El papel de los métodos de estimulación cerebral

Si los síntomas depresivos no pueden aliviarse con los enfoques convencionales, los métodos de estimulación cerebral pueden ser útiles. También pueden combinarse bien con la farmacoterapia y la psicoterapia.

En los trastornos depresivos, solemos asumir que los episodios de la enfermedad pueden acortarse significativamente con un tratamiento acorde con las directrices. Para muchos pacientes, también existe la esperanza de recuperarse y recobrar así la salud y el nivel funcional. En la realidad clínica, sin embargo, a menudo nos encontramos con pacientes cuyos síntomas no pueden aliviarse completamente con el tratamiento convencional, cuyos episodios de enfermedad son especialmente duraderos y crónicos.

¿Resistencia a la terapia o pseudoresistencia a la terapia?

El éxito de la terapia se comunica en los estudios como respuesta (>reducción del 50% en la gravedad de la depresión) o remisión (puntuaciones por debajo del punto de corte de la depresión en escalas específicas, por ejemplo >10 puntos en la Escala de Depresión de Montgomery Asberg). Dependiendo del método terapéutico, observamos una respuesta al primer tratamiento en aproximadamente el 50% de los pacientes, mientras que alrededor del 30% alcanza la remisión. En consecuencia, en más de la mitad de los pacientes con depresión, la estrategia de tratamiento debe cambiarse en cuanto se hace evidente que no se puede lograr la remisión. La proporción de los que remiten a un nuevo tratamiento se reduce con cada paso del tratamiento. Así, los clínicos se enfrentan al dilema de tener que cambiar las terapias ineficaces, pero al mismo tiempo las posibilidades de remisión disminuyen con cada paso adicional del tratamiento. En general, se calcula que alrededor del 30% de los pacientes con depresión desarrollan resistencia al tratamiento, es decir, no responden al menos a dos intentos de terapia antidepresiva de duración y dosis suficientes. Con una prevalencia a lo largo de la vida del 16-20%, un número bastante considerable de personas se enfrenta a esta llamada resistencia al tratamiento de la depresión.

Es especialmente importante evitar y reconocer la llamada resistencia pseudoterapéutica debida a un tratamiento inadecuado. La resistencia a la pseudoterapia puede producirse, por ejemplo, cuando no se realizan ajustes a pesar de la evidencia de que un tratamiento no es eficaz. No es infrecuente ver en la práctica clínica pacientes que han sido tratados con el mismo antidepresivo en la misma dosis durante meses sin una respuesta clara – o con técnicas de psicoterapia que han resultado ineficaces para la depresión.

La terapia de estimulación cerebral puede combinarse bien

El tratamiento de la depresión según la directriz prevé que la eficacia del tratamiento se compruebe una y otra vez a intervalos regulares más cortos y que se adapte el plan de tratamiento. Para ello, existe un enfoque por etapas con diferentes opciones y la mejor evidencia hasta el momento para aumentar un agente antidepresivo primario con litio. El tratamiento moderno de la depresión también utilizará una combinación de psicoterapia específica para el trastorno (terapia cognitivo-conductual o psicoterapia interpersonal),farmacoterapia optimizada y técnicas de estimulación cerebral cuando proceda para la depresión de moderada a grave.

Especialmente en la depresión grave, los estudios mostraron que el tratamiento según las directrices del algoritmo conducía a la remisión con una frecuencia significativamente mayor y más rápidamente que el tratamiento convencional [1,2]. Por lo tanto, el cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas es extremadamente importante para la evolución de la enfermedad, especialmente al inicio de la terapia. Sin embargo, por razones económicas, los estudios de mejor calidad metodológica se refieren casi exclusivamente a la depresión aguda y precoz. La base de pruebas en este sentido es excelente. Sin embargo, muy pocos estudios son capaces de describir la situación cuando se ha producido una resistencia al tratamiento con los cambios necesarios en la estrategia. Lo que importa aquí es la combinación sensata de psicoterapia específica para el trastorno, farmacoterapia intensificada y técnicas de estimulación cerebral. En el ámbito de la atención terciaria, vemos pacientes que ya habían recibido varios antidepresivos durante un tiempo suficientemente largo y en dosis suficientes. Sin embargo, no encontramos estrategias de aumento consistentes con antidepresivos tricíclicos y litio como estándar. Además, pocos pacientes con depresión crónica reciben los métodos de psicoterapia específicos que cuentan con la mejor base de pruebas en este caso, como el Sistema de Análisis Cognitivo Conductual de Psicoterapia (CBASP) y la Terapia Cognitiva Basada en la Atención Plena (MBCT).

