El tratamiento precoz con aspirina es muy eficaz

Tras un ictus isquémico de origen no cardioembólico: el tratamiento precoz con aspirina es extremadamente eficaz para prevenir las recurrencias. La fibrilación auricular debe tratarse con uno de los nuevos anticoagulantes orales debido a su perfil beneficio-riesgo más favorable. El control de la presión arterial y del estado lipídico siguen siendo las piedras angulares de la prevención secundaria. Actualmente se están probando clínicamente nuevos y prometedores agentes hipolipemiantes de la clase PCSK9-AK. Estenosis sintomáticas de la ACI: aclaración y terapia lo antes posible en un marco de tratamiento interdisciplinar.

La discapacidad permanente y la pérdida de independencia en la vida cotidiana son consecuencias catastróficas de un ictus para los afectados y sus familiares. Alrededor de 150 de cada 100.000 personas sufren un ictus en Suiza cada año; entre el 20% y el 30% de ellos son recidivas. Afortunadamente, el número de muertes por ictus en Suiza ha descendido significativamente en los últimos años; en todo el mundo, la incidencia está disminuyendo en personas mayores de 60 años de origen caucásico. Los avances significativos en la terapia aguda de los pacientes con ictus y en el tratamiento de las complicaciones típicas reducen la mortalidad. Se consiguieron menos casos nuevos mejorando la prevención secundaria. Una prevención secundaria buena y eficaz no es accesible por igual a todas las personas porque los medicamentos no están disponibles o lo están de forma deficiente y falta una educación generalizada. Esta es la razón por la que las tasas de ictus están aumentando en algunas regiones, como América Latina u Oriente Próximo [1,2].

La prevención secundaria tras un ictus isquémico se basa en varios pilares: la modificación de los factores de riesgo y la profilaxis secundaria con medicación. A continuación se resumen las medidas y las novedades importantes.

Antiagregantes plaquetarios

Los antiagregantes plaquetarios son la base de la prevención secundaria de los accidentes cerebrovasculares no cardioembólicos. El beneficio de la aspirina, especialmente en la profilaxis secundaria precoz, se demostró de forma impresionante en un metaanálisis publicado recientemente (más de 15.000 pacientes): el riesgo de recurrencia del ictus en las primeras seis semanas se reduce en aproximadamente un 60% con la administración precoz de aspirina [3]. El efecto es más pronunciado tras un AIT y accidentes cerebrovasculares más leves. Sin embargo, el beneficio conocido a largo plazo del AAS es significativamente menor (aproximadamente un 10% de reducción del riesgo). Tras un ictus isquémico o un accidente isquémico transitorio (AIT), la aspirina debe iniciarse lo antes posible a una dosis de 100 mg/día. Si no es posible la ingesta oral, debe hacerse por vía intravenosa o a través de una sonda nasogástrica. Existen menos pruebas para el dipiridamol+ASS y el clopidogrel; sin embargo, cabe suponer un efecto preventivo secundario similar, por lo que estas sustancias pueden considerarse agentes de segunda línea tras el AAS o en caso de recaída bajo AAS. Sin embargo, no hay estudios que demuestren la superioridad de este enfoque en comparación con el mantenimiento de la ASA. Es importante volver a buscar a fondo la causa del ictus tras una recidiva y, sobre todo, excluir la fibrilación auricular intermitente [4].

Basándose en los resultados positivos de CHANCE (datos recogidos en China en pacientes con síntomas leves de ictus) y SAMMPRIS (pacientes con estenosis vascular intracraneal), la terapia antiplaquetaria dual con AAS 100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día puede considerarse temporalmente en determinadas poblaciones de pacientes [5,6]. A pesar del buen efecto durante un corto periodo de tratamiento en la fase aguda, no hay que perder de vista el mayor riesgo de hemorragia en la doble terapia a largo plazo. En ciertos subtipos de ictus, como los microangiopáticos (“lacunares”), no se demostró ningún beneficio de la terapia dual; el riesgo de hemorragia aumentó significativamente [7]. El ticagrelor TAH se probó recientemente frente a la aspirina en la profilaxis secundaria precoz del ictus leve no cardioembólico o AIT (ensayo SOCRATES), mostrando una tendencia a la reducción del ictus pero sin superioridad [8].

