Aspectos éticos de las decisiones terapéuticas y la planificación anticipada de cuidados

Los conflictos éticos a la hora de determinar un tratamiento pueden surgir cuando existen diferentes puntos de vista sobre los objetivos terapéuticos alcanzables y razonables. El primer paso de un tratamiento éticamente bien fundamentado es evaluar de forma realista los objetivos terapéuticos fundamentalmente alcanzables. La segunda es implicar al paciente en las consideraciones básicas de las pruebas médico-científicas para definir el objetivo terapéutico deseable para cada paciente. Antes de iniciar el tratamiento, debe llevarse a cabo una planificación anticipada de los cuidados para futuras situaciones de toma de decisiones en las que el paciente no tenga capacidad de juicio.

Una paciente de 77 años ingresa por la noche en la unidad de cuidados intensivos con neumonía tras un ciclo de quimioterapia intensiva para la leucemia mieloide aguda. Durante las rondas matinales, el médico jefe a cargo pregunta: “¿Cómo es posible que a un paciente de esta edad se le administre una quimioterapia tan intensiva? ¿Y hasta dónde debemos llegar?”

La ética no puede separarse de la medicina. La ética es el núcleo de la legitimidad de todas las profesiones sanitarias. En todo tratamiento de pacientes surgen cuestiones éticas centrales: ¿Qué puedo, qué puedo, qué debo hacer? No pocas veces nos enfrentamos a dilemas, no a “situaciones en las que todos ganan”: cada opción no sólo tiene ventajas e inconvenientes diferentes que deben conocerse y comunicarse y ponderarse de forma distinta por buenas razones, sino que además viola un principio u objetivo importante del tratamiento médico. No se puede salir de esas situaciones sin ensuciarse las manos. La ética clínica actual se ocupa, entre otras cosas, de concienciar sobre estas cuestiones y de apoyar a los pacientes y a los equipos de tratamiento en estas situaciones. El objetivo es encontrar soluciones bien razonadas que incorporen de forma transparente las mejores pruebas, así como la experiencia y los valores (Fig. 1).

Llegados a este punto, se plantea la cuestión de qué aspectos éticos desempeñan un papel en el tratamiento de las leucemias agudas en edad avanzada. En este contexto, también se aborda brevemente el concepto, actualmente muy debatido, de “planificación anticipada de la atención sanitaria”. También desempeña un papel importante en estas situaciones de enfermedad para llegar a un plan de tratamiento completo y bien fundamentado que corresponda a la voluntad del paciente.   

Diferentes objetivos terapéuticos

En los documentos centrales que describen la naturaleza de la medicina, cuatro objetivos son igualmente relevantes y deseables:

1. Evitar la muerte prematura
2. Prevención de enfermedades
3. Cuidar a los enfermos (Cuidados)
4. Alivio del sufrimiento [1].

Estos objetivos pueden diferenciarse aún más (Tab. 1) . Muy a menudo, estos objetivos pasan uno tras otro en el curso de una enfermedad. Sin embargo, siempre se trata también de la calidad de vida y a menudo también de la calidad de la muerte. A menudo surgen conflictos éticos a la hora de determinar el tratamiento dentro del equipo de tratamiento o también entre el equipo de tratamiento y el paciente, ya que existen diferentes puntos de vista sobre los objetivos terapéuticos alcanzables y razonables. Tampoco es infrecuente pensar que prolongar la vida es siempre el objetivo deseable para los pacientes, que no alcanzar este objetivo significa un fracaso del tratamiento y que, además, aliviar el sufrimiento y prolongar la vida son fundamentalmente excluyentes. En la mayoría de los casos, los conflictos surgen en la transición de los objetivos terapéuticos de “prolongar la vida con una enfermedad determinada” a “aumentar/mantener la calidad de vida” en la fase paliativa estable y del “control de los síntomas/control del sufrimiento” primario a “posibilitar una buena muerte” en la fase paliativa inestable (“diagnosticar la muerte”). Esto también se aplica al tratamiento de los pacientes ancianos en general y, en particular, a los pacientes ancianos con leucemia aguda.

