Los tratamientos farmacológicos suelen conllevar riesgos adicionales en los pacientes ancianos debido a la polifarmacoterapia y a los cambios en el metabolismo relacionados con la edad, sobre todo porque la eficacia y la tolerabilidad de los fármacos en los ancianos no suelen estar suficientemente estudiadas. Los medicamentos a base de plantas son en gran medida poco problemáticos y bien tolerados en la vejez, por lo que se ofrecen como alternativas a los sintéticos. Para los trastornos de ansiedad, Silexan es un potente ansiolítico a base de plantas de eficacia probada en ancianos que no es sedante y no produce dependencia ni efectos de abstinencia. La WS 5570 es tan eficaz en pacientes deprimidos de 60 años o más como en pacientes más jóvenes. Los efectos adversos observados en los estudios son de nivel placebo. Sin embargo, deben tenerse en cuenta las posibles interacciones, especialmente con los inmunosupresores y los fármacos citostáticos.
Según las estimaciones de la Oficina Federal de Estadística suiza de marzo de 2011, la proporción de personas mayores de 65 años aumentará del 17% en 2010 al 26% en 2035. Los autores prevén una duplicación de la proporción de personas mayores en seis cantones y una proporción superior al 30% en tres cantones. Gracias a la mejora de las medidas de educación sanitaria, la profilaxis médica y las opciones terapéuticas, en las demás naciones industriales occidentales también se observa un aumento de la esperanza de vida y un incremento comparable de la proporción de personas mayores en la población. Así pues, no sólo las típicas “enfermedades de la vejez” representan un reto cada vez mayor para la medicina, sino también el cuidado adecuado de una población de pacientes cada vez más mayores y a menudo multimórbidos en general.
Con el aumento de la edad, las limitaciones funcionales y el deterioro de los mecanismos fisiológicos de regulación se asocian a cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relevantes para la ingesta de fármacos, como la reducción del aclaramiento hepático y renal. Además, la multimorbilidad de muchos pacientes ancianos requiere polifarmacoterapia, lo que a menudo provoca riesgos incalculables, sobre todo en el ámbito ambulatorio, como un aumento del riesgo de caídas, delirios, complicaciones hemorrágicas, deterioro cognitivo o mayor mortalidad.
A diferencia de los medicamentos sintéticos, los fitofármacos son mezclas complejas de varias sustancias con un perfil de efectos comparativamente amplio. Los efectos secundarios debidos al mecanismo de acción, especialmente los que presentan manifestaciones graves, son en su mayoría poco frecuentes o incluso desconocidos; el potencial de interacción de muchos preparados a base de plantas es bajo en comparación con la terapéutica sintética [1]. Con una eficacia demostrada, ofrecen por tanto una alternativa a la terapéutica sintética, especialmente para las personas mayores con enfermedades a menudo crónicas. Por su favorable relación de eficacia y tolerabilidad, mejoran la calidad de vida de los afectados. Esto se aplica sobre todo a los trastornos afectivos que son especialmente frecuentes en la vejez. Aquí informamos, por ejemplo, de la eficacia del tratamiento de los trastornos de ansiedad con Silexan y de la depresión con el extracto de hierba de San Juan WS 5570 en pacientes ancianos. También se publicó una versión más detallada del análisis de los datos y la discusión de los mismos en la Wiener Medizinische Wochenschrift [2].
Silexan para los trastornos de ansiedad
Silexan es el ingrediente activo del producto Lasea® (Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Karlsruhe), autorizado en Alemania. El principio activo patentado de las flores de Lavandula angustifolia está disponible en cápsulas para administración oral y está aprobado en Alemania como medicamento en una dosis diaria de 1× 80 mg para el tratamiento de la inquietud en estados de ánimo ansiosos. Por ello, se dispone de un ansiolítico a base de plantas de eficacia probada [3].
