Los pacientes con esclerosis múltiple adquieren la discapacidad a través del deterioro asociado a la recaída (DAR) o a través de la progresión independiente de la recaída (PIRA). Un estudio examina ahora las cuestiones de cómo comienza la progresión temprana en el curso de la enfermedad y hasta qué punto las terapias contra la esclerosis múltiple pueden retrasar el aumento de la discapacidad.
Existen dos mecanismos principales por los que los pacientes con esclerosis múltiple adquieren la discapacidad. El aumento gradual del deterioro debido a la recuperación incompleta de una recaída, es decir, el deterioro asociado a la recaída (DAR) y la progresión independiente de la recaída (PIRA). Mientras que la primera se considera la causa principal de la discapacidad permanente en la esclerosis múltiple remitente-recurrente, se cree que la segunda es la causa de la progresión gradual típica de la esclerosis múltiple primaria y secundaria progresiva (EMPP y EMPS).
Aunque el papel de las recaídas clínicas en el diagnóstico es indiscutible y su impacto en la calidad de vida de los pacientes es indiscutible, se ha cuestionado la implicación de las recaídas clínicas en el pronóstico a largo plazo. En los estudios de la historia natural de la enfermedad, los pacientes con y sin recaídas mostraron una progresión similar, por lo que se sospechó de un mecanismo común de progresión independiente de las recaídas. Sin embargo, estudios recientes basados en la población han confirmado que las recaídas desempeñan un papel en el tiempo de transición de la esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR) a la EMSP (con una mala recuperación de las recaídas y una alta frecuencia de recaídas tempranas que acortan el tiempo hasta la aparición de la enfermedad progresiva), en la acumulación de discapacidad tanto en la EMRR temprana como en la tardía, e incluso en la enfermedad progresiva. Por tanto, la importancia cuantitativa de las recaídas y la progresión para la acumulación de discapacidad en las distintas fases de la esclerosis múltiple requiere más investigación.
El análisis del conjunto de datos subraya el inicio temprano de la terapia
Utilizando el conjunto de datos de esclerosis múltiple de Novartis-Oxford (NO.MS), que incluye todos los fenotipos de esclerosis múltiple y esclerosis múltiple pediátrica, se evaluaron aproximadamente 200 000 transiciones de la Escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS) de más de 27 000 pacientes con un seguimiento de ≤15 años. Se analizaron tres conjuntos de datos: un conjunto de datos de análisis completo que incluía todos los estudios observacionales y ensayos clínicos controlados aleatorios que evaluaban la discapacidad y las recaídas (n=27 328); todos los ensayos clínicos de fase 3 (n=8346); y todos los ensayos clínicos de fase 3 controlados con placebo (n=4970). Para ello, se determinó la importancia relativa de RAW y PIRA, se investigó el papel de la recaída en el empeoramiento de la discapacidad general mediante modelos de Andersen-Gill y se observó el impacto del mecanismo de empeoramiento y de las terapias modificadoras de la enfermedad en el tiempo hasta alcanzar los niveles de discapacidad de hito mediante modelos de Markov de tiempo continuo.
Se descubrió que la PIRA comienza pronto en el curso de la enfermedad, se da en todos los fenotipos y se convierte en el principal factor de aumento de la discapacidad en la fase progresiva de la enfermedad. Las recaídas aumentaron significativamente el riesgo de empeoramiento de la discapacidad general. Tras un año de recaídas (en comparación con un año sin recaídas), el riesgo aumentó entre un 31 y un 48%. Las discapacidades preexistentes y la edad avanzada fueron los principales factores de riesgo de una recuperación incompleta de la recaída. Los pacientes tratados con placebo con una discapacidad mínima (EDSS 1) tardaron 8,95 años en tener una capacidad para caminar cada vez más limitada (EDSS 4) y 18,48 años en necesitar ayudas para caminar (EDSS 6). El tratamiento de los pacientes con terapias modificadoras de la enfermedad retrasó significativamente estos tiempos en 3,51 y 3,09 años, respectivamente. En los pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente, aquellos con empeoramiento de la enfermedad debido únicamente a eventos RAW tardaron un tiempo similar en alcanzar las puntuaciones de los hitos EDSS que aquellos con eventos PIRA. Las transiciones más rápidas se observaron en pacientes con PIRA y recaídas superpuestas. Los datos confirman que las recaídas contribuyen a la acumulación de discapacidad, especialmente en la fase inicial de la esclerosis múltiple. El uso de terapias modificadoras de la enfermedad retrasa en años la aparición de la discapacidad, y el potencial para ganar tiempo es mayor en las fases más tempranas de la esclerosis múltiple.
Para saber más:
- Lublin FD, Häring DA, Ganjgahi H et al. Cómo adquieren la discapacidad los pacientes con esclerosis múltiple. Cerebro 2022; 145(9): 3147-3161.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2023; 21(1): 34
