El 15 de enero de 2015 se celebró por décima vez el Día de la Hipertensión de Zúrich en el Hospital Universitario de Zúrich. Ya cinco minutos antes de que comenzara el acto, la gran sala de conferencias Este estaba llena hasta la bandera, y los que llegaron más tarde tuvieron que sentarse o permanecer de pie en las escaleras. Los ponentes demostraron en sus presentaciones que el gran interés estaba justificado: Hubo novedades sobre el control de la presión arterial tras un ictus cerebral y sobre la denervación renal, y se presentó una sustancia antihipertensiva con un nuevo y prometedor modo de acción.
La doctora Susanne Wegener, de Zúrich, informa sobre el control de la tensión arterial tras un ictus. El 75% de los pacientes con ictus agudo tienen la tensión arterial elevada; las razones son el estrés, el dolor, la vejiga llena o las náuseas, pero posiblemente también una respuesta sistémica a la alteración circulatoria local para mantener la perfusión.
Control de la presión arterial tras un ictus
La cuestión de si se debe bajar la tensión arterial y cómo hacerlo es controvertida. Los partidarios de bajar la tensión arterial argumentan que la hipertensión se asocia a un mal pronóstico y aumenta el riesgo de recurrencia precoz, y que bajar la tensión arterial reduce el riesgo de hemorragia. El argumento en contra de reducir la presión arterial es que debe mantenerse el flujo sanguíneo a la penumbra para mejorar el resultado. El ensayo ENOS, publicado en 2014, demostró que la reducción de la presión arterial en el ictus agudo no influye en el grado de discapacidad [1]. El ponente recomendó que se tuvieran en cuenta los siguientes puntos clave:
- Baje siempre los valores de tensión arterial por encima de 220/120 mmHg.
- Antes y después de la lisis, deben alcanzarse valores de tensión arterial inferiores a 185/110 mmHg.
- Reduzca la tensión arterial con cuidado, como máximo un 15-25% en 24 horas.
- La normalización de la presión arterial se observa a partir del 2º-3º día. En el caso de comorbilidades como el infarto de miocardio o el aneurisma aórtico, debe hacerse antes.
- Una reducción por debajo de 120 mmHg no es beneficiosa, el objetivo de presión arterial de 140/90 mmHg sigue siendo actual.
- Según el estudio INTERACT II, la tensión arterial debe reducirse por debajo de 140 mmHg en las primeras 24 horas tras una hemorragia cerebral.
Aún hay vida en el perro viejo: novedades sobre la denervación renal
El Prof. Dr. med. Thomas F. Lüscher, de Zúrich, proporcionó información actualizada sobre la denervación renal. El hecho de que la denervación renal funcione se debe a la fuerte inervación simpática eferente y aferente de los riñones. En el Hospital Universitario de Zúrich se ha tratado hasta ahora con denervación renal a unos 50 pacientes con hipertensión resistente a la terapia. En ellos, se consiguió una reducción media de 30 mmHg en la presión arterial sistólica y de 10 mmHg en la diastólica al cabo de 3-6 meses. Alrededor del 70% de los pacientes se volvieron normotensos, pero con medicación antihipertensiva continuada. El ensayo Symplicity HTN-3, en el que la mitad de los pacientes fueron “tratados” con ablaciones Sham, mostró un resultado menos bueno: No se observó ninguna reducción significativa de la presión arterial en los pacientes denervados [2].