Por regla general, ofrecemos a los pacientes con una resistencia avanzada a la terapia un tratamiento combinado de psicoterapia específica para el trastorno, farmacoterapia intensificada y estimulación cerebral. Una ventaja de las técnicas de estimulación cerebral (resumen 1) es su excelente combinabilidad con la psicoterapia y la farmacoterapia existentes.

La terapia electroconvulsiva (TEC) desacreditada erróneamente

La terapia electroconvulsiva (TEC) se ha utilizado en el tratamiento de pacientes gravemente enfermos durante 80 años. Para la TEC tenemos los mejores datos y la experiencia más rica. La TEC es especialmente eficaz en pacientes gravemente enfermos con depresión, especialmente síntomas psicóticos, enlentecimiento motor, edad avanzada o el subtipo melancólico. En general, en Suiza se tiende a iniciar la TEC demasiado tarde. Por lo general, este tratamiento sólo se utiliza cuando se ha producido una resistencia al tratamiento, aunque las tasas de remisión con la TEC son especialmente altas en pacientes que aún no han alcanzado la resistencia al tratamiento (65% frente a 48%) [3]. El tratamiento requiere conocimientos específicos y, sobre todo, la colaboración de anestesistas, ya que la TEC se administra bajo relajación muscular en anestesia corta. Injustamente, esta forma de tratamiento está desacreditada en público como “tratamiento de electroshock”. Estudios y metaanálisis recientes incluso refutan los temores comunes de que la TEC pueda provocar daños cerebrales o que se produzcan regularmente déficits cognitivos graves [4–6]. Los déficits cognitivos pueden prevenirse con el uso de altas dosis de TEC unilateral [4]. La TEC cuenta con excelentes pruebas en los casos resistentes al tratamiento [3,7] y, por lo tanto, forma parte integrante de diversas directrices internacionales, así como de las recomendaciones de tratamiento suizas. La TEC se ofrece en algunos centros de Suiza.

La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) se tolera bien

Además de la TEC, hoy en día también disponemos de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr). La EMTr utiliza pulsos magnéticos cortos que se emiten mediante una bobina en la cabeza. El campo magnético induce un campo eléctrico directamente debajo de la bóveda craneal, que a su vez provoca la despolarización de las neuronas corticales [8]. La duración, la frecuencia y la intensidad del pulso determinan si se estimulan o inhiben las células nerviosas y cuánto durará este efecto. En el tratamiento de la depresión, ha resultado útil estimular el córtex prefrontal dorsolateral izquierdo (DLPFC) o inhibir el córtex prefrontal dorsolateral derecho. Los protocolos de estimulación bilateral excitan simultáneamente la DLPFC izquierda e inhiben la DLPFC derecha. Los protocolos más recientes también se dirigen a la modulación del córtex prefrontal ventromedial, pero éste es algo más difícil de alcanzar para los dispositivos de EMT. Un metaanálisis reciente muestra que varios protocolos diferentes de EMT son muy eficaces para lograr la remisión en ensayos aleatorios controlados con placebo, por ejemplo, la EMTr bilateral o la EMTr excitatoria de alta frecuencia sobre el DLPFC izquierdo [9]. La mayoría de estos estudios realizaron EMTr como tratamiento adicional a la farmacoterapia y psicoterapia existentes (69%) para la depresión resistente al tratamiento (74%). La EMTr sigue siendo objeto de una investigación activa encaminada a lograr un mayor efecto o una mayor eficacia. La intensidad del tratamiento, por ejemplo, es un problema. La estimulación excitatoria de alta frecuencia del DLPFC izquierdo se ha repetido entre 10 y 15 veces en sesiones diarias de lunes a viernes en la mayoría de los protocolos realizados hasta ahora. El tratamiento duró unos 37 minutos. Resulta alentador que, en 2018, un estudio controlado demostrara que un protocolo de EMTr más nuevo y excitatorio puede lograr la misma eficacia, con un compromiso de tiempo de tan solo tres minutos por sesión [10]. Esta estimulación denominada “ráfaga theta” será preferible al tratamiento de alta frecuencia por razones de practicidad, dada la misma eficacia. Otras cuestiones abiertas que se debaten actualmente son la predicción del éxito del tratamiento, los algoritmos en caso de falta de eficacia (por ejemplo, el cambio escalonado de los puntos diana de estimulación) o la eficacia y frecuencia de la terapia de mantenimiento con EMTr.

