Este artículo es una recopilación de lo más destacado en cardiología de 2016. Aunque esta selección tiene en cuenta diversos aspectos de la cardiología, no puede dar cuenta de todas las publicaciones importantes del año pasado.
La tabla 1 resume diez estudios o aspectos importantes de las directrices (numerados del 1 al 10 en la tabla y la figura) [1–10]. La figura 1 ilustra esquemáticamente el lugar que ocupan las intervenciones estudiadas en el continuo cardiovascular. En el texto hay un breve comentario sobre cada uno de ellos, aunque no es posible una discusión final.
Terapia con estatinas en prevención primaria con riesgo intermedio
En el estudio HOPE 3 [1], el tratamiento con rosuvastatina en pacientes sin enfermedad cardiovascular manifiesta y con riesgo global intermedio (colesterol LDL 3,3 mmol/l) dio lugar a una reducción del riesgo relativo del 24% en el criterio de valoración combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus tras un seguimiento de algo más de cinco años, con una diferencia media en el colesterol LDL del 0,9%. mmol/l entre los dos grupos. En el mismo diseño de estudio, el tratamiento con candesartán/hidroclorotiazida 16/12,5 mg no tuvo ningún efecto significativo en comparación con el placebo (presión arterial basal 138/82 mmHg, diferencia en la presión arterial sistólica de 6 mmHg entre los grupos). Así pues, este estudio demuestra que incluso con un riesgo global relativamente bajo, el tratamiento con estatinas produce un efecto clínico significativo en la prevención primaria, mientras que no ocurre lo mismo con la intervención antihipertensiva.
CPAP en la prevención secundaria de la enfermedad aterosclerótica
En los últimos años se han acumulado pruebas plausibles de una posible relación causal entre la presencia de apnea obstructiva del sueño (AOS) y los factores de riesgo y las enfermedades cardiovasculares, en particular la hipertensión arterial y la diabetes o la cardiopatía coronaria. Ahora, por primera vez, se dispone de un gran estudio de intervención que aleatorizó a pacientes con SAOS moderada/grave asintomática (sin somnolencia diurna) y enfermedad arterial coronaria o enfermedad vascular cerebral (50% con enfermedad arterial coronaria) a un tratamiento con CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias) además de tratamiento farmacológico o a tratamiento farmacológico solo y no mostró ningún efecto de la CPAP en la aparición de eventos cardiovasculares [2]. Sin embargo, la potencia de este estudio está limitada por la adherencia relativamente escasa a la CPAP (3,3 horas por noche).
Stents metálicos sin recubrimiento (BMS) en la intervención coronaria percutánea (ICP)
En la práctica clínica diaria, al menos en Suiza, prácticamente sólo se utilizan stents recubiertos (DES), mientras que los BMS están desapareciendo de los laboratorios de cateterismo cardíaco. El estudio NORSTENT ha aventurado ahora una comparación actual de los SLF y los SMS en “todos los pacientes” tratados con ICP (enfermedad coronaria inestable en su mayoría), lo que relativiza en cierta medida la supuesta superioridad de los SLF [3]. No hubo diferencias en los criterios de valoración clínicos duros después de seis años. Las revascularizaciones repetidas (diferencia motivada por un mayor número de revascularizaciones de lesiones diana) fueron más frecuentes en el grupo BMS. Este último resultado era de esperar, pero la diferencia no fue masiva. Así pues, el estudio nos recuerda que los BMS pueden seguir implantándose si se necesita una terapia antiplaquetaria dual de corta duración. Sin embargo, los BMS no habían mostrado una ventaja sobre los DES en cuanto a la aparición de trombosis del stent, y ahora también hay datos que muestran que la terapia antiplaquetaria dual durante sólo un mes es posible con ciertos DES sin pérdida de superioridad sobre los BMS en términos de eficacia y seguridad. Por lo tanto, no cabe esperar un resurgimiento general de la BMS, pero ésta sigue siendo una opción.
ICP para la estenosis del tronco principal
La revascularización para la estenosis significativa del tronco principal se realiza clásicamente mediante cirugía de bypass aortocoronario. El año pasado se publicaron dos estudios que comparaban la cirugía y la ICP para estenosis del tronco principal anatómicamente poco complejas. En el estudio EXCEL (bypass frente a ICP con stents liberadores de everolimus), la tasa de acontecimientos fue comparable al cabo de tres años [4]. Aunque la tasa de eventos a 30 días fue mayor en los pacientes operados (fase perioperatoria), hubo más eventos en el grupo de la ICP en el curso posterior; por consiguiente, será decisivo el seguimiento a más largo plazo, que aún no se ha publicado. El estudio NOBLE publicado ese mismo año con un número menor de pacientes mostró una clara superioridad de la cirugía. Sin embargo, este estudio no utilizó stents de última generación.
