Varios estudios han demostrado que la ecografía puede utilizarse para detectar carcinomas además de la mamografía, especialmente en la mama densa. En la detección precoz del cáncer en mujeres asintomáticas, la ecografía mamaria carece actualmente de un estatus independiente reconocido. En las mujeres sometidas a un cribado intensificado, la ecografía también forma parte integrante del programa de examen multimodal. Si está indicada una biopsia, ésta se realiza preferentemente bajo guía ecográfica.
Se sabe que la ecografía es un método de examen práctico y de fácil acceso con una buena sensibilidad, aunque dependiente del examinador. En el diagnóstico del carcinoma de mama, hay que distinguir entre el uso de la ecografía en el contexto de la detección precoz y el uso en casos de sospecha de carcinoma de mama o de carcinoma ya confirmado.
Aspectos técnicos
El principal requisito de una ecografía mamaria es proporcionar una imagen de alto contraste y alta resolución con una buena representación anatómica. La mala calidad de la imagen ecográfica puede conducir a graves errores de diagnóstico, por ejemplo confundir un carcinoma con un quiste. La Guía práctica del ACR para la realización de una ecografía mamaria (2011) recomienda el uso de un transductor lineal de ancho de banda amplio con una frecuencia central de al menos 10 MHz [1]. En el extremo superior de la escala de alta frecuencia (entre 12 y 18 MHz), estos transductores proporcionan imágenes de alta resolución (Fig. 1) . En la gama de frecuencias más bajas, se puede alcanzar una profundidad de penetración en el tejido de hasta 5 cm.
La zona focal debe fijarse en la región de interés en el tercio anterior a medio entre la piel y la pared torácica. Al evaluar una lesión, la zona focal se sitúa de forma óptima en el centro de la lesión.
La técnica de exploración sistemática más antigua es el trazado meandriforme transversal y longitudinal del tórax. Con el aumento de la resolución espacial en las ecografías de mamas, el sistema de conductos se ha ofrecido ahora como estructura guía, por lo que la guía antirradiográfica con transductor en secciones transversales y longitudinales segmentarias se está generalizando como alternativa.
Técnicas como el Doppler, los análisis 3D y 4D y la elastografía aumentan la cantidad de información diagnóstica, pero aún no se han definido como necesarias para el diagnóstico básico. La última tecnología en este campo es la ecografía mamaria automatizada, con la que se consiguen exámenes de ecografía mamaria de campo completo rápidos e independientes del usuario.
Diagnóstico por ultrasonidos para la detección precoz
La mamografía es el único método de cribado del cáncer de mama que ha podido demostrar un efecto positivo en la reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama en diferentes estudios poblacionales [2]. Incluso en tiempos de los conceptos terapéuticos más modernos, el tamaño del tumor y especialmente el estado ganglionar en el momento del diagnóstico sigue siendo un parámetro pronóstico esencial e indiscutible [3]. Esto significa que el papel de la imagen en la detección precoz del cáncer de mama sigue siendo fundamental. De once ensayos aleatorizados sobre mamografía, sólo aquellos que también mostraron una disminución de los casos de cáncer de mama avanzado y un aumento de los cánceres de mama con ganglios negativos mostraron una reducción de la mortalidad por cáncer de mama [4,5].
En las mujeres con tejido mamario denso, el carcinoma de mama puede quedar enmascarado y, en consecuencia, pasar desapercibido en la mamografía; esto conduce a un exceso de carcinomas de mama avanzados de nuevo diagnóstico [6]. Tras una mamografía de cribado normal, las mujeres con una densidad mamaria extremadamente alta tienen casi 18 veces más probabilidades de que se les diagnostique un cáncer de mama debido a síntomas clínicos que las mujeres con tejido glandular afectado [7]. Estos carcinomas de intervalo (es decir, los diagnosticados antes del siguiente cribado) tienden a ser más grandes, más agresivos y tienen peor pronóstico que los carcinomas detectados en el cribado. Por consiguiente, una tasa baja de carcinomas de intervalo es una medida de la eficacia del cribado.