Anticoagulación

Hasta la fecha, ningún ensayo clínico demuestra que la anticoagulación sea superior al tratamiento con aspirina en la fase aguda tras un ictus cardioembólico, ya que cualquier beneficio potencial se ve superado por un mayor riesgo de hemorragia [9]. Una selección precisa de los pacientes que podrían beneficiarse de ello es crucial. Sin embargo, en pacientes con fibrilación auricular u otra fuente cardiaca de embolia con un alto riesgo de embolia, la anticoagulación en la fase aguda puede considerarse bajo evaluación beneficio-riesgo, dependiendo del tamaño de la injuria y otras comorbilidades (edad, leucoencefalopatía vascular, diabetes, otras fuentes de hemorragia). Inicialmente, la infusión continua de heparina es preferible a otras formas de anticoagulación por su buena controlabilidad. Debido a su favorable perfil beneficio-riesgo, los nuevos anticoagulantes (DOA) como el dabigatrán (inhibidor directo de la trombina), el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán (inhibidores del factor Xa) se utilizan cada vez más directamente para lesiones menores o AIT. Los DOAK son al menos equivalentes al Marcoumar en la prevención de la embolia sistémica y tienen un riesgo de hemorragia significativamente menor, especialmente en el caso de la hemorragia intracraneal. Por lo tanto, si se detecta fibrilación auricular no valvular como causa del ictus, estas sustancias deben utilizarse principalmente. Los cuatro DOAK aprobados actualmente en Suiza tienen un perfil farmacodinámico algo diferente. La función renal, la edad del paciente, la medicación conjunta y los antecedentes gastrointestinales deben tenerse en cuenta en la elección del DOAK. Los HTA sólo deben prescribirse para la prevención secundaria del ictus o el AIT con fibrilación auricular si existe una indicación alternativa (por ejemplo, cardiaca). En el ensayo AVERROES, se demostró que incluso los pacientes en los que las complicaciones hemorrágicas se consideraban demasiado elevadas para la prescripción de antagonistas de la vitamina K se beneficiaban significativamente del DOAK apixaban en comparación con la aspirina, sin sufrir significativamente más complicaciones hemorrágicas. Si el riesgo de hemorragia sigue considerándose demasiado elevado, puede plantearse el cierre de la orejuela auricular [10].

Hipertensión arterial

Aunque el ajuste óptimo de la presión arterial en la fase aguda sigue siendo controvertido, la ventaja de los valores de presión arterial normotensiva (sistólica <140 mmHg y diastólica <90 mmHg) durante el curso de la enfermedad ha quedado suficientemente demostrada. Una reducción de la tensión arterial de una media de 10 mmHg sistólica y 5 mmHg diastólica triplica el riesgo de recurrencia de la injuria isquémica. El efecto es independiente de la hipertensión arterial preexistente y de la causa del ictus. Qué fármaco o qué medida no farmacológica conduce a alcanzar el valor objetivo de presión arterial no desempeña un papel decisivo (Fig. 1).

Estado lipídico y nutrición

La dislipidemia, especialmente en la constelación de niveles elevados de colesterol LDL y triglicéridos, se asocia a la progresión de cambios ateroscleróticos en los vasos. En pacientes <de 75 años con ictus isquémico y constelación de riesgo aterosclerótica típica, el nivel de colesterol LDL debe reducirse a <50% del valor basal, en otros pacientes con ictus a <30%; principalmente mediante estatinas. Los valores objetivo de LDL prescritos son controvertidos, las directrices actuales sugieren un colesterol LDL inferior a 2,6 mmol/l. Las estatinas reducen la mortalidad y la incidencia de eventos cardiovasculares. Basándose en los resultados del ensayo SPARCL, muchos centros comienzan a administrar altas dosis de atorvastatina en los primeros días tras el ictus. Además del efecto dependiente del colesterol, es probable que la administración precoz de estatinas también tenga efectos estabilizadores de la placa. Las estatinas no se utilizan en pacientes con infartos hemorrágicos porque varios estudios han demostrado una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, es importante que incluso en estos pacientes no se interrumpa un tratamiento preexistente con estatinas, por ejemplo para indicaciones cardiacas, en caso de ictus. Un avance apasionante en el campo de la reducción de lípidos es la introducción de los anticuerpos contra la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), como el evolocumab. Los resultados de los estudios iniciales demostraron una reducción extremadamente eficaz de las LDL y, en un seguimiento aún breve, una reducción de los episodios cardiovasculares [11]. Además de la medicación, una dieta mediterránea equilibrada tiene un efecto positivo sobre el estado lipídico, la hipertensión y el riesgo general de enfermedad cardiovascular.

