¿Qué hay de nuevo?

Hasta la fecha, no se encuentra ninguna definición uniforme de la incontinencia fecal en la literatura científica. El tema sigue siendo objeto de debate científico. El siguiente artículo ofrece una visión general de la etiología y de las múltiples formas de diagnóstico. Si los enfoques terapéuticos conservadores no funcionan, deben considerarse medidas quirúrgicas invasivas.

La incontinencia fecal se define como la pérdida involuntaria de heces o la incapacidad para controlar su evacuación. Clínicamente, la incontinencia pasiva (pérdida involuntaria de heces o ventosidades que la persona afectada no percibe) puede distinguirse de la incontinencia de urgencia (pérdida de heces a pesar de los intentos de retener el contenido intestinal) y del embadurnamiento fecal (evacuación normal de heces seguida de embadurnamiento fecal) [1].

Es frecuente una combinación de síntomas. La carga psicológica es grande en la mayoría de los casos. No es infrecuente que la incontinencia provoque aislamiento social debido al miedo a la pérdida indeseada de heces [2]. Sólo un tercio de las afectadas acude al médico por problemas de incontinencia [3].

Epidemiología y costes

Alrededor del 8% de la población adulta se ve afectada por la incontinencia fecal. La prevalencia aumenta con la edad. Según las estimaciones, entre el 30 y el 50% de los residentes en residencias de ancianos sufren incontinencia [1, 4, 5]. Esto tiene importantes implicaciones socioeconómicas. La dimensión del problema de la incontinencia queda ilustrada por el hecho de que en EE.UU. se gasta más dinero en tratamientos de la incontinencia fecal y urinaria que en el tratamiento de tumores malignos [1].

Etiología

La incontinencia fecal puede deberse principalmente a un cambio en la consistencia de las heces, estructural (en el recto o en el aparato del esfínter) o funcional [6]. Pueden distinguirse los siguientes complejos de causas:

Cambios en la cantidad y calidad de las heces: Las causas de la incontinencia fecal suelen ser la diarrea (por ejemplo, en el contexto de enfermedades inflamatorias crónicas del intestino o del síndrome del intestino irritable) y el estreñimiento marcado con retención de heces (por ejemplo, debido a la defecación disinérgica o a la medicación).

Trastornos estructurales: Los trastornos estructurales en la zona rectal se producen en presencia de prolapso rectal o hiper o hiposensibilidad. Las causas más comunes de incontinencia fecal a nivel del aparato del esfínter anal son el nacimiento o un traumatismo quirúrgico.

En las mujeres en edad reproductiva, el traumatismo del parto es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de la incontinencia [7]. Por ejemplo, se detectó un desgarro en los músculos del esfínter anal en el 35% de las mujeres (Primipara) tras un parto vaginal [7, 8].

Las operaciones en la región anal (por ejemplo, la reparación quirúrgica de hemorroides, fístulas anales o fisuras) pueden causar daños en el aparato del esfínter, pero esto normalmente sólo provoca incontinencia años después.

Trastornos funcionales: Los trastornos funcionales suelen ir acompañados de un compromiso de la percepción sensorial anorrectal. Esto, a su vez, puede estar causado por un traumatismo de nacimiento, pero también por una lesión del sistema nervioso central o periférico (por ejemplo, una lesión traumática parapléjica), así como por un daño nervioso en el contexto de la diabetes mellitus o la esclerosis múltiple.

Otras causas: incontinencia fecal  es frecuente en la vejez, especialmente con demencia añadida. Otros motivos de incontinencia fecal pueden ser la diarrea causada por una intolerancia alimentaria (por ejemplo, a la lactosa, al sorbitol) o un efecto adverso de ciertos medicamentos (por ejemplo, anticolinérgicos, relajantes musculares).

