Los espinaliomas también pueden desarrollarse a partir de queratosis actínicas tempranas

Actualmente no es posible predecir qué queratosis actínicas (QA) evolucionarán a carcinoma de células escamosas (CE). Los resultados del estudio muestran que la PEK invasiva también puede formarse a partir de una QA de grado I. Por lo tanto, AK debe tratarse como una cuestión de principios. El tratamiento precoz no sólo previene el desarrollo de tumores cutáneos potencialmente graves, sino que también puede mejorar la calidad de vida.

Los datos sobre la incidencia y prevalencia de la queratosis actínica (QA) varían, lo que tiene que ver con diferencias metodológicas y geográficas. El Prof. Dr. med. Robert Hunger, del Centro de Tumores Cutáneos, Médico Jefe de Dermatología del Inselspital de Berna, se refirió a un estudio en el que se pidió al azar a 48 consultas dermatológicas de Austria que examinaran a 100 pacientes mayores de 30 años para detectar la presencia de QA [1]. En un total de 4449 pacientes, Eder et al. hallaron una prevalencia global de la QA del 31,0%, con una tasa de prevalencia mayor en los hombres (39,2%) que en las mujeres (24,3%) y un aumento relacionado con la edad en ambos sexos. Las QA se manifiestan en zonas visibles expuestas a la luz, como la cara, el cuero cabelludo y el dorso de las manos, y tienen el potencial de progresar a carcinoma escamoso invasivo (CEP) [2].

Dosis acumulada de radiación UVB de riesgo

Los factores de riesgo más importantes de la QA son los daños causados por los rayos UV, el tipo de piel clara y la inmunosupresión, explicó el ponente. Además de los ya mencionados, también se habla de las infecciones por VPH como factor de riesgo de la QA. La relación entre la exposición acumulativa a la radiación UV y la aparición de QA y QEP se considera empíricamente probada [3]. En concreto, la dosis acumulada de radiación UVB provoca daños en el ADN, mutaciones en el gen supresor de tumores “p53” y la desregulación de varias vías de señalización. Los profesionales que trabajan al aire libre, como jardineros, agricultores y guías de montaña, tienen una mayor prevalencia de AK. La medida preventiva más importante es protegerse de la radiación UV utilizando ropa y crema solar.

La QA de grado I también puede convertirse en QEP invasiva

Alrededor del 70% de los espinaliomas se desarrollan a partir de AK. La clasificación según Olsen divide las QA en tres grados basándose en criterios clínico-morfológicos, aunque esto no tiene importancia pronóstica, como demuestran estudios recientes (resumen 1). “Los espinaliomas ya pueden desarrollarse a partir de queratosis actínicas tempranas”, explicó el Prof. Hunger [1]. Fernández-Figueras fue el primero en demostrar que las QA de grado I también pueden transformarse en PEK invasivas [4]. Mientras que una media del 6-16% de los pacientes con QA desarrollan carcinomas invasivos (0,5% al año por QA), esta tasa es del 40% en los pacientes inmunodeprimidos. Los pacientes de trasplante de órganos mueren más a menudo por tumores cutáneos que por fallo del órgano, afirmó el ponente.

¿AK o PEK invasiva? La dermatoscopia aporta claridad

El diagnóstico de la queratosis actínica se realiza principalmente mediante un examen clínico y una inspección. Típicamente, las QA son focos ásperos escamosos de color rojizo a parduzco, sobre todo maculares en zonas de la piel expuestas crónicamente al sol. En la mayoría de los casos, no hay picor. En caso de hallazgos clínicamente poco claros, la dermatoscopia puede ser muy útil, dijo el ponente, sobre todo para asegurarse de que no hay infiltración (Fig. 1) [1]. Además, se puede utilizar la microscopía láser confocal, que también se emplea con frecuencia con fines de investigación. “Las queratosis actínicas pueden verse bien en la dermatoscopia”, informó el ponente, añadiendo que son puntos blancos sobre la piel enrojecida, caracterizados por un “patrón de fresa” [1]. En el carcinoma invasivo, en cambio, se observa una masa tumoral rodeada de vasos atípicos. “La dermatoscopia es una herramienta muy importante para detectar la QA y distinguir si algo ya es invasivo o no”, resumió el profesor Hunger [1].