Estenosis carotídea

Los pacientes de ictus con estenosis sintomática de alto grado de la arteria carótida interna (ACI) tienen un riesgo especialmente alto de recurrencia. A partir de los grandes ensayos aleatorizados NASCET y ECST, se estima que es de aproximadamente un 16% al año. Por lo tanto, se recomienda la endarterectomía carotídea (TEA) para las estenosis sintomáticas de la ACI de >70% según los criterios NASCET (reducción del riesgo a cinco años: 61%). Para las estenosis del 50-60%, también es una opción razonable con una reducción del riesgo a cinco años de alrededor del 25%. En las estenosis asintomáticas de la ACI, el beneficio de la TEA se da en casos seleccionados de alto riesgo. Sin embargo, desde la era del NASCET y el ECST (década de 1980), el tratamiento farmacológico con HTA, estatinas y antihipertensivos ha mejorado hasta tal punto que podemos suponer que no sólo las estenosis de la ACI asintomáticas, sino también las sintomáticas, presentan un riesgo reducido de ictus recurrente. La colocación de un stent en la ACI es una alternativa a la TEA para los pacientes más jóvenes, la reimplantación de un stent en una ACI previamente operada o un mayor riesgo de cirugía debido a una enfermedad cardiaca o pulmonar. La decisión de intervenir (TEA carotídea o colocación de endoprótesis) debe tomarse de forma interdisciplinar. Si el tamaño del infarto y las comorbilidades lo permiten, la intervención debe realizarse lo antes posible, ya que el riesgo es significativamente mayor en los primeros 14 días que en las semanas posteriores [12].

Literatura:

1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al: Heart disease and stroke statistics–2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015; 131: e29-322.
2. Andreani T, et al: Estadísticas sanitarias 2014. Neuchâtel: Oficina Federal de Estadística de Suiza, 2014.
3. Rothwell PM, et al: Efectos de la aspirina sobre el riesgo y la gravedad del ictus recurrente temprano tras un accidente isquémico transitorio y un ictus isquémico: análisis del curso temporal de ensayos aleatorizados. Lancet 2016; 18 de mayo. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30468-8 [Epub ahead of print].
4. Diener HC, Frank B, Hajjar K, Weimar C: [New aspects of stroke medicine]. Neurólogo 2014; 85: 939-945.
5. Wang Y, et al: Clopidogrel con aspirina en el ictus agudo leve o el accidente isquémico transitorio. N Engl J Med 2013; 369: 11-19.
6. Chimowitz MI, et al: Colocación de endoprótesis versus tratamiento médico agresivo para la estenosis arterial intracraneal. N Engl J Med 2011; 365: 993-1003.
7. SPS3 Investigators, Benavente OR, Hart RG, et al: Efectos del clopidogrel añadido a la aspirina en pacientes con ictus lacunar reciente. N Engl J Med 2012; 367: 817-825.
8. Johnston SC, et al: Ticagrelor frente a aspirina en el ictus agudo o el accidente isquémico transitorio. N Engl J Med 2016; 10 de mayo [Epub ahead of print].
9. Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S, Caso V: Eficacia y seguridad del tratamiento anticoagulante en el ictus cardioembólico agudo: un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados. Ictus 2007; 38: 423-430.
10. Holmes DR, et al: Cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda frente a tratamiento con warfarina para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular: un ensayo aleatorizado de no inferioridad. Lancet 2009; 374: 534-542.
11. Sabatine MS, et al: Eficacia y seguridad del evolocumab en la reducción de lípidos y eventos cardiovasculares. New Engl J Med 2015; 372: 1500-1509.
12. Johansson E, et al: Recurrence stroke in symptomatic carotid stenosis awaiting revascularization A pooled analysis. Neurología 2016; 86: 498-504.

CARDIOVASC 2016; 15(4): 4-6