La densidad mamográfica elevada desempeña un papel no sólo en términos de enmascaramiento del cáncer de mama, sino que aumenta el riesgo de cáncer de mama per se. Los metanálisis han demostrado un riesgo entre cuatro y cinco veces mayor de desarrollar cáncer de mama cuando se compara a las mujeres con una densidad mamaria muy baja con las que tenían una densidad mamaria muy alta [8].
Varios estudios han demostrado que la ecografía puede utilizarse para detectar carcinomas además de la mamografía, especialmente en la mama densa. (Fig.2). Por ello, la directriz S3 para el carcinoma de mama ya pide el uso regular de la ecografía mamaria en mamas mamográficamente densas (densidad ACR 3,4) en la directriz de detección precoz de 2008 [9]. La ecografía también se recomienda como medida complementaria para las mamas densas en la última recomendación de directrices del Grupo de Trabajo sobre Oncología Ginecológica [10]. Dado que la densidad mamaria tiene un impacto tan significativo en la certeza de excluir el cáncer de mama, en 2011 se aprobó incluso una ley en EE.UU. que obliga a los centros que realizan mamografías a facilitar por escrito tanto al médico remitente como a la paciente la densidad mamaria individual.
En la detección precoz del cáncer en mujeres asintomáticas, la ecografía mamaria carece actualmente de un estatus independiente reconocido. Su papel en este sentido es más bien complementario al de la mamografía, ya que la calidad de ésta y de la ecografía se influyen mutuamente.
Un equipo internacional de investigadores quería saber si la ecografía también es adecuada para el cribado del cáncer de mama [11]. Para ello, se examinó a unas 2700 mujeres tres veces a intervalos de un año cada una mediante mamografía y ecografía. Se detectó un total de 111 casos confirmados de cáncer de mama. Las tasas de detección fueron comparables para ambos métodos de examen. Para detectar un caso de cáncer de mama, hubo que sonografiar a 129 mujeres. En la mamografía, este valor era de 127. Sin embargo, el éxito de los ultrasonidos parecía mejor con el aumento de la densidad mamaria. También se detectaron ecográficamente más tumores invasivos y con ganglios linfáticos negativos. Los investigadores evalúan la ecografía como alternativa en los países en los que no se ofrece el cribado mamográfico estructurado.
No hay que olvidar que el aumento de la tasa de detección del cáncer debido a la ecografía mamaria aditiva se ve compensado por un aumento de la tasa de biopsias. Afortunadamente, la aclaración intervencionista de un hallazgo ecográfico poco claro, que puede realizarse sin demora, permite acortar significativamente el tiempo de espera en comparación con los métodos alternativos (estereotáctica, tomosíntesis o incluso aclaración guiada por resonancia magnética).
En resumen, la ecografía mamaria es obligatoria en la situación de detección precoz como método aditivo a la mamografía en mamas densas (densidad ACR 3,4) (Tab. 1) . Esto significa también que la ecografía mamaria desempeña un papel más importante en la mujer más joven (con tejido glandular fisiológicamente denso) que en la paciente de más edad. Los hallazgos ecográficos tienen mayor valor en las mujeres más jóvenes que en las de más edad y pueden incluso superar a la mamografía en mujeres menores de 40 años en cuanto a diagnósticos positivos de neoplasia.
En las mujeres sometidas a un cribado intensificado (portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, riesgo heterocigoto ≥20% o riesgo restante a lo largo de la vida ≥30% según un modelo de predicción estandarizado, así como las supervivientes tras tumores infantiles con radioterapia terapéutica de la pared torácica), la ecografía también forma parte integrante del programa de exploración multimodal (recomendada cada seis meses a partir de los 25 años).
Diagnóstico ecográfico en el paciente sintomático
Dado que la ecografía mamaria es un método de exploración práctico y de fácil acceso, suele utilizarse en la paciente sintomática al inicio del proceso diagnóstico. La ecografía complementa otras técnicas de imagen, permite diferenciar entre hallazgos quísticos y sólidos. Aunque el correlato mamográfico de un hallazgo a la palpación ya sea visible, es importante caracterizar la masa ecográficamente, documentar la extensión del tumor y excluir la multifocalidad/centricidad y la afectación axilar. En las pacientes con hallazgos anormales en la RM mamaria y una ecografía mamaria inicialmente anodina, debe realizarse sin duda una ecografía de destino. Si el hallazgo sospechoso descrito en la IRM puede representarse también ecográficamente, puede realizarse una aclaración bióptica ecográficamente en lugar de guiada por IRM. La aclaración intervencionista de un hallazgo ecográfico poco claro puede realizarse sin demora y reduce significativamente el tiempo de espera en comparación con los métodos alternativos. Esto significa menos estrés psicológico para el paciente.
