El doctor Ansgar Felbecker, de la Clínica de Neurología del Hospital Cantonal de San Gall, trató con HAUSARZT PRAXIS cuestiones relacionadas con la demencia de Alzheimer. Las cifras epidemiológicas actuales, los hallazgos patogenéticos y los enfoques diagnósticos y terapéuticos fueron el centro de la discusión. Han ocurrido muchas cosas en los últimos años, aunque el avance terapéutico decisivo aún tardará en llegar.
Dr. Felbecker, ¿cuántas personas están afectadas actualmente por la demencia de Alzheimer en Suiza?
Dr. Felbecker: Las cifras exactas de prevalencia de la demencia no son tan fáciles de recopilar. También dependen de dónde trace usted la línea entre “sano” y “enfermo” y de la precisión con la que realice las pruebas. Según los criterios de diagnóstico actuales, partimos de la base de que en Suiza hay unos 110.000 pacientes con demencia, de los cuales aproximadamente 65.000 personas son susceptibles de padecer demencia de Alzheimer.
¿Están nuestras estructuras sociales y médicas preparadas para un futuro aumento de la prevalencia o qué esfuerzos se están haciendo aquí a nivel nacional?
Las estructuras sociales y médicas ya están más que al límite de su capacidad, por lo que ciertamente no están preparadas para un aumento de la prevalencia en este momento. Sin embargo, no cabe duda de que actualmente se están realizando grandes esfuerzos para abordar estos problemas. Un ejemplo de ello es la estrategia nacional contra la demencia de la Oficina Federal de Salud Pública. Sin embargo, hoy en día sigue abierta la cuestión de si la prevalencia aumentará realmente en el futuro. Aunque nuestra esperanza de vida está aumentando, también hay estudios que indican que las medidas preventivas son realmente eficaces y que el aumento de la prevalencia podría desarrollarse con menos fuerza de lo que se temía.
Según los conocimientos actuales, ¿en qué se diferencia la forma familiar de la demencia de Alzheimer de la forma esporádica en términos de patogénesis?
En la forma familiar de la demencia de Alzheimer, en algunos casos pueden detectarse mutaciones en determinados genes. Sin embargo, las diferencias en los procesos patológicos que tienen lugar en el cerebro no son tan grandes.
Según los últimos descubrimientos, ¿qué causa en primer lugar una sobreproducción o una degradación reducida de amiloide-β en el cerebro?
Los investigadores de todo el mundo siguen rechinando los dientes ante esta pregunta. Quien consiga aclarar definitivamente esta cuestión puede tener grandes esperanzas de ganar un Premio Nobel. De momento nos basamos en hipótesis: El proceso crítico no es la sobreproducción sino la degradación. Incluso las personas sanas producen diariamente una gran cantidad de amiloide-β, que debe descomponerse de forma fiable. Es cierto que existen ciertas condiciones genéticas que también influyen en la degradación del amiloide-β. Incluso se han identificado mutaciones en determinados genes, cuya presencia proporciona una protección relativamente fiable contra la demencia de Alzheimer. Sin embargo, la gran pregunta en este momento es si la “hipótesis amiloide” es correcta en absoluto o si un proceso completamente diferente, aún incomprendido, está al principio de los cambios patológicos.
¿Cuál es el porcentaje de concordancia entre el diagnóstico clínico (pruebas neuropsicológicas, autoinforme e historia externa) y el diagnóstico definitivo de EA (postmortem mediante autopsia)?
La concordancia entre el diagnóstico clínico y el patológico es relativamente pobre. Incluso los mejores centros expertos “sólo” consiguen una tasa del 80-90%. Esta tasa desciende significativamente si los diagnósticos no son realizados por expertos en la materia y sin diagnósticos adicionales como pruebas neuropsicológicas, imágenes cerebrales y, por ejemplo, diagnósticos de líquido cefalorraquídeo. En principio, las tasas de demencia de Alzheimer son algo mejores que las de otras formas de demencia como la enfermedad de cuerpos de Lewy, aunque sólo sea por la frecuencia a una edad más avanzada. Esto se infradiagnostica significativamente a lo largo de la vida.
¿Qué biomarcadores (por ejemplo, amiloide-β, neurofibrillas, metabolismo de la glucosa) pueden detectarse con la tomografía por emisión de positrones (PET) en la actualidad y en el futuro?