En un metaanálisis de cuatro ensayos clínicos (tab. 1) con un total de 857 pacientes adultos con ansiedad que habían tomado 80 mg de silexan o placebo, se evaluaron los datos del subgrupo de 112 participantes de 60 años o más. En esta población, la puntuación total de la Escala de Ansiedad de Hamilton (HAMA) disminuyó significativamente más en el transcurso del tratamiento con Silexan que con placebo en tres de los cuatro estudios primarios. En el conjunto de datos de todos los estudios, la puntuación con Silexan disminuyó de 25,1 ± 5,7 puntos (media ± S) al inicio a 11,6 ± 7,4 puntos al final del tratamiento, en comparación con una disminución de 25,2 ± 5,8 puntos a 15,7 ± 7,6 puntos con placebo. En el metaanálisis, hubo una diferencia media estadísticamente significativa de 4,3 puntos a favor de Silexan (p<0,01; fig. 1).
En el cuadro general de personas mayores de 60 años, la gravedad media de la enfermedad (ítem de la CGI 1) antes del inicio del tratamiento osciló entre cuatro (“moderadamente enfermo”) y cinco puntos (“marcadamente enfermo”) en todos los estudios primarios, con valores medios de 4,5 ± 0,6 puntos cada uno para Silexan y placebo en todos los estudios. En tres de los cuatro estudios primarios, Silexan mostró una mejora significativamente mayor en la valoración global durante el curso de la terapia que el placebo, con puntuaciones medias que disminuyeron en todos los estudios a 3,0 ± 1,1 puntos (3 puntos: “ligeramente enfermo”) en los pacientes tratados con Silexan y a 3,4 ± 1,3 puntos en el grupo placebo. Para el cambio en el cuadro clínico general (ítem CGI 2) al final del tratamiento, las puntuaciones medias en el conjunto de datos agrupados fueron de 2,1 ± 1,0 puntos para Silexan y de 2,8 ± 1,3 puntos para el placebo (2 puntos: “mucho mejor”; 3 puntos: “sólo ligeramente mejor”). La diferencia entre grupos fue significativa en el metaanálisis a favor de Silexan (p<0,01; Fig. 2).
Los resultados muestran ventajas significativas de Silexan sobre el placebo en el grupo de pacientes de 60 años o más, tanto en términos de ansiolisis como en el cuadro psiquiátrico general.
WS 5570 para trastornos depresivos
WS 5570 es el ingrediente activo de los productos Hyperiplant® (Suiza) y Neuroplant® (Alemania; Dr. Wilmar Schwabe GmbH & Co. KG, Karlsruhe). Se trata de un extracto seco estabilizado de hierba de San Juan (Hypericum perforatum) cuya eficacia en los trastornos depresivos ha sido probada en numerosos ensayos clínicos [4]. Para evaluar la eficacia de WS 5570 específicamente en pacientes ancianos deprimidos, se agruparon los datos de cuatro ensayos controlados para el tratamiento agudo de episodios depresivos leves, moderados o graves, y se utilizaron dosis diarias del extracto que oscilaban entre 600 y 1800 mg en comparación con placebo o paroxetina (Tab. 2). El Proyecto H fue un estudio a largo plazo cuya fase aguda precedente, a ciegas, se incluyó en la evaluación.
116 de los pacientes tratados con WS 5570 en los cuatro ensayos tenían al menos 60 años. Los grupos de comparación fueron los pacientes menores de 60 años también tratados con WS 5570 (n=942) y los pacientes de los grupos placebo de los estudios E y F (n=270; 16 pacientes ≥60 años).
La gravedad de la depresión se evaluó principalmente en todos los estudios mediante la Escala de Depresión de Hamilton (HAMD). Antes del inicio del tratamiento, las puntuaciones medias totales HAMD de todos los grupos comparados eran homogéneas en el rango entre 22,4 ± 2,8 y 23,5 ± 3,1 puntos. Entre el inicio y el final de la fase aguda de seis semanas, la puntuación disminuyó en 13,2 ± 6,0 puntos en los pacientes ≥60 años tratados con WS 5570, y en los pacientes tratados con WS <60 años en 12,3 ± 6,6 puntos y en el grupo placebo en 7,5 ± 7,4 puntos. (Fig.3).
Los pacientes con una disminución de la puntuación total HAMD de ≥50% del valor inicial bajo tratamiento agudo se clasificaron como respondedores; una puntuación final ≤7 puntos como indicador de remisión. Las tasas de respuesta y remisión fueron del 75,9% y el 27,6% en pacientes de 60 años o más tratados con WS 5570, del 70,9% y el 31,9% en pacientes más jóvenes tratados con WS 5570, y del 39,3% y el 19,3% con placebo.