TAVI para la estenosis de la válvula aórtica (EA) grave y de riesgo intermedio
Tras establecer la implantación transcatéter de la válvula aórtica (TAVI) como una opción en pacientes no operables con EA grave y pacientes con alto riesgo perioperatorio, el ensayo PARTNER 2 [5] ha ampliado ahora el campo de indicaciones. El estudio demostró que la TAVI no era inferior a la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica con respecto al criterio de valoración primario de muerte o ictus grave en un plazo de dos años. Los pacientes que se sometieron a TAVI transfemoral incluso tendieron a tener un mejor resultado que los pacientes que se sometieron a cirugía (p=0,05). Los dispositivos y la tecnología para la TAVI han mejorado continuamente en los últimos años y se ha documentado un buen rendimiento de las válvulas de catéter durante el seguimiento de varios años (que es suficiente para el paciente clásico de TAVI). Así pues, la TAVI transfemoral es una opción muy buena o la principal hoy en día para esta población de pacientes con EA grave y riesgo alto o intermedio. Por otro lado, debido a la viabilidad técnica cada vez mejorada de la TAVI en la práctica, existe el peligro de una ampliación aún mayor acrítica de la indicación, por un lado, a pacientes que están tan enfermos que no se benefician de la TAVI y, por otro, a pacientes mayores con bajo riesgo y a pacientes más jóvenes. Esto es delicado, sobre todo porque los problemas y complicaciones de las válvulas de catéter sólo se conocen lentamente a largo plazo (engrosamiento de la válvula con reducción de la excursión de la bolsa, endocarditis, etc.).
Papel de los NOAC en la prevención del ictus en la fibrilación auricular (VHF)
El año pasado se publicaron unas directrices muy completas sobre el tema de la FVC [6], en las que, entre otras cosas, se definía la importancia de los NOAC. Basándose en los datos de los cuatro grandes estudios comparativos NOAC frente a warfarina, en los datos consistentes de la vida real ahora disponibles en los registros y en la información sobre la calidad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, las directrices recomiendan ahora claramente el uso primario de NOAC al restablecer la anticoagulación oral para la profilaxis del ictus en la FVC no valvular. En la práctica, el cambio a los NOAC, más fáciles de manejar, está en marcha desde hace algún tiempo. Como advertencia, cabe señalar que las desventajas de los NOAC también son relevantes en la práctica (ajuste de la dosis o contraindicación en caso de insuficiencia renal, falta de verificabilidad del cumplimiento).
Valor del sacubitril/valsartán en la IC-FEr
También en 2016 se publicaron las nuevas directrices europeas para el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardiaca [7]. Este documento se esperaba con impaciencia debido a la cuestión de cómo se aplicarían en las directrices los datos sobre el sacubitril/valsartán del ensayo PARADIGM-HF. El sacubitril/valsartán es un inhibidor de la neprilisina de los receptores de angiotensina (IRA), que es la combinación de un bloqueante de los receptores de angiotensina y un inhibidor de la neprilisina. Este último inhibe la degradación del “péptido natriurético de tipo B” y aumenta así la disponibilidad de este péptido natriurético y vasodilatador endógeno. El estudio PARADIGM-HF ha demostrado que el sacubitrilo/valsartán es superior al inhibidor de la ECA estándar enalapril en términos de supervivencia y rehospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardiaca con función de bombeo ventricular izquierda reducida (ICrEF) que fueron tratados previamente con un inhibidor de la ECA o un bloqueante de los receptores de angiotensina (no hay datos para pacientes sin inhibidor de la ECA/bloqueante de los receptores de angiotensina). Según las nuevas directrices, la terapia básica de inhibidores de la ECA, betabloqueantes y bloqueantes de los receptores de mineralocorticoides debe establecerse primero en dosis óptimas. Si entonces los pacientes siguen sintomáticos (aunque “sólo” sean NYHA II), debe buscarse una prolongación de la terapia por razones pronósticas. Existen principalmente tres opciones para ello: el ARNI sacubitril/valsartán, el inhibidor del canal If ivabradina y la terapia de resincronización cardiaca. Estas terapias pueden y deben (si es posible) combinarse durante el curso, por lo que los datos del ARNI son mejores que los de la ivabradina, y la terapia de resincronización cardiaca sólo está indicada en caso de complejo QRS amplio (los pacientes con QRS >150 ms son los más beneficiados).