Diagnóstico

Es importante que el médico pregunte explícitamente por la incontinencia fecal durante el proceso de diagnóstico. Muchas pacientes no comentan los síntomas de la incontinencia cuando acuden al médico porque se sienten avergonzadas. Varios cuestionarios, como la puntuación Vaizey-Wexner (Tab. 1), son útiles para el estudio y la objetivación [9]. También es importante saber cómo se desarrolló la incontinencia. Entre ellas se incluyen preguntas sobre la consistencia de las heces (puede utilizarse como ayuda la tabla de herramientas de Bristol), los partos vaginales, la cirugía proctológica, las enfermedades sistémicas presentes y el uso de laxantes.

Inspección: La inspección en reposo revela cojines hemorroidales prolapsados, cicatrices tras intervenciones anteriores, posibles fístulas, etc. Una prueba de presión revela un prolapso rectal o anal.
Tacto rectal: El tacto rectal (TDR) proporciona información sobre el tono del esfínter (presión de reposo y de pinzamiento) y la contractilidad de los músculos del suelo pélvico. En caso necesario, se palpa una impactación fecal o una masa tumoral, que pueden influir en la continencia. Durante el tacto vaginal y rectal sincrónico, también es posible palpar un rectocele en la paciente femenina.

Ecografía endoanal y resonancia magnética endoanal: La ecografía endoanal permite evaluar la integridad estructural del aparato esfinteriano y parcialmente del asa puborrectal. Los daños locales, como la pérdida de sustancia, los defectos o las cicatrices pueden visualizarse [10]. La introducción de la tecnología de ecografía tridimensional, disponible en centros especializados, ha aumentado aún más la precisión de este examen.Una comparación de la ecografía endoanal con la resonancia magnética endoanal no mostró diferencias significativas en la detección de defectos del esfínter. Por lo tanto, la ecografía endoanal es el método de elección [1, 11].

Manometría anal y defecografía: En la defecografía se examina el suelo pélvico en diferentes posiciones (reposo, contracción del suelo pélvico, presión).
La manometría anal permite medir objetivamente la presión del aparato esfinteriano tanto en reposo como en tensión. Además, se puede determinar la longitud de la parte funcional del canal anal. El esfínter sano y en funcionamiento tiene una presión en reposo de unos 60-80 mmHg. Activando el esfínter externo, esta presión de cierre puede aumentarse arbitrariamente hasta unos 120-140 mmHg. El tiempo de sujeción normal es de >10 segundos.

Una novedad es la manometría anal tridimensional de alta resolución, con la que se pueden registrar simultáneamente datos fisiológicos y topográficos en tres dimensiones [12].

Endoscopia: Dado que los procesos inflamatorios y los tumores benignos y malignos también pueden afectar a la continencia, el examen endoscópico también es una parte importante de la evaluación de la incontinencia.

Enfoques terapéuticos

Toda terapia pasa primero por la regulación de las heces, con el objetivo de normalizar su consistencia y prolongar el tiempo de paso de las heces en el intestino. Las heces líquidas son mucho peor retenidas por un órgano de la continencia dañado que las heces formadas. Es importante que la dieta tenga un alto contenido en fibra. Además de la ingesta de frutas, verduras, legumbres y productos integrales, los agentes hinchantes tienen un efecto de apoyo (por ejemplo, ^Metamucil® = psilio).

Si las heces siguen siendo demasiado blandas o frecuentes a pesar de estas medidas, la loperamida ^(Imodium®) puede ayudar a [13].

Las medidas fisioterapéuticas de tipo biorretroalimentación se utilizan en casos seleccionados además de la terapia farmacológica mencionada. La terapia de biorretroalimentación debe realizarse especialmente en presencia de factores predictivos positivos (paciente motivada, percepciones rectales débiles, aparato esfinteriano intacto, incontinencia de urgencia) [14].

Cirugía

Si las terapias conservadoras, es decir, no quirúrgicas, no dan lugar a una mejora decisiva de la conti-nencia, debe considerarse la cirugía como medida terapéutica. Elegible:

Reparación del esfínter: Si el motivo de la incontinencia es un aparato esfinteriano defectuoso, el defecto muscular existente puede repararse mediante la reparación del esfínter. Esta operación suele realizarse en pacientes más jóvenes, sobre todo en presencia de un defecto del nervio externo <120 ° (normalmente por incontinencia tras un traumatismo de nacimiento).

