Las enfermedades autoinflamatorias se caracterizan por un aumento de la respuesta inflamatoria sistémica y están mediadas por células del sistema inmunitario innato. Los niños y los adolescentes se ven especialmente afectados. Son típicos de estas enfermedades raras los ataques de fiebre, los síntomas cutáneos y el dolor articular. Qué terapia funciona para cada síndrome no se basa en la mayoría de los casos en pruebas, sino en la experiencia.
El espectro de enfermedades autoinflamatorias raras en la infancia con predisposición genética es cada vez más amplio. Para el diagnóstico diferencial suelen ser necesarias, además de la clínica, pruebas genéticas, informó el Dr. med. Philipp von Bismarck, de Kiel. Por definición, las enfermedades autoinflamatorias son trastornos clínicos caracterizados por un aumento de la respuesta inflamatoria sistémica, mediada principalmente por células del sistema inmunitario innato. Debido a la predisposición monogénica o poligénica, los primeros síntomas pueden aparecer muy pronto, a veces incluso desde el nacimiento, informó la Prof. Patricia Woo, reumatóloga pediátrica de Londres. Si no se trata, la amiloidosis puede desarrollarse de forma secundaria.
La más común: la fiebre mediterránea familiar
El proyecto EUROFEVER, que incluye a 2340 pacientes (dos tercios de ellos niños), pudo determinar la prevalencia de estas enfermedades. Los más comunes son los síndromes clásicos de fiebre recurrente congénita:
- Fiebre mediterránea familiar (FMF)
- Síndromes periódicos asociados a la criopirina (CAPS), incluido el síndrome de Muckle-Wells
- Síndromes periódicos asociados al receptor del TNF (TRAPS)
- Deficiencia de mevalonato quinasa (MKD) y fiebre periódica, antes conocida como síndrome de hiper IgD (HIDS).
- Síndrome con dermatosis neutrofílica atípica crónica, lipodistrofia y fiebre (CANDLE).
Todas estas enfermedades se caracterizan por episodios recurrentes de fiebre de varios días a semanas de duración junto con síntomas cutáneos (por ejemplo, conjuntivitis, eritema, exantema, urticaria) y óseos (artritis).
Ya se ha relacionado un gran número de mutaciones con los síndromes febriles, más de 40 sólo en la FMF. La base de datos en línea INFEVERS (http://fmf.igh.cnrs.fr/ISSAID/ ofrece una visión general del número de variantes genéticas.
infevers). Sin embargo, por regla general, el diagnóstico no se realiza molecularmente, sino según la clínica en relación con la filiación geográfica o étnica y los antecedentes familiares. En más del 60% de los pacientes con síndromes febriles, el diagnóstico no se ha confirmado mediante pruebas genéticas, informó el Prof. Woo.
Fiebre, artritis, osteomielitis
Sin embargo, la creciente familia de enfermedades autoinflamatorias con predisposición genética incluye muchas más enfermedades que los síndromes de fiebre recurrente congénita, subrayó el Dr. von Bismarck, entre ellas los síndromes de fiebre idiopática, las enfermedades autoinflamatorias de la piel y los huesos, los trastornos del complemento o la vasculitis (enfermedad de Behçet). Presentó ejemplos de enfermedades especialmente comunes:
- El síndrome PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis, adenitis cervical) es el síndrome autoinmune idiopático más común. La enfermedad comienza por término medio en el tercer año de vida (1-12 años) y no muestra ninguna asociación geográfica o étnica. Los afectados sufren unos diez ataques de fiebre al año, que duran una media de cuatro días.
- El síndrome de Still o artritis idiopática juvenil de inicio sistémico (soJIA) también es relativamente frecuente. Es típica una elevada actividad inflamatoria sistémica y, aparte de la artritis y la fiebre (intermitente, de más de dos semanas de duración), manifestaciones orgánicas extraarticulares como linfadenopatía, hepato o esplenomegalia. La enfermedad está mediada por la interleucina-1, no tiene asociación HLA y rara vez muestra autoanticuerpos.
- La enfermedad ósea autoinflamatoria más frecuente en la infancia es la osteomielitis multifocal recurrente crónica (OMRC). Suele comenzar a la edad de 6-13 años, suele afectar a varias partes del cuerpo y desaparece de nuevo espontáneamente, por término medio tras una duración de cuatro años.
En la patogénesis de muchas enfermedades autoinflamatorias, como la FMF y el CAPS, el inflamasoma NLRP3 desempeña un papel central, afirmó el profesor Woo. Esta familia de receptores inmunitarios intracelulares se activa a través de la citocina proinflamatoria interleucina-1ss. Por ello, los antagonistas de la interleucina-1 como la anakinra y el canakinumab (Ilaris) se encuentran entre las mejores opciones de tratamiento para estas afecciones. En otras enfermedades, la vía metabólica NF-kappa-B está hiperactiva (por ejemplo, el síndrome de Blau, CAMPS) o la función del proteosoma está perturbada (CANDLE).
Colchicina, corticosteroides, anakinra
Las pruebas de los estudios sobre la eficacia de las terapias son escasas en el caso de las enfermedades autoinflamatorias, informó la doctora Silvia Federici, de Génova (Italia). A menudo, los pacientes sólo responden parcialmente a la medicación. Según los datos del registro EUROFEVER, las tasas de respuesta más elevadas en pacientes con FMF se lograron con colchicina, el fármaco de primera línea, seguido de los AINE y los corticosteroides. El antagonista de la IL-1 anakinra resultó ser el fármaco de segunda línea más eficaz.
En pacientes con TRAPS, las mejores tasas de respuesta se consiguen con corticosteroides. Las opciones de tratamiento de segunda línea más eficaces incluyen el bloqueante del TNF etanercept y la anakinra. En un nuevo estudio, se obtuvieron muy buenos resultados con el antagonista de la IL-1 canakinumab. Se alcanzó la remisión clínica en el 90% de los tratados, tras una mediana de cuatro días. Sin embargo, la mayoría de los pacientes recayeron tras suspender el anticuerpo, después de una mediana de 90 días. También se han obtenido buenos resultados con el bloqueo de la IL-1 en otras enfermedades autoinflamatorias. Sin embargo, se necesitan más estudios.
Fuente: “Enfermedades autoinflamatorias – genética, clínica y terapia”, Sesión de la 12ª Reunión Anual de la Sociedad Europea de Dermatología Pediátrica (ESPD), 12-14 de junio de 2014, Kiel, Alemania.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2014; 24(5): 44-45