¿Qué objetivos son alcanzables?

El primer paso de un tratamiento éticamente bien fundamentado debe ser evaluar de forma realista los objetivos terapéuticos fundamentalmente alcanzables. Los médicos no están obligados a ofrecer un tratamiento que no sea médicamente útil ni a llevarlo a cabo a petición del paciente. Sin embargo, la cuestión de qué constituye un tratamiento médicamente inútil, por ejemplo dónde está el límite con el tratamiento justificable para prolongar la vida, no es trivial y se define de forma muy diferente para los mismos grupos de pacientes en todo el mundo [2]. Una buena práctica ética clínica exige hacer transparentes las valoraciones y los valores profesionales que ya están incorporados a la indicación supuestamente objetiva. A partir de ahí, hay que examinar si las medidas aplicadas o propuestas también son adecuadas para lograr este objetivo.

Por ejemplo, si los pacientes con un tumor se encuentran todavía en una situación paliativa estable, a menudo tiene sentido continuar con el anticoagulante para la fibrilación auricular que ya se ha iniciado con el fin de reducir el riesgo a largo plazo de ictus cerebrales y, dependiendo del tumor, también el riesgo de trombosis relacionada con el tumor. Sin embargo, no es infrecuente que los pacientes en fase paliativa inestable, con un claro enfoque en el mejor control posible de los síntomas, reciban anticoagulantes para la fibrilación auricular que se iniciaron hace diez años hasta poco antes de la muerte. Por lo tanto, debe examinarse continuamente si una medida destinada a prolongar la vida sigue siendo en el fondo adecuada para lograr este objetivo, y si las cargas asociadas hacen justicia al objetivo -que se hace cada vez más relevante en el curso de la enfermedad- de mantener la mejor calidad de vida posible. Del mismo modo, debe examinarse si las terapias dirigidas principalmente al control de los síntomas logran este objetivo igual o mejor que las medidas que también sirven para prolongar la vida.  

Evaluación del pronóstico, riesgo y beneficio

En el caso de los pacientes mayores, debe realizarse una evaluación igualmente diferenciada de la situación. Ahora es indiscutible que no sólo la edad, sino también las comorbilidades y el estado funcional son decisivos para el pronóstico y la relación riesgo-beneficio de las intervenciones médicas. Por ejemplo, los grandes datos del registro estadounidense sobre reanimación intrahospitalaria muestran que la curva de supervivencia y de supervivencia de buena calidad tiene forma de U con respecto a la edad: los pacientes reanimados a los 18 años tienen de media una tasa de supervivencia igual de alta o de baja. una pequeña posibilidad del 10%, como los pacientes de 80 años, de sobrevivir a la reanimación y con un buen resultado. Esto se debe a que los pacientes jóvenes que necesitan reanimación suelen estar ya muy enfermos – y los ancianos de 80 años que son reanimados a pesar de su avanzada edad suelen estar espabilados de antemano [3,4].

La misma diferenciación debe hacerse para los estadios de la enfermedad en las enfermedades oncológicas. Los pacientes que requieren reanimación en la aplasia sólo tienen entre un 0 y un 1% de posibilidades de sobrevivir a la reanimación; el consenso mundial es que es inútil. Por lo tanto, estaría éticamente bien fundado -pero asociado a grandes retos de comunicación- debatir, a pesar de la quimioterapia intensiva claramente dirigida a prolongar o incluso curar la vida, que no se practique ninguna reanimación en el caso muy raro de parada cardiaca bajo aplasia. Los pacientes con tumores sólidos tienen más posibilidades de sobrevivir que los pacientes con enfermedades hematológicas. Para el resultado de la reanimación en el cáncer, lo decisivo no es la metástasis, sino el índice de Karnofsky. Si éste sigue siendo superior a 50, la probabilidad de sobrevivir a la reanimación es casi la media normal (15% para todos los pacientes tras la reanimación); si el índice de Karnofsky es inferior a 50, la probabilidad desciende por debajo del 5% [5].