Intervención extremadamente precoz con un vasodilatador (Ularitide) en la insuficiencia cardiaca aguda
El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda es esencialmente empírico. Los diuréticos de asa, los nitratos y la ventilación no invasiva, así como los enfoques terapéuticos causales (revascularización, gestión del ritmo, etc.) son las medidas en primer plano. Varios fármacos han sido probados sin éxito en este contexto. El estudio TRUE-AHF (documento de diseño publicado [8], estudio presentado en el Congreso de la AHA pero aún no publicado como texto completo) investigó la hipótesis de que el tratamiento muy precoz con un vasodilatador tiene un efecto favorable sobre el pronóstico a más largo plazo al atenuar el daño miocárdico de la descompensación. En la TRUE-HF, la ularitida produjo una reducción más rápida de los signos de congestión y del péptido natriurético N-terminal-pro-B (pero no de la troponina cardiaca como marcador del daño miocárdico), a costa de una mayor hipotensión. Sin embargo, no se observaron efectos en la rehospitalización por insuficiencia cardiaca a los 30 días ni en la mortalidad por cualquier causa. Este estudio contrasta con el estudio RELAX, más pequeño, en el que se observó un efecto de una intervención breve y aguda con un vasodilatador sobre la mortalidad a los 180 días. El estudio RELAX 2, de mayor envergadura, está actualmente en curso.
“Defecto septal neoauricular” en la insuficiencia cardiaca con función de bomba preservada (IC-FEM)
Para los pacientes con IC-FEM, aún no se dispone de una terapia que mejore la supervivencia. Los mejores datos para el tratamiento farmacológico los tiene la espironolactona (reducción de la hospitalización por insuficiencia cardiaca en el estudio TOPCAT, mejora de la capacidad de ejercicio en los pacientes que responden con un aumento de la presión de llenado diastólica final del ventrículo izquierdo). Se investigó la descompresión de la aurícula izquierda mediante un “neo defecto septal auricular” (creación de una derivación a nivel auricular mediante un catéter y un dispositivo) como nuevo concepto de tratamiento sintomático. En el estudio no controlado REDUCE LAP-HF [9], esta intervención produjo una disminución de la presión en cuña en reposo y al realizar esfuerzos y una mejora de la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, con datos consistentes a los seis meses y al año.
DAI para la prevención primaria de la muerte súbita cardiaca en la IC-FEr no isquémica
Mientras que la indicación del uso profiláctico primario del desfibrilador cardioversor implantable (DAI) en pacientes con IC-FEr tras un infarto (cardiopatía isquémica) estaba relativamente clara desde hacía algún tiempo sobre la base de varios estudios, había relativamente pocas pruebas para la recomendación análoga (DAI en FEVI <35%) en pacientes con cardiopatía no isquémica.
Con el ensayo DANISH [10], se ha presentado por primera vez un gran estudio que, al menos parcialmente, cierra esta brecha. En este estudio, la mortalidad por todas las causas en pacientes con cardiopatía no isquémica y FEVI <35% en el grupo del DAI fue comparable a la del grupo sin DAI. El riesgo de muerte cardiaca súbita se redujo en el grupo del DAI, como era de esperar, pero esto se vio compensado por un mayor riesgo de muertes no arrítmicas. Así pues, sigue abierta la cuestión de si no hay pacientes jóvenes sin “riesgos concurrentes” relevantes que se beneficien de un DAI. La población de pacientes con cardiopatía no isquémica es muy heterogénea y los estudios futuros deben utilizar la resonancia magnética cardiaca y otros biomarcadores para identificar a los “mejores” candidatos a DAI de este “fondo de saco”.
Literatura:
- Yusuf S, et al: Reducción del colesterol en personas de riesgo intermedio sin enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2016; 374(21): 2021-2031.
- McEvoy RD, et al: CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med 2016; 375(10): 919-931.
- Bonaa KH, et al: Stents liberadores de fármacos o metálicos sin recubrimiento para la enfermedad arterial coronaria. N Engl J Med 2016; 375(13): 1242-1252.
- Stone GW, et al: Stents liberadores de everolimus o cirugía de bypass para la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda. N Engl J Med 2016; 375(23): 2223-2235.
- Leon MB, et al: Sustitución transcatéter o quirúrgica de la válvula aórtica en pacientes de riesgo intermedio. N Engl J Med 2016; 374(17): 1609-1620.
- Kirchhof P, et al: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37(38): 2893-2962.
- Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.
- Packer M, et al.: Justificación y diseño del ensayo TRUE-AHF: los efectos de la ularitida en la evolución clínica a corto plazo y la mortalidad a largo plazo de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Eur J Heart Fail 2016 13 de noviembre [Epub ahead of print].
- Hasenfuss G, et al: A transcatheter intracardiac shunt device for heart failure with preserved ejection fraction (REDUCE LAP-HF): a multicentre, open-label, single-arm, phase 1 trial. Lancet 2016; 387(10025): 1298-1304.
- Kober L, et al: Implantación de desfibriladores en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica no isquémica. N Engl J Med 2016; 375(13): 1221-1230.
CARDIOVASC 2017; 16(1): 12-16
