La enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EII) hace referencia a las enfermedades inflamatorias del intestino que se producen en episodios o son continuas. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa pertenecen a este grupo de formas. “No tenga miedo a las directrices” fue el mensaje central del gastroenterólogo Dr. med. Ingo Mecklenburg, del Hospital Universitario de Basilea, en el taller de la SGIM sobre la terapia de la EII. El objetivo terapéutico no es sólo el alivio de los síntomas, sino el control completo de la enfermedad con remisión histológica.
Alrededor de 15.000 personas en Suiza padecen enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EII). Además de una predisposición genética, también se discuten los factores medioambientales para el desarrollo de las enfermedades. Por ejemplo, fumar aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad de Crohn y también de sufrir otro episodio de la enfermedad. “Las características de ambas enfermedades incluyen diarrea (a veces sanguinolenta) y dolor abdominal”, afirmó el Dr med Ingo Mecklenburg en el congreso de la SGIM. También es posible la aparición de manifestaciones extraintestinales en forma de artritis, alteraciones cutáneas e inflamaciones oculares.
En el curso de la EII pueden producirse diversas complicaciones, por lo que es necesario un control precoz y sostenido de la enfermedad. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son pacientes relativamente jóvenes, lo que significa que los costes secundarios de la enfermedad son muy elevados. Los datos extrapolados para Suiza sugieren que el perjuicio económico causado por el tratamiento, la pérdida de trabajo y la jubilación como consecuencia de la EII asciende a más de 300 millones de francos suizos al año. Dado que la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn muestran evoluciones inter e intraindividuales muy diferentes, se recurre a la estratificación del riesgo y a una terapia adaptada al mismo. Los factores de riesgo de un curso complicado en la enfermedad de Crohn son la inflamación prolongada, la edad del paciente inferior a 40 años, el consumo de nicotina, la enfermedad perianal, las manifestaciones del tracto gastrointestinal superior, las manifestaciones extraintestinales y el uso prolongado de esteroides. “Toda recaída en la enfermedad de Crohn conduce a nuevos trastornos estructurales y debe tratarse precozmente y sin vudú”, afirma el experto. El control de la enfermedad con curación de la mucosa y remisión histológica (remisión profunda) se considera actualmente el objetivo terapéutico principal.
Diagnóstico y curso
El diagnóstico de la EII se realiza mediante endoscopia y biopsia. En la enfermedad de Crohn, las imágenes endoscópicas del colon y el íleon muestran lesiones de la mucosa y enrojecimiento parcheado incluso en las fases iniciales. Un episodio puede manifestarse con ulceraciones, fisuras o fístulas. Las estenosis suelen ser una consecuencia tardía de una inflamación incontrolada. La localización y los hallazgos endoscópicos y patológicos conducen al diagnóstico. “La colitis indeterminada se ha convertido en una rareza en nuestro país cuando se diagnostica según las normas; en casi todos los casos, se puede hacer un diagnóstico claro como muy tarde durante el curso de la enfermedad”, subrayó el Dr. Mecklenburg. Y muy importante: todo paciente de Crohn debe someterse también a una gastroscopia, ya que el estómago y el duodeno también pueden estar afectados.
La determinación de calprotectina en las heces es un método no invasivo relativamente fiable y, por tanto, adecuado para controlar la evolución de la EII [1]. La calprotectina es una proteína citoplasmática de los leucocitos especialmente resistente a la degradación enzimática en la luz intestinal. Así, la calprotectina fecal detecta la extensión de la infiltración de granulocitos en la luz intestinal, y el nivel de las lecturas se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. “En consecuencia, la medición de la calprotectina en las heces representa un marcador objetivo para evaluar la actividad inflamatoria en la EII”, detalló el Dr. Mecklenburg.
Las cifras sobre la evolución de la enfermedad a lo largo de diez años fueron proporcionadas por Solberg et al. [2] en una gran cohorte de Noruega: 43% de recaída-remisión de los síntomas, 19% de síntomas crónicos persistentes, 32% de síntomas crónicos recurrentes y 3% de aumento de la intensidad de los síntomas. El curso de la enfermedad es impredecible y muy diferente de una persona a otra. La forma aguda recidivante del curso se refleja en recaídas agudas individuales que pueden durar semanas y se ven interrumpidas por fases de remisión que duran de semanas a años.
Objetivo de control de la enfermedad
Con una terapia basada en pautas, pueden controlarse no sólo los síntomas sino la enfermedad per se (curación de la mucosa, remisión histológica y normalización de la calidad de vida). “Tenemos fármacos clásicos eficaces y algunos esperanzadores en fase de desarrollo”, afirma optimista el Dr. Mecklenburg. Aunque los datos muestran que alrededor de un tercio de los pacientes también responden a las terapias con placebo, sólo unos pocos logran una remisión sostenida. La terapia de la EII se presenta de forma transparente y práctica en las directrices de la DGVS [3, 4] y la Organización Europea de Crohn y Colitis ECCO [5].
Para la colitis ulcerosa, la mesalazina sigue siendo la primera opción. “Realmente no veo ninguna contraindicación para su uso”, afirma el experto. Los preparados retardados con liberación de los ingredientes en el colon son un gran avance. Sólo deben tomarse una vez al día (Salofalk®, Pentasa®). En el caso de la proctitis, los pacientes suelen inhibirse al principio sobre el uso de supositorios, enemas o preparados de espuma. Sin embargo, una vez que los pacientes han superado su timidez, la eficacia les convence, subrayó el Dr. Mecklenburg. “En la recaída aguda, la mesalazina oral y tópica sigue siendo la medicación más eficaz para la colitis ulcerosa de leve a moderadamente grave”.
En cambio, en la enfermedad de Crohn no hay datos que demuestren la eficacia de la mesalazina. Por lo tanto, sólo se utiliza en casos individuales. En la ileítis de Crohn, la budesonida (Budenofalk®) está establecida para la terapia de inducción y mantenimiento bajo estrecha supervisión clínica.
Mensaje para llevar a casa
- La EII muestra un curso ondulante, lo que dificulta la evaluación del pronóstico.
- No existe una terapia estándar.
- El objetivo terapéutico es la remisión sin esteroides con curación de las lesiones mucosas.
- Los factores de riesgo sugieren un curso más complicado en un subgrupo de pacientes.
- Los pacientes de alto riesgo se benefician de una terapia inmunosupresora precoz.
- Cualquier terapia inmunosupresora también puede inducir efectos adversos, pero el beneficio clínico los supera con creces.
Fuente: Taller sobre la enfermedad inflamatoria intestinal en la 81ª Reunión Anual de la SGIM, 29-31 de mayo de 2013, Basilea.
Literatura:
- Schoepfer AM et al: La calprotectina fecal se correlaciona más estrechamente con la puntuación endoscópica simple para la enfermedad de Crohn (SES-CD) que la PCR, los leucocitos sanguíneos y el CDAI (índice de actividad de la enfermedad de Chron). Am J Gastroenterol 2010; 105: 162-169.
- Solberg IC et al: Evolución clínica de la enfermedad de Crohn: resultados de un estudio de seguimiento de diez años basado en la población noruega. Clin Gastroenterol Hepatol 2007 dic; 5(12): 1430-1438.
- Dignass A. et al.: S3-Leitlinie “Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa” 2011. www.dgvs.de.
- Hoffmann J. C. et al: S3-Leitlinie “Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn” 2008. www.dgvs.de.
- www.ecco-ibd.eu.
