Los ganglios linfáticos del cuello agrandados que persistan durante más de dos semanas deben aclararse. La ecografía y la aspiración con aguja fina son el patrón oro. ¡Las biopsias abiertas están inicialmente contraindicadas! El diagnóstico por imagen debe ser organizado directamente por la clínica que tratará posteriormente al paciente o en consulta con los médicos responsables de la misma. Así se evitan gastos innecesarios. La probabilidad de metástasis a distancia aumenta con los estadios T y N más altos (tumor primario y estado de los ganglios linfáticos). En este caso, un examen PET-TAC puede complementar de forma útil las imágenes tomográficas para la cirugía o la planificación de la radiación.
Los tumores de cabeza y cuello son la sexta entidad tumoral más frecuente en Suiza y en todo el mundo. Alrededor del 90% son carcinomas de células escamosas más o menos bien diferenciados.
Mientras que la incidencia de los carcinomas inducidos por el VPH está disminuyendo lentamente en nuestro país, la incidencia de los tumores de faringe inducidos por el VPH (especialmente la amígdala y la base de la lengua) está aumentando rápidamente. Éstos tienen un pronóstico significativamente mejor (en el mismo estadio tumoral) que los tumores inducidos por agentes nocivos [1]. Esto se ha atribuido durante mucho tiempo a la mayor radiosensibilidad de los carcinomas inducidos por el VPH, pero no parece que sea cierto. En un estudio multicéntrico realizado en Suiza, las pacientes con tumores inducidos por el VPH que “sólo” recibieron tratamiento quirúrgico también tuvieron un mejor pronóstico que las pacientes negativas al VPH [2]. En general, dependiendo de la etiología (agentes nocivos, VPH, ambos, ninguno) y del estadio del tumor en el momento del diagnóstico, el pronóstico se sitúa en torno al 50-70% de supervivencia a largo plazo.
Sintomatología y diagnóstico
La mayoría de los pacientes acuden al médico con uno o varios bultos indoloros en el cuello. Es importante pensar en un tumor en la región bucofaríngea en caso de ganglios linfáticos cervicales indolentes; no es infrecuente que los tumores primarios sean pequeños (típicamente en los tumores de VPH) y asintomáticos o que se “escondan” en lugares poco accesibles (criptas amigdalares, base de la lengua, suelo posterior de la boca, etc.).
Las investigaciones de elección a este respecto son la ecografía y la aspiración con aguja fina. Las biopsias abiertas están contraindicadas por varias razones: Existe un riesgo nada desdeñable de diseminación tumoral a los tejidos blandos del cuello al abrir la metástasis de los ganglios linfáticos, y las biopsias abiertas comprometen la posterior segunda operación en el sentido de que aumenta el riesgo de complicaciones. Numerosos estudios han demostrado que la aspiración con aguja fina no supone ningún riesgo con respecto a la propagación de células tumorales [3].
El estadio tumoral se determina en función del tamaño y la extensión del tumor primario y del tamaño y el número de ganglios linfáticos afectados. La norma internacional UICC/AJCC también se aplica en Suiza [4]. Si se parte de la base de que un tumor es inducido por sustancias nocivas (nicotina y/o consumo excesivo de alcohol), se produce la llamada carcinización de campo. Esto significa que el daño genético no sólo se ha producido en el lugar del tumor, sino potencialmente en todo el tracto aerodigestivo superior. En esta situación, es importante excluir segundos tumores sincrónicos, que se producen con una incidencia del 2-8%. Aunque la realización de una panendoscopia (reflejo de la totalidad de los conductos aéreos y alimentarios superiores) se considera estándar para este fin, con la mejor calidad actual de las imágenes por cortes (TC, RMN, PET-TC, recientemente PET-RM) también es posible prescindir de dicho examen con anestesia adicional [5]. Sin embargo, si se planea una intervención quirúrgica, a veces sólo un examen bajo anestesia puede aclarar si un tumor es operable y cómo; el examen en las heces no siempre es concluyente debido a las fuertes arcadas, la falta de complacencia y el dolor.
Para un diagnóstico completo, la mayoría de los tumores (salvo los muy pequeños) requieren siempre un corte de imagen. Si la cirugía es probable, la resonancia magnética suele ser el examen de elección en la cavidad oral y la faringe. En el caso de neoplasias malignas en la laringe, la TC con contraste será la opción preferida, ya que hay más artefactos de deglución al realizar una RM debido al mayor tiempo de adquisición. Si la probabilidad de metástasis a distancia aumenta debido a un estadio T o N elevado (T3,4; N2b,N2c,N3), se recomienda realizar una PET-TC para excluirlas.
Si se dispone de un “esquema” con examen clínico, diagnóstico citológico y/o histopatológico, exclusión de segundos carcinomas y metástasis a distancia, así como imágenes de cortes, la presentación tiene lugar en la junta tumoral interdisciplinaria, donde se determina el plan terapéutico. Los enfoques terapéuticos curativos incluyen la cirugía, la radio (quimio) o radio (inmuno) terapia, o una combinación de ambas. Un pequeño porcentaje de pacientes ya no pueden ser tratados de forma curativa debido al tamaño del tumor, las metástasis a distancia o factores relacionados con el paciente; éstos suelen tratarse con quimioterapia paliativa o inmunoterapia.
Terapia quirúrgica del tumor primario
Si un tumor se localiza en la cavidad oral (lengua, suelo de la boca, encía, mejilla, paladar duro), se optará por la terapia quirúrgica siempre que sea posible, ya que el éxito de la radiación primaria en esta zona es desproporcionadamente bajo en el ámbito curativo (tasa de curación aproximada del 30-40%) [6]. Dependiendo del tamaño del defecto de resección, puede ser necesaria la reconstrucción con una transferencia de tejido en forma de colgajo libre (colgajo radial, femoral, fibular, etc.). Se levanta un colgajo correspondiente al defecto, se cose en la zona del antiguo tumor y sus vasos se conectan a los vasos del cuello mediante microcirugía.