El profesor Lüscher expresó sus dudas sobre la calidad de las intervenciones realizadas. Un análisis de los datos mostró que probablemente la mayoría de los pacientes no ablacionaron bien, lo que significa que no se cortaron suficientes nervios simpáticos. De hecho, el Symplicity HTN-3 también mostró un descenso significativo de la presión arterial a las 12-16 ablaciones. Las ablaciones inadecuadas se deben probablemente a que la mayoría de los cardiólogos ablacionistas en Symplicity HTN-3 eran completamente inexpertos en la técnica de ablación del nervio renal. Estudios anteriores habían demostrado que el alcance de la reducción de la presión arterial dependía directamente del número de cordones nerviosos ablacionados. “Además, es importante realizar la ablación cerca de la bifurcación de la arteria renal, es decir, cerca del riñón, no cerca de la aorta”, señaló el profesor Lüscher. “Esta es la única manera de conseguir suficientes cordones nerviosos”. El ponente recomendó más estudios sobre la denervación renal, incluido el uso de sistemas multielectrodo.
Otro problema del Symplicity HTN-3 fue la elevada proporción de afroamericanos en la población del estudio. Estos pacientes no suelen responder bien a la denervación porque tienen niveles más bajos de renina y son más sensibles a la sal (la llamada “hipertensión de renina baja”) que los miembros de otros grupos étnicos. El Prof. Lüscher explicó la razón más probable de esta diferencia: “En los barcos que trajeron africanos negros a América como esclavos, la mortalidad era muy alta – los que podían retener el agua y la sal tendían a sobrevivir. Así que en sus descendientes, los afroamericanos de hoy, hay una selección genética que ahora tiene un efecto adverso en la regulación de la presión arterial.”
La inhibición de la neprilisina mejora el pronóstico en la insuficiencia cardiaca
El Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, de Zúrich, presentó en su conferencia un nuevo principio activo para reducir la presión arterial. En su opinión, los inhibidores de la ECA (y el perindopril en particular) siguen siendo los mejores antihipertensivos porque son las únicas sustancias que también reducen la mortalidad en los estudios. Un nuevo compuesto en desarrollo (LCZ696) es una combinación de un antagonista de los receptores de angiotensina y un inhibidor de la enzima neprilisina. La neprilisina acelera la descomposición de las hormonas vasoactivas, incluidos los péptidos natriuréticos reductores de la presión arterial (PN). La inhibición de la neprilisina, que corresponde a una modulación neurohumoral, potencia la PN. La administración de LCZ696 por sí sola apenas reduce la presión arterial, pero en combinación con valsartán puede observarse una reducción significativa de la presión arterial. Esta combinación también se denomina “inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina de doble acción” (IRA).
En el ensayo PARADIGM-HF, la nueva combinación de fármacos se probó frente al enalapril en la insuficiencia cardiaca, con resultados sorprendentes y muy impresionantes, que se publicaron en el NEJM en septiembre de 2014 [3]. El estudio se interrumpió prematuramente tras una mediana de seguimiento de 27 meses porque los pacientes del grupo LCZ696 murieron con una frecuencia significativamente menor y fueron hospitalizados menos que los pacientes del grupo enalapril. Hubo pocos efectos secundarios: La hipotensión y el angioedema fueron más frecuentes en el grupo LCZ696, pero la insuficiencia renal, la hiperpotasemia y la tos fueron menos frecuentes que en el grupo enalapril. La aprobación del nuevo fármaco está prevista para finales de este año o principios del próximo, inicialmente con la indicación de insuficiencia cardiaca; si la combinación de fármacos puede utilizarse también en la hipertensión, y cómo, es objeto de estudios adicionales.
Fuente: 10º Día de la Hipertensión de Zúrich, Hospital Universitario, 15 de enero de 2015
Literatura:
- The ENOS Trial Investigators: Efficacy of nitric oxide, with or without continuing antihypertensive treatment, for management of high blood pressure in acute stroke (ENOS): a partial-factorial randomised controlled trial. Lancet 2014; publicado en línea el 14 de octubre; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61121-1 (acceso abierto).
- Bhatt DL, et al: Un ensayo controlado de denervación renal para la hipertensión resistente. N Engl J Med 2014; 370: 1393-1401. DOI: 10.1056/NEJMoa1402670.
- McMurray J, et al: Inhibición de la angiotensina-neprilisina frente a enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
CARDIOVASC 2015; 14(2): 29-30
