Las recomendaciones y directrices de tratamiento ofrecen la posibilidad de obtener rápidamente conocimientos actuales y relevantes para la práctica, hacen que la toma de decisiones sea más transparente para médicos y pacientes y orientan sobre el tratamiento en lo que respecta a los aspectos éticos, jurídicos y médicos. Sin embargo, no son en absoluto un sustituto de la formación continua ni siquiera de una relación médico-paciente sostenible.
En su presentación en el Foro Suizo de Trastornos del Ánimo y la Ansiedad de este año de la Sociedad Suiza de Ansiedad y Depresión (SGAD), en Zúrich, el Dr. Paul Hoff abordó los aspectos generales de las directrices en medicina y, en concreto, en psiquiatría. Las directrices son un componente básico de la medicina basada en la evidencia (MBE) y un tema que se debate actualmente de forma muy amplia y, en parte, controvertida en toda la comunidad médica. En el contexto de la MBE, la evidencia es el resultado de la evaluación sistemática de los resultados publicados de estudios científicos. “Esto significa que la MBE es una forma racionalmente revisada y verificable del conocimiento científico actual y no la opinión personal de una eminencia”, explicó el profesor Hoff. A menudo se olvida que la MBE es un proceso continuo y no un resultado final. Una de las bases de datos más conocidas con información basada en pruebas es la Biblioteca Cochrane. Aquí, cualquier persona interesada puede encontrar material con datos sólidos sobre el tratamiento de una enfermedad específica.
Directriz – Directriz – ¿Recomendación de tratamiento?
Directriz, pauta y recomendación de tratamiento difieren en su fuerza vinculante -en parte también jurídica- y, por tanto, también en el ámbito de decisión del médico que las aplica. La versión más restringida es la directiva, que debe entenderse como una normativa en el ámbito administrativo, por ejemplo, y por tanto debe tenerse en cuenta. Las directrices, por su parte, son recomendaciones y, en principio, sólo difieren de las recomendaciones de tratamiento en cuanto al lenguaje. “Aunque las directrices emitidas por la Academia Suiza de Ciencias Médicas (SAMS) no son jurídicamente vinculantes y no tienen fuerza de ley, se están adentrando lentamente en el ámbito que los juristas denominan “derecho indicativo”. El derecho indicativo no es un derecho que deba tenerse en cuenta y, por tanto, es aplicable, pero el derecho indicativo puede causar problemas si no se tiene en cuenta y ocurre algo. Por lo tanto, con el debate sobre las directrices entramos también en un ámbito jurídico”, señaló el profesor Hoff.
En medicina, las directrices suelen crear la posibilidad de una rápida adquisición y, por tanto, también aplicación de los conocimientos actuales y relevantes para la práctica. Por otro lado, muchos colegas temen que el carácter individual del proceso de tratamiento se pierda con las directrices y que la identidad médica con libertad de tratamiento y el ámbito de aplicación, normalmente bastante amplio, cambie cada vez más negativamente en dirección a la regimentación y la tecnocracia.
Directrices en psiquiatría
El espectro de argumentos a favor y en contra del uso de directrices, especialmente en psiquiatría, también es muy amplio (Tab. 1) . Las ventajas de las directrices residen, entre otras cosas, en la mayor transparencia de la toma de decisiones para médicos y pacientes. El Prof. Hoff puso un ejemplo: “Especialmente en psiquiatría de agudos, donde a menudo tenemos que enfrentarnos a situaciones especialmente delicadas, como la FU (fürsorgerische Unterbringung [desde el 1.1.13 en lugar de FFE; nota del editor]) de pacientes con psicosis agitados, agitados, etc., la referencia a una directriz y a un consenso de expertos puede ser muy útil a la hora de hablar con el paciente”. Las directrices promueven la transferencia de la investigación a la práctica, son útiles para informar al paciente y justificar el tratamiento (deber ético) y, además, pueden ser una salvaguarda legal. Por último, las directrices son muy adecuadas para la educación, la formación y la formación continua.
Por otro lado, en el contexto de las directrices, hay que ser consciente de que la transformación de publicación científica a evidencia evaluada, es decir, a directriz, es un proceso muy complejo, con múltiples capas y a menudo también confuso. Además, no sólo se tienen en cuenta los hechos, sino también los hechos evaluados. Según el profesor Hoff, varios autores señalan también que la morbilidad psiquiátrica subumbral puede estar infravalorada en las directrices operativas. “En cuanto a si un paciente que ahora mismo no cumple los criterios para un diagnóstico pero se encuentra mal está enfermo y necesita tratamiento, la experiencia a menudo ayuda más que las directrices y puede que siga siendo necesario tratar al paciente”.
Otro punto importante es el hecho de que no existen datos sobre muchos tratamientos, especialmente, por ejemplo, sobre la multimedicación utilizada a menudo en la práctica clínica diaria. “Pero eso no significa que estos tratamientos no funcionen. Que no haya datos no significa que no haya efectos”, subrayó el profesor Hoff. En la práctica, las directrices y los manuales de diagnóstico operativo no pueden tener en cuenta los valores individuales de cada paciente, pero éstos desempeñan un papel importante en la práctica clínica diaria y deben tenerse en cuenta. Por último, siempre hay que ser consciente de que los metaanálisis, que sirven de base para las directrices, tienen sus limitaciones metodológicas: Nunca se pueden incluir todos los estudios, los criterios de selección de cada uno de ellos suelen ser muy diferentes, los resultados negativos a menudo no se publican en absoluto y, por tanto, no se pueden tener en cuenta en un metaanálisis. Además, los resultados de los estudios a menudo sólo pueden generalizarse hasta cierto punto. También es importante distinguir entre eficacia y efectividad. La eficacia demostrada en el estudio no es necesariamente idéntica a la eficacia en la práctica y la clínica.
Conclusión
- Las directrices son elementos modificables y fuertemente metodológicos del proceso de examen y tratamiento. Son herramientas útiles, pero no leyes, dogmas o visiones del mundo.
- La tarea de las directrices es -de forma bastante pragmática- reducir la probabilidad de errores.
- Las directrices pueden ser malinterpretadas, incluso mal utilizadas. Pueden limitar cuantitativamente el margen de decisión del médico y del paciente, pero no cualitativamente.
- Que las directrices médicas se vivan como un placer o una frustración depende mucho de la autoimagen del profesional que las aplica.
- Las directrices son herramientas útiles, pero no sustituyen a la formación continua ni siquiera a una relación médico-paciente sostenible.
Fuente:4º Foro Suizo de los Trastornos del Ánimo y la Ansiedad (SFMAD), Zúrich, 18 de abril de 2013