Neuromodulación sacra: La operación se desarrolla en dos fases, una fase de prueba y (si la estimulación de prueba tiene éxito) una implantación definitiva. En la fase de prueba, primero se inserta un electrodo de prueba bajo anestesia local en la zona de la raíz nerviosa S3 o S4 del sacro y se conecta a un estimulador externo. Suele ir seguida de tres semanas de estimulación de prueba. Se utiliza un diario de heces para evaluar el éxito de la terapia. Si se consigue una mejora de los síntomas de al menos el 50% en la fase de prueba, es una indicación para la implantación definitiva del estimulador. En contraste con la reconstrucción de esfínteres, la tasa de éxito a largo plazo de la neuromodulación sacra es del 89%, con un 53% de pacientes que experimentan una mejoría de más del 50% en los síntomas de incontinencia y un 36% de pacientes que se vuelven totalmente continentes [15]. Por ello, hoy en día se considera la terapia invasiva más prometedora para la incontinencia fecal.

Gracilisplastia dinámica: La gracilisplastia dinámica puede realizarse especialmente en presencia de un gran defecto de sustancia de los músculos del esfínter debido a un traumatismo grave o a una reconstrucción quirúrgica fallida del esfínter.

La parte distal del músculo gracilis se envuelve alrededor del ano tras la movilización quirúrgica. Sin embargo, como el paciente no es capaz de tensar permanentemente el músculo, también se implanta un electrodo de estimulación. Para la defecación, la contracción muscular puede detenerse mediante un mando a distancia. Cuando se vuelve a encender el estimulador, el músculo gracilis se tensa de nuevo y el ano se cierra. Debido a la elevada tasa de complicaciones, este procedimiento se utiliza ahora muy raramente.

Neoesfínter artificial: Las indicaciones para la implantación de un neoesfínter artificial son las mismas que para la gracilisplastia dinámica. El esfínter artificial consiste en una manga de silicona que se coloca alrededor del ano. El manguito está conectado a una bomba a través de un tubo, que se coloca en el escroto en el caso de los hombres y en el labium majus en el de las mujeres. La bomba también está conectada a través de un segundo tubo a un globo regulador de la presión, que se aloja en el cavum retzii. El esfínter puede controlarse mecánicamente a través de los esfínteres del escroto o del esfínter. controlar la bomba colocada en el labium majus [16]. Al igual que con la gracilisplastia dinámica, la morbilidad es muy alta con este procedimiento. En consecuencia, la indicación de la cirugía debe ser muy estricta.

Los resultados poco satisfactorios de los neoesfínteres descritos anteriormente impulsaron la investigación: Así, en 2010 se describió por primera vez la implantación de un esfínter artificial magnético formado por varias bolas de titanio con un núcleo magnético. Se trata de reforzar el órgano natural de la continencia y prevenir los episodios de incontinencia. La defecación es posible de forma normal contra la resistencia magnética. Aún está por ver si este esfínter magnético logrará buenos resultados [17].
Aumento del esfínter: El aumento del esfínter se utiliza en particular para la incontinencia pasiva leve (por ejemplo, debilidad o defecto del músculo del esfínter interno). Los materiales más comunes son el colágeno, la silicona o la grasa autóloga. Las sustancias se inyectan por vía submucosa o interesfinteriana. La mayoría de los estudios sólo han mostrado una mejora a corto plazo de la incontinencia.

La terapia es sencilla, pero el éxito es cuestionable; faltan estudios a largo plazo. Además, hay que mencionar su elevado precio: La terapia con silicona no es un servicio obligatorio y actualmente no la pagan las compañías de seguros médicos, lo que significa que se puede cobrar al paciente un mínimo de 3000 – 4000 CHF.