Por lo tanto, es comprensible que el esclarecimiento bióptico se realice preferentemente guiado por ecografía, siempre que los hallazgos puedan representarse bien en la ecografía. Una indicación especialmente buena es la presencia de múltiples ganglios palpables con sospecha de carcinoma. La ecografía también ocupa el primer lugar en la cascada diagnóstica de la mama durante el embarazo y la lactancia. A diferencia de la biopsia guiada por estereotaxia, tomosíntesis o resonancia magnética, la biopsia guiada por ecografía también requiere menos personal, equipo y esfuerzo organizativo.
La ecografía mamaria también se utiliza para controlar la respuesta tumoral durante la quimioterapia neoadyuvante. En estas pacientes, suele estar indicado marcar el tumor con una pinza durante la quimioterapia neoadyuvante para poder seguir localizando el lugar que se va a operar si se produce una respuesta tumoral completa al final de la quimioterapia. Por lo general, la inserción del clip puede realizarse de forma ecoguiada sin problemas. La ecografía también se utiliza para controlar el tamaño del tumor durante la terapia endocrina primaria de un carcinoma de mama no operado previamente (por ejemplo, en una paciente anciana o si se rechaza la operación recomendada). Además, la ecografía en el preoperatorio ayuda a marcar la incisión exacta y a realizar el marcaje con alambre del tumor si el carcinoma no es palpable pero puede visualizarse ecográficamente.
Literatura:
- American College of Radiology: ACR practice guideline for the performance breast ultrasound examination.
- Broeders M, et al: El impacto del cribado mamográfico en la mortalidad por cáncer de mama en Europa: una revisión de los estudios observacionales. J Med Screen 2012; 19: 14-25.
- Saadatmand S, et al: Influencia del estadio tumoral en el momento de la detección del cáncer de mama sobre la supervivencia en los tiempos modernos: Estudio basado en la población en 17.3797 pacientes. BMJ 2015; 351: h4901.
- Smith RA, et al: Los ensayos aleatorizados de cribado del cáncer de mama: ¿Qué hemos aprendido? Radiol Clin North Am 2004; 42: 793-806.
- Tabár L, et al.: Insights from the breast cancer screening trials: How screening affects the natural history of breast cancer and implications for evaluating service screening programmes. Breast J 2015; 21:13-20.
- Gierach GL, et al: Relación entre la densidad mamográfica y la muerte por cáncer de mama en el Consorcio de Vigilancia del Cáncer de Mama. J Natl Cancer Inst 2012; 104: 1218-1227.
- Boyd NF, et al: Densidad mamográfica y riesgo de cáncer de mama: Conocimiento actual y perspectivas de futuro. Breast Cancer Res 2011; 13: 223.
- Sickles EA: El uso de la imagen mamaria en el cribado de mujeres con alto riesgo de cáncer. Radiol Clin North Am 2010; 48: 859-878.
- Albert US (editor): Directriz de nivel 3 sobre la detección precoz del cáncer de mama en Alemania. 1ª actualización 2008. Germering/Munich: W. Zuckschwerdt Verlag GmbH, Industriestrasse 1, D-82110ISBN 978-3-88603-931-9.
- Schreer I, Albert US: Detección y diagnóstico precoces. En: Comité de Mama de la AGO. Diagnóstico y tratamiento de pacientes con cáncer de mama primario y metastásico. Recomendaciones 2015. www.ago-online.de.
- Berg WA, et al: Estado actual del cribado suplementario en mamas densas. JNCI J Natl Cancer Inst 2016; primero en línea.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(6): 11-15
PRÁCTICA GP 2017; 12(2): 26-30
