Si se detecta una fístula dural AV, es importante excluir una posible afectación del drenaje venoso del parénquima cerebral, la médula espinal y la órbita. Esto suele conseguirse con el examen por RMN, que debe incluir una angiografía por RMN. En algunos casos, sin embargo, no puede evitarse un examen angiográfico con catéter para su aclaración.
Informe de caso: Un paciente varón de 47 años se presentó con protrusio bulbi unilateral e inyección conjuntival en una clínica extranjera, donde se realizó un diagnóstico de fístula del seno cavernoso carotídeo (FCC) mediante resonancia magnética (imágenes no disponibles). Una consulta oftalmológica había sido regular, no había habido aumento de la presión ocular.
A la paciente se le aconsejó un enfoque conservador con revisiones oftalmológicas periódicas. Se le explicó que la mayoría de los CCF cerrarían espontáneamente.
Seis meses después del diagnóstico inicial, la protrusio bulbi había mejorado. Sin embargo, otros tres meses después, se detectó un aumento de la presión ocular. Por ello, el oftalmólogo le aconsejó una terapia. En ese momento, la paciente se presentó en nuestra clínica.
Diagnóstico y tratamiento: En el examen por resonancia magnética se detectó una fístula AV en el plexo venoso dorsal del clivus. El drenaje venoso se realizó a través del seno cavernoso y posteriormente hacia la vena oftálmica, así como retrógrado a través del seno laterocavernoso hacia las venas intracraneales. Había exoftalmos, no se quejaba de visión doble.
Se realizó una angiografía por catéter y el cierre endovascular transvenoso de la fístula AV. En este caso, bajo anestesia general y mediante punciones femorales, se optó por acceder a través del seno petroso inferior izquierdo para llegar al seno lateralocavernoso derecho a través del seno intercavernoso y rellenarlo con espirales de platino para evitar en primer lugar el drenaje en dirección a las venas intracraneales. Utilizando otro microcatéter por la misma vía de acceso, se pudo sondar el plexo venoso retrógradamente a lo largo del clivus y llegar a la zona de la fístula. Se cerró tras la inserción de espirales de platino con embolia líquida (Onyx).
La protrusio bulbi retrocedió rápidamente. Tres meses después de la terapia, la resonancia magnética muestra hallazgos regulares con cierre completo de la fístula AV sin evidencia de recidiva. El calibre de las venas y la presión ocular se han normalizado.
Antecedentes: En la actualidad, las fístulas AV durales se observan como consecuencia de la neovascularización patológica de un trombo venoso y surgen en segmentos venosos que tienen una pared arterializada, en consecuencia, a lo largo de la duramadre. Sin duda, la trombosis puede producirse en relación con un traumatismo. El paciente descrito era jugador de rugby, por lo que una génesis traumática de esta fístula AV inusualmente localizada sería totalmente posible. Sin embargo, sobre todo si la causa no está clara, debe realizarse un análisis de coagulación con la duda de una trombofilia.
El cierre espontáneo de las fístulas AV durales está descrito en la literatura, pero es muy poco frecuente. En estos casos, el volumen de la fístula suele ser pequeño y factores adicionales, como la presión manual sobre el bulbo ocular con ralentización del flujo en la vena oftálmica, desencadenan la oclusión. La mejoría provisional del protrusio en nuestra paciente podría explicarse por el hecho de que el drenaje venoso ha cambiado. Inicialmente, la salida venosa se producía probablemente sólo a través del seno cavernoso hacia la vena oftálmica. Cabe suponer que una afectación posterior del seno laterocavernoso redujo el flujo a través de la órbita, ya que ahora las venas intracraneales también estaban implicadas en el flujo de salida; por lo tanto, una mejora clínica no habla automáticamente en favor de una reducción de la fístula AV. Significa, en cualquier caso, que debe realizarse un diagnóstico por imagen para asegurarse de que la fístula no se ha convertido en una fístula con drenaje en las venas corticales, lo que podría causar daños cerebrales debido al aumento de la presión venosa o incluso una hemorragia intracraneal. Siempre existe riesgo de hemorragia si hay venas corticales implicadas en el drenaje, y más aún si están dilatadas.
Conclusión: Si se detecta una fístula dural AV, es importante excluir una posible afectación del drenaje venoso del parénquima cerebral, la médula espinal y la órbita. por demostrar. Esto suele conseguirse con el examen por RMN, que debe incluir una angiografía por RMN. En algunos casos, sin embargo, no puede evitarse un examen angiográfico con catéter para su aclaración.
El tratamiento está indicado si hay síntomas o la vía de drenaje pasa por venas intracraneales corticales o implica el drenaje venoso de la órbita. La terapia endovascular suele permitir el cierre completo de la derivación AV y es, por tanto, la opción de tratamiento de primera elección.
Para saber más:
- Wanke I, Rüfenacht D: La fístula AV dural (DAVF), la malformación vascular adquirida más frecuente del sistema nervioso central (SNC). Clin Neuroradiol 2015 Oct; 25 Suppl 2: 325-32.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2017; 15(3): 35-37