El estándar actual es la FDG-PET, que obtiene imágenes del metabolismo de la glucosa de las células cerebrales. Ahora también está cubierto por el seguro de enfermedad en Suiza bajo ciertas condiciones. No obstante, recomiendo encarecidamente que este diagnóstico sólo lo realicen especialistas en el campo de la demencia, ya que los resultados deben interpretarse siempre en conjunción con la clínica. En otros países, como Estados Unidos, ya están aprobados varios trazadores amiloides que pueden detectar específicamente los llamados depósitos amiloides. Creo que es muy probable que éstas también encuentren una aplicación más amplia. Sin embargo, estos exámenes, que permiten un diagnóstico precoz, sólo serán relevantes cuando dispongamos de terapias más eficaces. Otros trazadores que hacen visibles los depósitos de tau, por ejemplo, sólo han tenido hasta ahora valor científico.
¿Qué opina de los diagnósticos precoces mediante pruebas oculares y olfativas (por ejemplo, UPSIT) que actualmente están dando mucho que hablar?
De hecho, la capacidad olfativa en particular suele declinar muy pronto en el curso de la demencia de Alzheimer. No es infrecuente que la pérdida de olfato preceda incluso a la demencia. Esto puede explicarse fisiopatológicamente, ya que las anomalías patológicas tempranas en la demencia de Alzheimer suelen ser detectables en el córtex entorrinal. Sin embargo, dado que esta observación clínica es igual de cierta para otras enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson, dichas pruebas son completamente inespecíficas y apenas resultan útiles en la práctica clínica.
La búsqueda de otros métodos de prueba menos invasivos y fiables para el diagnóstico precoz de la demencia de Alzheimer continúa. Además de los análisis de sangre, también se incluye la detección de amiloide, por ejemplo, en la retina del ojo. Sin embargo, si estos métodos de prueba son también lo suficientemente sensibles y específicos en una aplicación amplia debe probarse primero en grandes estudios.
¿En qué circunstancias las terapias actuales influyen quizá también negativamente en el paciente y empeoran el cuadro clínico en lugar de mejorarlo?
Las terapias actuales incluyen, por un lado, medidas medicinales. Estas terapias tienen algunos efectos secundarios, pero no deberían empeorar directamente la enfermedad. Sin embargo, a veces se observa un fenómeno de “rebote”, en el que se produce un empeoramiento tras suspender la medicación. Sin embargo, en mi opinión, esto sólo refleja el curso previamente retrasado de la enfermedad, que luego vuelve a aproximarse al curso original.
En cuanto a las otras medidas terapéuticas, mucho más importantes, como la fisioterapia y la terapia ocupacional, apenas esperamos efectos negativos si se llevan a cabo de forma profesional.
¿Cuáles son los avances en los inhibidores de la acetilcolinesterasa (por ejemplo, los parches transdérmicos) y cuál es su opinión sobre el controvertido debate del Ginkgo Biloba?
La mayoría de los proveedores de inhibidores de la acetilcolinesterasa han lanzado en los últimos años nuevas formas de dosificación, como parches o comprimidos sublinguales. En casos individuales, éstas facilitan realmente la aplicación de la medicación, pero ninguna de ellas ha supuesto un avance decisivo en la terapia de la enfermedad.
En mi opinión, los preparados de ginkgo tienen cierto valor en el tratamiento de la demencia. Aunque los grandes metaanálisis no han podido aportar pruebas definitivas de eficacia, hay estudios que han demostrado efectos a dosis suficientemente altas, especialmente en la demencia leve. Al igual que con las demás sustancias, el efecto debe evaluarse regularmente y sopesarse con los posibles efectos secundarios.
¿Cuáles son los objetivos de los enfoques de la nutrición médica sin receta, como Souvenaid®?
En principio, se sabe desde hace tiempo, gracias a grandes estudios de cohortes, que ciertas formas de nutrición como la “dieta mediterránea” parecen tener un efecto preventivo de la demencia, al igual que, por cierto, la actividad física regular. Sin embargo, no estoy nada convencido de que la “fórmula mágica” de una dieta mediterránea pueda simplemente envasarse en un frasco de complemento alimenticio. Además, queda abierta la cuestión de cuándo habría que empezar una dieta de este tipo para observar efectos protectores. La mayoría de los estudios positivos sobre este tema fueron más o menos apoyados por las empresas fabricantes. Al no tratarse de medicamentos, las normas relativas, por ejemplo, a la publicidad y al diseño de los estudios son bastante diferentes de las del mercado farmacéutico, estrictamente controlado. En otras palabras, se permite a las empresas hacer publicidad de cosas que no se consideran necesariamente probadas según criterios científicos estrictos.
Mientras no obtengamos la confirmación de los resultados de grandes estudios independientes, prefiero gastarme los cinco francos diarios más o menos en otras cosas.
Entrevista: Andreas Grossmann
PRÁCTICA GP 2014; 9(10): 29-31