En conjunto, los resultados de la WS 5570 muestran un efecto antidepresivo igual de pronunciado en las personas ≥60 años que en los pacientes más jóvenes. En ambos grupos de edad, la eficacia de la WS 5570 fue claramente superior a la del placebo.
Compatibilidad
Los efectos adversos de Silexan se limitan a molestias gastrointestinales (principalmente eructos) y reacciones alérgicas cutáneas. A diferencia de otros fármacos administrados como ansiolíticos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o las benzodiacepinas, no se conoce que Silexan tenga efectos sedantes o efectos de interrupción o dependencia. Tampoco se han descrito hasta ahora interacciones con otros medicamentos [5].
En estudios clínicos, el WS 5570 demostró ser mejor tolerado en comparación con los antidepresivos sintéticos (entre otros en [6]). Efectos como la sedación y las reacciones anticolinérgicas no fueron más frecuentes bajo tratamiento con el extracto de hipérico que bajo placebo. En raras ocasiones, pueden producirse molestias gastrointestinales, reacciones alérgicas y cansancio o inquietud durante el tratamiento con WS 5570. En muy raras ocasiones, pueden producirse reacciones similares a las quemaduras solares debido a la fotosensibilización. Los medicamentos que contienen hierba de San Juan pueden favorecer la metabolización o el transporte de medicamentos que se metabolizan a través del citocromo P450-3A4, -2C9, -2C19 o p-glicoproteína.
Conclusiones
Especialmente en los pacientes mayores, las limitaciones en las habilidades de la vida diaria suelen ir acompañadas de trastornos afectivos. Por desgracia, los efectos adversos de muchos medicamentos recetados para los trastornos de ansiedad y la depresión (por ejemplo, sedación, aumento de peso, disfunción sexual, deterioro cognitivo) contribuyen a reducir aún más las actividades cotidianas y la sensación de bienestar de los pacientes afectados, empeorando así los mismos síntomas para cuyo tratamiento fueron recetados. No se observó ninguno de los efectos adversos mencionados para el Silexan o el WS 5570.
Los análisis aquí presentados demuestran que en las indicaciones de ansiedad y depresión existen alternativas de tratamiento a base de plantas para el médico generalista, cuya eficacia en pacientes de edad avanzada ha sido demostrada por ensayos clínicos y que tienen muchos menos efectos adversos que las terapéuticas sintéticas de eficacia comparable. Silexan y WS 5570 se ofrecen así como opciones terapéuticas eficaces y bien toleradas para el tratamiento de los trastornos afectivos también en poblaciones de pacientes geriátricos.
Literatura:
- Loew D: Ars Medici Thema Phytotherapie 2012; 1: 15-20.
- Kasper S: Wien Med Wochenschr 2015 (en prensa).
- Kasper S: Int J Psychiatry Clin Pract 2013; 17(Suppl 1): 15-22.
- Kasper S, et al: Psiconeuro 2006; 32(10): 494-498.
- Kasper S, et al: Z Phytother 2011; 32(2): 60-63.
- Kasper S, et al: Int Clin Psychopharmacol 2010; 25(4): 204-213.
- Kasper S, Anghelescu I, Dienel A: Eficacia de Silexan (WS® 1265) en pacientes con inquietud y trastornos del sueño. Congreso anual de la Sociedad Alemana de Psiquiatría y Psicoterapia (DGPPN); 24-27 de noviembre de 2010; Berlín, Alemania 2010.
- Kasper S, et al: Int Clin Psychopharmacol 2010; 25(6): 277-287.
- Kasper S, et al: Int J Neuropsychpharmacol 2014; 17(6): 859-869.
- Lecrubier Y, et al: Am J Psychiatry 2002; 159(8): 1361-1366.
- Kasper S, et al: BMC Medicine 2006 junio; 23: 4-14.
- Szegedi A, et al: BMJ 2005; 330(7490): 503-506.
- Kasper S, et al: Eur Neuropsychopharmacol 2008; 18(11): 803-813.
PRÁCTICA GP 2015; 10(11): 24-27