“El consentimiento informado o la toma de decisiones compartida

El segundo paso de un tratamiento éticamente bien fundamentado es implicar al paciente -en la medida de lo posible y deseado por éste- en las consideraciones básicas de la evidencia y la experiencia médico-científica descritas anteriormente, con el fin de definir el objetivo terapéutico deseable para el paciente individual. No todas las personas mayores de 80 años tienen una mala calidad de vida, ni todas las personas menores de 60 quieren ser reanimadas con un buen conocimiento de los riesgos y beneficios de la reanimación cardiopulmonar.

En este sentido, la norma mínima del “consentimiento informado” difiere fundamentalmente de la norma de la “toma de decisiones compartida”, que ahora se defiende a menudo como el patrón oro de la toma de decisiones con los pacientes. En el caso del “consentimiento informado”, el médico (o la junta tumoral) lleva a cabo por sí solo las evaluaciones de riesgos y beneficios y comunica al paciente una recomendación de tratamiento o incluso una decisión sin hacer transparentes las consideraciones realizadas, y el paciente sólo puede aceptar o rechazar esta opción. La toma de decisiones compartida implica al paciente en estas consideraciones de riesgo-beneficio, a menudo con el apoyo de herramientas de toma de decisiones basadas en la evidencia y habilidades de comunicación específicas [6–8]. Entre tanto, se han desarrollado este tipo de ayudas para la toma de decisiones, sujetas a altos estándares de calidad, para varias 100 situaciones de enfermedad, por ejemplo para sopesar si se debe o no reanimar, para muchos procedimientos de cribado y diagnóstico (por ejemplo, la prueba del antígeno prostático específico, la mamografía de cribado) y también para opciones terapéuticas (por ejemplo, la anticoagulación para la fibrilación auricular, los procedimientos de tratamiento para el cáncer de mama o de colon, las quimioterapias para enfermedades hematológicas) [8].

Decisiones de tratamiento en pacientes ancianos con leucemias agudas

Que la autora sepa, no existen ayudas basadas en pruebas para la toma de decisiones sobre la leucemia aguda en pacientes ancianos. Sin embargo, los aspectos esenciales desde una perspectiva ético-clínica corresponden inicialmente a las consideraciones básicas descritas. Las pruebas y la opinión de los expertos sobre los beneficios de la quimioterapia intensiva en la leucemia aguda en pacientes ancianos difieren, especialmente en lo que respecta a los objetivos terapéuticos centrales de calidad y prolongación de la vida. Algunos autores ven un beneficio, otros dudan de ello [9,10]. El innovador estudio de Temel et al. demostraron básicamente que la integración temprana de los cuidados paliativos puede prolongar significativamente la vida [11,12]. Sin embargo, según los análisis del registro sueco, los pacientes de más edad también se benefician de la quimioterapia intensiva (en comparación con las terapias principalmente paliativas) en términos de calidad de vida [9]. En general, deben tenerse en cuenta las características específicas de la enfermedad  (Tab.  2), que requieren consideraciones centrales (Fig. 2).

Para un paciente anciano con leucemia aguda, es esencial en la planificación de la terapia que se elicite el objetivo del tratamiento que es principalmente deseable para el paciente (en función de los objetivos terapéuticos alcanzables, el perfil de riesgo específico y la situación clínica general, especialmente las comorbilidades y el estado funcional). No es infrecuente que, tras una cuidadosa reflexión y la implicación del paciente, resulte que el objetivo prioritario sea una muerte en casa lo mejor acompañada posible, ya que el paciente siente en última instancia que ha vivido la vida. En tal situación, tiene sentido renunciar a la quimioterapia intensiva, ya que el riesgo de morir en el hospital es bastante alto. Si se considera que la calidad de vida es alta y que la posibilidad de vivir más tiempo es prioritaria, debe considerarse la quimioterapia intensiva, adaptada al perfil de riesgo individual.

