósticos que fluctúan en el curso del tratamiento. Por lo tanto, se dan otros diagnósticos principales para la mitad de los casos en el reingreso. Del mismo modo, las enfermedades somáticas concomitantes y las recidivas están desproporcionadamente representadas en psiquiatría. El hecho de que se confiara demasiado en el GRD de somática también quedó patente en la baja por estrés, que es relevante para el tratamiento en psiquiatría. Los pacientes son dados de alta allí durante un breve periodo de tiempo para comprobar su capacidad de recuperación; no obstante, su cama debe estar preparada en todo momento. Hasta finales de 2019, estas vacaciones seguirán estando amortiguadas económicamente con un suplemento. Para el tiempo posterior, las clínicas deben encontrar una solución para hacer frente a la baja por estrés.
¿Más gastos y economización de la psiquiatría?
Todos los socios entrevistados pudieron confirmar un aumento del trabajo administrativo. Aunque se destacó positivamente el proceso más expeditivo en la elaboración del informe de salida y en términos de uniformidad, al mismo tiempo no se pudo observar un aumento real de la eficacia debido a TARPSY. Por el contrario, se critica la carga de trabajo adicional en términos de personal y procesos. Muchos temen un nuevo aumento de la administración, especialmente en lo que respecta a la clasificación quirúrgica suiza (CHOP). Por ejemplo, se están planteando simplemente omitir ciertos códigos, como el de tratamiento complejo de enfermería, y no reclamar deliberadamente el cargo adicional definido para el mismo. Cabe preguntarse si los gastos ocasionados por los servicios se compensan adecuadamente y si el informe de alta no degenera en un informe de codificación en lugar de documentación para el centro de postratamiento.
Los entrevistados expresaron su preocupación por que los pacientes sufrieran más desventajas con el nuevo sistema de financiación. La cuestión, como con el DRG, es la economización de la psiquiatría. Existe el temor de establecer los incentivos equivocados. El psiquiatra se ve a sí mismo como responsable de anteponer el tratamiento de sus pacientes, mientras que TARPSY aparece como un sistema controlado económicamente, no médicamente.
Una primera conclusión
Las entrevistas revelaron diferentes niveles de conocimiento y diferentes puntos de partida entre las instituciones y los grupos profesionales. Se podría resumir: Cuanto mayor sea el nivel de conocimientos y más detallados sean los datos al principio, más fluida será la introducción y la puesta en marcha del sistema.
Las ventajas del TARPSY se aprecian principalmente en su normalización, comparabilidad y transparencia. TARPSY también ha aportado beneficios en términos de mejora de la calidad de los informes de alta para la mayoría de los proveedores de salud mental. Sin embargo, éstas están asociadas a una carga administrativa adicional desproporcionada.
En cuanto al contenido, algunos procesos siguen sin resolverse en TARPSY. Aquí, los entrevistados se refirieron a la definición del diagnóstico principal en el caso de los reingresos, así como al cambio de caja de enfermedad, al cambio de cantón o al problema de los pacientes de larga estancia. También existen incertidumbres con respecto al futuro desarrollo de los códigos CHOP. El objetivo del desarrollo ulterior de los códigos CHOP en sustitución de los HoNOS es mejorar la segregación de costes en el tratamiento de los pacientes, en relación con los gastos adicionales y la intensidad del tratamiento. Este objetivo sólo puede alcanzarse con buenos datos.
Es importante, como subraya repetidamente SwissDRG, entender TARPSY como un sistema de aprendizaje. Las entrevistas muestran la necesidad de armonizar la situación informativa de las instituciones psiquiátricas y de proporcionar datos exhaustivos para poder seguir garantizando una atención de alta calidad a los pacientes. Al mismo tiempo, la responsabilidad ética y la autonomía profesional de las médicas no deben verse presionadas por el sistema de tarifas. El futuro demostrará si el sistema de aprendizaje TARPSY está a la altura de estos retos.
* Categoría principal de diagnóstico. Sólo existe un MDC para TARPSY.
Agradecemos a las siguientes instituciones su tiempo y sus valiosas aportaciones:
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Literatura:
- Andreas S, et al.: La validez de la versión alemana de las Escalas de Resultados de Salud de la Nación (HoNOS-D): valoración clínica para la evaluación diferencial de la gravedad de los trastornos mentales. Revista internacional de métodos de investigación psiquiátrica 2010; 19(1): 50-62.
- Schneeberger AR, et al: TARPSY: Un nuevo sistema de remuneración de la hospitalización psiquiátrica en Suiza. Servicios Psiquiátricos 2018; 69(10): 1056-1058.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2019; 17(2): 37-39.