Si un tumor se localiza en la zona de la orofaringe, la funcionalidad postoperatoria esperada suele determinar la conveniencia de la cirugía. Si un tumor afecta, por ejemplo, a grandes partes del paladar blando o la base de la lengua, cabe esperar problemas que no deben subestimarse incluso tras una reconstrucción cuidadosa, por ejemplo, reflujo nasal, obstrucción nasal completa (síndrome de apnea obstructiva del sueño) o dificultades para tragar con aspiración; en este caso se optará más bien por la radioquimioterapia primaria.
En el caso de tumores en la hipofaringe que se extienden a la laringe, puede ser necesaria una laringofaringectomía, especialmente en el marco de una cirugía de salvamento (cirugía de rescate en caso de radiación infructuosa); en este caso, se extirpa toda la mucosa faríngea y los músculos junto con la laringe. También en este caso la reconstrucción se realiza mediante un colgajo tubular libre (Fig. 1).
Los tumores pequeños de laringe suelen poder extirparse con el láser sin pérdida importante de la voz. Para los tumores de mayor tamaño, se prefiere la radiación por razones funcionales. Si esto no tiene éxito, la única opción suele ser la laringectomía completa, que a veces también puede realizarse con una carretilla elevadora (Fig. 2) . La rehabilitación postoperatoria de la voz y la deglución suele ir muy bien; afortunadamente, los días de la “voz de robot” con el dispositivo Servox han pasado a la historia desde que se dispone de prótesis del habla implantables.
Tratamiento de los ganglios linfáticos cervicales
El tratamiento de los ganglios linfáticos cervicales forma parte casi siempre del concepto terapéutico. El cuello se divide en seis subregiones, denominadas niveles (Fig. 3) . Si los ganglios linfáticos ya están afectados, los niveles I-IV suelen extirparse por completo (disección del cuello).
Si no hay pruebas clínicas o de imagen de afectación de los ganglios linfáticos, sigue existiendo un riesgo de metástasis oculta en niveles de riesgo individuales, en función de la localización del tumor primario. A continuación, se extirpan quirúrgicamente (disección electiva del cuello). Las excepciones son las situaciones en las que los pacientes tienen un alto riesgo de anestesia o si el tumor primario es extremadamente pequeño (<1 cm): En este caso, la “espera vigilante” está justificada. Como solución de compromiso, existe la posibilidad de realizar una biopsia del ganglio linfático centinela, especialmente en el caso de los carcinomas de la cavidad oral, en la que se identifican y extirpan los ganglios linfáticos con mayor riesgo de metástasis (Fig. 4) . Si los ganglios linfáticos centinela son negativos, el riesgo de que se vean afectados otros ganglios linfáticos es muy pequeño (<5%) [7]. Si los ganglios linfáticos centinela son positivos, se realiza una disección clásica del cuello.
Desarrollos recientes: Láseres y robots
Desde la década de 1980, el láser de CO2 también se utiliza para la escisión. En la cavidad oral y la región faríngea, sin embargo, esto ofrece una ventaja sobre la resección con el bisturí monopolar o el bisturí/tijeras sólo en casos individuales. El láser se utiliza principalmente en los tumores de laringe o en las zonas de difícil acceso (por ejemplo, en la base de la lengua). La desventaja es la línea recta libre de obstáculos que necesita el rayo láser para ser eficaz, aunque desde hace diez años también existen cables de fibra óptica que permiten una aplicación “a la vuelta de la esquina”.
El robot quirúrgico DaVinci se utiliza con éxito en cirugía visceral y urológica desde la década de 1990. Desde 2005, su aplicación se ha extendido también a la región de la cabeza y el cuello [8]. La denominada TORS (cirugía robótica transoral) permite el acceso transoral a lugares a los que antes sólo se podía llegar por una vía de acceso mutilante (por ejemplo, abriendo la mandíbula). De este modo, los tumores pueden extirparse con una visión tridimensional óptima (Fig. 5) . Estos sistemas se perfeccionan constantemente y pronto estará disponible un “sistema de puerto único” para el robot DaVinci (Fig. 6) . DaVinci también tiene competencia por primera vez con el sistema Medrobotics.
Literatura:
- Ang KK, et al: Virus del papiloma humano y supervivencia de los pacientes con cáncer orofaríngeo. N Engl J Med 2010; 363(1): 24-35.
- Broglie MA, et al: Impacto del VPH de alto riesgo en los resultados de los pacientes con cáncer orofaríngeo tratados con cirugía primaria (presentado).
- Shah KS, et al: Siembra tumoral tras aspiración con aguja fina y biopsia central de cabeza y cuello: una revisión sistemática. Br J Oral Maxillofac Surg 2016 abr; 54(3): 260-265.
- uicc Unión Internacional Contra el Cáncer: Clasificación TNM de los tumores malignos,7ª edición, Wiley-Blackwell.
- Strobel K, et al: Carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC) – detección de primarios sincrónicos con (18)F-FDG-PET/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36(6): 919-927.
- Studer G, et al: IMRT en el cáncer de cavidad oral. Radiat Oncol 2007; 2: 16.
- Stoeckli SJ: Biopsia del ganglio centinela para el carcinoma oral y orofaríngeo de células escamosas de cabeza y cuello. Laringoscopio 2007; 117(9): 1539-1551.
- O’Malley BW, et al: Cirugía robótica transoral (TORS) para neoplasias de la base de la lengua. Laringoscopio 2006; 116(8): 1465-1472.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(6): 18-21