Planificación anticipada de la atención sanitaria

En ambos casos, es importante planificar con suficiente antelación lo que ocurrirá en caso de deterioro de la salud. Si el paciente se decide por el objetivo terapéutico de la mejor paliación primaria posible, debe evaluarse bien dónde puede llevarse a cabo. Si el paciente desea morir en casa, es necesario un complejo plan de cuidados paliativos con una intensa implicación de los servicios ambulatorios. En el caso de la decisión por el objetivo de la prolongación de la vida, también hay que planificar las situaciones en las que este “Plan A” no se materialice. Antes de iniciar el tratamiento, es esencial que se discuta intensamente, entre otras cosas, la reanimación en caso de aplasia y los límites individuales del tratamiento para prolongar la vida.

Esta Planificación Anticipada de Cuidados se define como un proceso de planificación y ejecución para futuras situaciones de toma de decisiones relacionadas con la salud en las que los pacientes no son capaces de juzgar. En el proceso participan personas de referencia centrales y representantes de toda la cadena de tratamiento: médico de cabecera, personal de enfermería en atención ambulatoria, paramédicos, médicos de urgencias, especialistas en el sector hospitalario. Debe apoyarse al paciente en la formulación de una directiva anticipada que tenga sentido desde el punto de vista médico y esté adaptada a él, y en la elaboración de planes de emergencia adaptados a sus valores. Este concepto, cada vez más asentado en la oncología mundial [13–15], también está integrado en la directriz de cuidados paliativos S3 basada en la evidencia, y también se está evaluando en el Hospital Universitario de Zúrich en colaboración con las Clínicas de Hematología y Oncología como parte de un estudio financiado por la Fundación Nacional Suiza para la Ciencia [16].

La planificación anticipada de cuidados completa un plan de tratamiento bien fundamentado desde el punto de vista clínico y ético para la terapia de la leucemia aguda en pacientes ancianos. La planificación anticipada de la atención sanitaria contribuiría a que, en el caso descrito al principio, el médico responsable supiera también con mayor certeza si el tratamiento de la neumonía de la paciente de 77 años sería lo mejor para ella o si debería cambiarse a una situación de cuidados paliativos.

Literatura:

1. Cassel EJ: N Engl J Med 1982; 306: 639-645.
2. Bagheri A, (ed.): Medical futility: A cross-national study. Imperial College Press: Londres, 2014.
3. Larkin GL, et al: Resuscitation 2010; 81: 302-311.
4. Levy PD, et al: Circ Heart Fail 2009; 2: 572-581.
5. Myrianthefs P, et al: J de BUON 2010; 15: 25-28.
6. Stiggelbout AM, et al: BMJ 2012; 344: e256.
7. Krones T: Las relaciones entre los pacientes y los equipos de tratamiento/cuidados y la toma de decisiones compartida. En Marckmann G (ed.): Praxishandbuch Ethik in der Medizin. Medizinisch-Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlín (en prensa).
8. Stacey D, et al: Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD001431.
9. Juliusson G: Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2011; 11 Suppl 1: S54-59.
10. Kantarjian H, et al: Blood 2010; 116: 4422-4429.
11. Temel JS, et al: N Engl J Med 2010; 363(8): 733-742.
12. Davis MP, et al: Ann Palliat Med 2015; 4(3): 99-121.
13. Marckmann G, In der Schmitten J: Zschr Med Ethik 2014; 59: 213-227.
14. Butler M, et al: Ann Intern Med 2014; 161: 408-418.
15. Directriz S3, Cuidados paliativos para pacientes con cáncer no curable. Mayo de 2015  Número de registro AWMF: 128/001OL.
16. Ensayo MAPS: www.nfp67.ch/D/projekte/entscheidungen-motive-haltungen/planung-des-lebensendes/Seiten/default.aspx.

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2015; 14(5): 14-17