En el valor de los métodos de estimulación cerebral para la depresión resistente a la terapia, la EMTr adquiere un papel interesante. Sin duda es menos eficaz que la TEC, pero al mismo tiempo este tratamiento se tolera mucho mejor que la TEC y puede ofrecerse más fácilmente. Todo lo que se requiere es la compra de un dispositivo de EMT y una formación específica sobre cómo realizar el tratamiento. Sin embargo, el psiquiatra no necesita aquí la ayuda de un anestesista como ocurre con la TEC. Sin embargo, en la actualidad no existen incentivos económicos para ofrecer EMTr en consultas o instituciones, ya que no existe una postura específica de TARMED sobre la remuneración. En el futuro, sin embargo, la EMTr formará parte de la amplia gama de métodos de tratamiento psiquiátrico; especialmente en el tratamiento de la depresión, pero también para otras indicaciones.

Estimulación cerebral profunda (ECP) para casos graves de resistencia al tratamiento

Para los pacientes con una resistencia pronunciada a la terapia que, por ejemplo, tampoco han respondido a series de tratamientos de TEC, existe la opción de los métodos invasivos de estimulación cerebral. La estimulación cerebral profunda (ECP) es un procedimiento utilizado en el tratamiento de los trastornos del movimiento resistentes a la farmacoterapia, en el que se insertan electrodos milimétricos en núcleos cerebrales específicos que pueden controlarse externamente mediante un marcapasos. En el tratamiento de la depresión, el objetivo principal son los objetivos del sistema de recompensa. Se trata de utilizar la estimulación eléctrica de alta frecuencia para enviar una señal de interferencia que haga que los circuitos disfuncionales sean menos eficaces en los pacientes deprimidos. En el sistema de recompensa, se han estimulado el núcleo accumbens bilateral, el cíngulo subgenual, la habénula lateral o la parte anterior de la cápsula interna [11]. Todos estos componentes están conectados por el haz medial del cerebro anterior, una importante cadena de fibras del sistema de recompensa que también puede estimularse [12]. Este haz de fibras está estructuralmente alterado en pacientes con depresión crónica o depresión melancólica [13,14]. En el tratamiento de la depresión, la ECP se encuentra aún en fase experimental, ya que los ensayos controlados sólo pueden realizarse en grupos muy pequeños debido a su complejidad y coste. Sin embargo, dentro del grupo de pacientes gravemente enfermos con una clara resistencia a la terapia, se han logrado éxitos impresionantes, con un 50-70% de estos pacientes que responden al tratamiento [15,16]. La ECP sólo se ofrece en centros altamente especializados como el Neurocentro del Inselspital de Berna porque el tratamiento requiere una estrecha colaboración entre psiquiatría, neurocirugía y neurología. Además de la operación neuroquirúrgica, el cuidadoso ajuste de los parámetros de estimulación durante muchas semanas es complejo. La ECP se ofrece como terapia añadida a la farmacoterapia y la psicoterapia existentes, que también deben ajustarse en el curso del tratamiento a largo plazo con ECP.

