Una nueva extrapolación sobre el estudio ARUBA muestra que la ventaja del tratamiento farmacológico simple sobre la intervención en pacientes con malformaciones arteriovenosas asintomáticas podría durar mucho más de lo que se pensaba en un principio.
(ag) Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV) solían diagnosticarse sobre todo tras una hemorragia cerebral, ya que ésta es una de las complicaciones más importantes. Debido al progreso de las técnicas de diagnóstico por imagen, hoy en día nos encontramos cada vez con más lesiones aleatorias o que se producen al azar. en el caso de una resonancia magnética o una tomografía computerizada para MAV realizadas por otros motivos. Se plantea entonces la cuestión de si las malformaciones asintomáticas deben tratarse de forma preventiva. Por último, conllevan un alto riesgo de hemorragia cerebral (según estudios retrospectivos, el riesgo anual de hemorragia es de hasta un 4%). Las posibles intervenciones son la cirugía (resección), el tratamiento mediante catéter (embolización) o la radioterapia. Esto es para reducir el riesgo de hemorragia. Sin embargo, estos procedimientos son muy difíciles y arriesgados.
En un estudio aleatorizado y no enmascarado, el llamado Ensayo ARUBA [1], que se publicó en la revista The Lancet, el objetivo era comparar el beneficio del tratamiento farmacológico solo con el del tratamiento intervencionista más farmacológico. La intervención podría incluir neurocirugía, embolización o radioterapia estereotáctica, solas o combinadas. El tratamiento farmacológico se basó en los síntomas neurológicos y sólo se utilizó cuando fue necesario.
El primer paciente se incluyó en el estudio en abril de 2007. A mediados de abril de 2013, el ARUBA fue detenido por el patrocinador, el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares. En ese momento, 223 de los 400 pacientes previstos ya habían sido incluidos en el estudio. Un análisis provisional había demostrado que la terapia farmacológica sola era claramente superior a las intervenciones. Hubo una diferencia inequívoca en el criterio de valoración principal del estudio (riesgo de muerte o ictus): El brazo farmacológico tuvo un riesgo significativamente menor de tales acontecimientos en comparación con el brazo de intervención.
Un modelo hipotético muestra los posibles resultados a largo plazo
El Dr. Michael K. Parides, de Nueva York, presentó datos de seguimiento extrapolados en la Conferencia Europea sobre el Ictus de este año. El seguimiento de los 223 pacientes incluidos fue de 33 meses de media. Tras finalizar el estudio en 2013, los responsables del estudio decidieron realizar un seguimiento de los pacientes de durante otros cinco años. Entre otras cosas porque muchos señalaron que estaba en la naturaleza de las intervenciones ser siempre más arriesgadas a corto plazo, pero que por ello el beneficio a largo plazo podía seguir siendo tan bueno como la medicación sola o incluso mayor. El periodo de observación previsto inicialmente no fue suficiente para realizar declaraciones concluyentes. “Se trata de una objeción fundada”, afirma el experto.
Mientras tanto, hasta que se puedan evaluar los datos del seguimiento ampliado, el Prof. Parides y sus colegas se preocuparon de crear un modelo de cálculo que predijera el beneficio de una terapia basada exclusivamente en fármacos durante un periodo de tiempo más largo. Sus proyecciones se basan en los dos supuestos siguientes:
- Extrapoló los datos de riesgo de la terapia farmacológica probados por el estudio a acontecimientos futuros. Al hacerlo, asumió un riesgo constante. Esto se basa en la suposición de que los valores observados son exactos y representativos de un curso natural posterior.
- Para el otro grupo, el brazo de intervención, planteó la hipótesis de que no se producirían nuevos acontecimientos tras el final del estudio (lo que es claramente beneficioso para este brazo).
Este modelo puede utilizarse para determinar cuánto tiempo se tarda en lograr el mismo beneficio en el brazo de intervención que en el brazo del fármaco extrapolado.
¿Qué salió?
“Los datos del seguimiento del ARUBA son limitados. Sin embargo, si se siguen nuestras extrapolaciones, queda bastante claro que la ventaja de la farmacoterapia pura sobre la intervención se mantiene durante mucho tiempo, probablemente, al menos según muestran nuestros datos, durante más de 12-30 años. Durante todo este tiempo, aunque no se asumieran nuevos eventos, la intervención sigue siendo inferior a la terapia farmacológica. Sólo después de unos buenos 20 años se tocan los dos brazos. Si partimos de la base de que el brazo de intervención se vio muy favorecido en nuestro cálculo -porque, por supuesto, también se producirán acontecimientos de este tipo en este grupo-, entonces, para ser realistas, podemos sumar otros buenos diez años”, afirmó el ponente. También en el futuro, la indicación de una intervención deberá hacerse, por tanto, con mucha cautela, según el principio de “menos es más”.
Fuente: 23ª Conferencia Europea sobre el Ictus, 6-9 de mayo de 2014, Niza.
Literatura:
- Mohr JP, et al: Tratamiento médico con o sin terapia intervencionista para las malformaciones arteriovenosas cerebrales no rotas (ARUBA): un ensayo multicéntrico, no ciego y aleatorizado. Lancet 2014; 383(9917): 614-621.
CARDIOVASC 2014; 13(4): 21-22