Colostomía: La inserción de una colostomía debe considerarse especialmente si el paciente necesita asistencia adicional en cada visita al baño, por ejemplo, en pacientes dependientes de una silla de ruedas o completamente inmóviles [18]. La calidad de vida de los pacientes con incontinencia fecal refractaria convencional mejora significativamente tras la colocación de una colostomía [19].

CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA

• La prevalencia de la incontinencia fecal es del 8%.
• Sólo un tercio de los afectados busca consejo médico. Esto es sobre todo por vergüenza.
• La terapia conservadora incluye principalmente una dieta rica en fibra, ^Metamucil®, loperamida y biorretroalimentación.
• La terapia invasiva con más éxito es la neuromodulación sacra.

PD Antonio Nocito, MD

Literatura:

1. Rao SS, et al: Diagnóstico y tratamiento de la incontinencia fecal. Am J Gastroenterol 2004 Ago; 99(8): 1585-1604.
2. Norton NJ: La perspectiva del paciente. Gastroenterología 2004; 126: S175-S179.
3. Johanson JF, et al: Epidemiología de la incontinencia fecal: la aflicción silenciosa. Am J Gastroenterol 1996 Jan; 91(1): 33-36.
4. Saga, et al: Prevalencia y correlatos de la incontinencia fecal entre los residentes de residencias de ancianos: un estudio transversal basado en la población. BMC Geriatrics 2013; 13: 87.
5. Rudolph W, et al: Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento de la incontinencia fecal. Mayo Clin Proc 2002 Mar; 77(3): 271-275.
6. Lazarescu A, et al: Investigación y tratamiento de la incontinencia fecal: cuándo y cómo. Can J Gastroenterol 2008; 23(4): 301-308.
7. Kamm MA: Daño obstétrico e incontinencia fecal. Lancet 1994; 344: 730-733.
8. Sultan AH, et al: Alteración del esfínter anal durante el parto vaginal. NEJM 1993; 329: 1905-1911.
9. Vaizey CJ, et al: Comparación prospectiva de los sistemas de clasificación de la incontinencia fecal. Gut 1999 Jan; 44(1): 77-80.
10. Sultan AH, et al: Endosonografía anal y correlación con la anatomía in vitro e in vivo. BJS 1993; 80: 508-511.
11. Dobben AC, et al: Defectos del esfínter anal externo en pacientes con incontinencia fecal: comparación de la resonancia magnética endoanal y la ecografía endoanal. Radiología 2007 feb; 42(2): 463-471.
12. Vitton V, et al.: Comparación de la manometría tridimensional de alta resolución y la ecografía endoanal en el diagnóstico de los defectos del esfínter anal. Enfermedad colorrectal 2013; 15: e607-e611. doi:10.1111/codi.12319).
13. Sun WM, et al: Efectos del óxido de loperamida sobre el tiempo de tránsito gastrointestinal y la función anorrectal en pacientes con diarrea crónica e incontinencia fecal. Scand J Gastroenterol 1997 Jan; 32(1): 34-38.
14. Prather CM: Variables fisiológicas que predicen el resultado del tratamiento de la incontinencia fecal. Gastroenterología 2004 Ene; 126(1Suppl 1): S135-140.
15. Hull T, et al: Durabilidad a largo plazo de la terapia de estimulación del nervio sacro para la incontinencia fecal crónica. Dis Colon Rectum 2013; 56: 234-245.
16. Christiansen J, et al: Implantación de esfínter artificial para la incontinencia anal. Lancet 1987 Ago 1; 2(8553): 244-245.
17. 17 Lehur PA, et al: Aumento magnético del esfínter anal para el tratamiento de la incontinencia fecal: Informe preliminar de un estudio de viabilidad. Dis Colon Rectum 2010; 53: 1604-1610.
18. Vaizey CJ, et al: Avances recientes en el tratamiento quirúrgico de la incontinencia fecal. BJS 1998; 85: 596-603.
19. Catena F, et al: Incontinencia fecal intratable: ¿colostomía o colostomía y proctectomía? Colorectal Dis 2002; 4(1): 48-50.

PRÁCTICA GP 2014; 9(1): 17-22