Mensajes para llevarse a casa

El tratamiento según algoritmos terapéuticos es especialmente eficaz.
Las técnicas de estimulación cerebral pueden combinarse de forma excelente con la farmacoterapia y la psicoterapia.
La TEC es segura y forma parte integral de la cadena de tratamiento de la depresión mayor. La EMTr como procedimiento no invasivo es fácil de usar y eficaz.
La estimulación invasiva al final de la cadena de tratamiento es posible y puede ayudar a los enfermos graves.

Literatura:

Bauer M, et al: Eficacia de un tratamiento guiado por algoritmos en comparación con el tratamiento habitual: un estudio aleatorizado y controlado de pacientes hospitalizados con depresión. J Clin Psychopharmacol 2009; 29(4): 327-333.
Adli M, et al.: ¿Hasta qué punto es eficaz el tratamiento guiado por algoritmos para pacientes ingresados deprimidos? Resultados del ensayo aleatorio controlado multicéntrico del Proyecto Alemán de Algoritmos 3. Int J Neuropsychopharmacol 2017; 20(9): 721-730.
Heijnen WT, Birkenhager TK, Wierdsma AI, van den Broek WW: Fracaso de la farmacoterapia antidepresiva y respuesta a la terapia electroconvulsiva posterior: un metaanálisis. J Clin Psychopharmacol 2010; 30(5): 616-619.
Semkovska M, et al: Terapia electroconvulsiva bitemporal frente a dosis altas unilaterales dos veces por semana para la depresión (EF-FECT-Dep): Un ensayo pragmático, aleatorizado y de no inferioridad. Am J Psychiatry 2016; 173(4): 408-417.
Biedermann SV, et al.: Mejora del rendimiento de la memoria verbal en pacientes hospitalizados deprimidos tras el tratamiento con terapia electroconvulsiva. Acta Psychiatr Scand 2016; 134(6): 461-468.
Takamiya A, et al: Efecto de la terapia electroconvulsiva sobre los volúmenes del hipocampo y la amígdala: revisión sistemática y metaanálisis. Br J Psychiatry 2018; 212(1):19-26.
UK ECT Review Group: Eficacia y seguridad de la terapia electroconvulsiva en los trastornos depresivos: una revisión sistemática y metaanálisis. Lancet 2003; 361(9360): 799-808.
Lefaucheur JP, et al: Guías basadas en la evidencia sobre el uso terapéutico de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr). Clin Neurophysiol 2014; 125(11): 2150-2206.
Brunoni AR, et al.: Estimulación magnética transcraneal repetitiva para el tratamiento agudo de los episodios depresivos mayores: Una revisión sistemática con metaanálisis en red. JAMA Psiquiatría 2017; 74(2): 143-152.
Blumberger DM, et al: Eficacia de la ráfaga theta frente a la estimulación magnética transcraneal repetitiva de alta frecuencia en pacientes con depresión (THREE-D): un ensayo aleatorizado de no inferioridad. Lancet 2018; 391(10131): 1683-1692.
Schlaepfer TE, et al.: Estimulación cerebral profunda del sistema de recompensa humano para la depresión mayor: fundamento, resultados y perspectivas. Neuropsicofarmacología 2014; 39(6): 1303-1314.
Coenen VA, et al: Estimulación cerebral profunda asistida por tractografía de la rama superolateral del haz frontal medial (slMFB DBS) en la depresión mayor. NeuroImage Clinical 2018; 20: 580-593.
Bracht T, et al: Alteraciones de la microestructura de la sustancia blanca del haz medial del cerebro anterior en la depresión melancólica. J Affect Disord 2014; 155: 186-193.
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Bewernick BH, et al: Estimulación cerebral profunda en el haz frontal medial para la depresión: resultados a largo plazo y una novedosa estrategia de análisis de datos. Brain Stimul 2017; 10(3): 664-671.
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