¿Cuáles son las ventajas y los inconvenientes de cada opción de tratamiento?

“No existe el mejor tratamiento ni el tratamiento adecuado”, dijo el ponente [1]. Dijo que era importante elegir el tratamiento adecuado para cada paciente y que era una opción de tratamiento en la que la gente confiaba. Todas las opciones de tratamiento mencionadas han demostrado su eficacia en algunos pacientes y los resultados de los estudios comparativos no se decantaron claramente a favor de una u otra forma de tratamiento. Un criterio importante son las preferencias del paciente y cuánto cumplimiento es posible y qué efectos secundarios se aceptan.

La crioterapia es un procedimiento muy utilizado. La aplicación de frío da lugar a la formación de cristales de hielo extra e intracelulares y las células se destruyen con la consiguiente formación de ampollas y costras [5]. Una ventaja de la crioterapia es que puede realizarse rápidamente; una desventaja es que pueden aparecer cicatrices hipopigmentadas con manchas [7]. En pacientes con QA múltiples y cancerización de campo, la combinación de crioterapia con tratamiento tópico ha demostrado ser más eficaz que la monoterapia [6].

La terapia fotodinámica (TFD ) también se utiliza ampliamente. Para la TFD, se aplica ácido 5-aminolevulínico (5-ALA), su éster metil 5-aminolevulinato (MAL) o metilamino-oxo-pentanoato (MAOP) en la zona a tratar. Estas sustancias se acumulan selectivamente en los queratinocitos atípicos y se convierten en el fotosensibilizador propio del organismo, la protoporfirina IX (PPIX). La fotoactivación con luz de una longitud de onda adecuada genera especies reactivas de oxígeno y provoca daños celulares y la destrucción selectiva de las células tumorales [8]. Una desventaja de esta opción de tratamiento es que se trata de un procedimiento relativamente complejo y a menudo muy doloroso.

La TFD diurna es una versión más reciente y menos dolorosa de la TFD convencional. Tras la aplicación previa de un filtro químico de protección contra la luz, se aplica una fina capa del fotosensibilizador (por ejemplo, ^Metvix® o ^Ameluz® [12] sobre la cara y el capilicio y, a continuación, se expone al paciente a la luz del día durante dos horas en un plazo de 30 minutos [8]. Como demuestran los estudios, la TFD con luz diurna ha demostrado ser equivalente al método convencional [9]. La temperatura exterior debe ser superior a 10 grados y debe haber un mínimo de luz solar. Sin embargo, con los dispositivos de iluminación actuales (luz artificial, LED), este procedimiento también puede llevarse a cabo en interiores, afirmó el ponente [1].

El imiquimod (por ejemplo, ^Aldara® crema 5% o ^Zyclara® crema 37,5 mg/g [12] es un inmunomodulador tópico que se une al receptor tipo Toll 7 e induce efectos antivirales y antitumorales. El imiquimod debe ser autoadministrado por el paciente durante un periodo de tratamiento de varios meses.

El diclofenaco es un principio activo del grupo de los antiinflamatorios no esteroideos, que se utiliza en forma de gel al tres por ciento para el tratamiento local de la QA. Al inhibir la enzima ciclooxigenasa-2 (COX-2), se inhiben la proliferación celular, la vascularización y la inflamación y se favorece la apoptosis de las células enfermas. El gel se aplica por la mañana y por la noche durante dos o tres meses.

La tirbanibulina ^(Klisyri®) [12] es una nueva opción de tratamiento. Este preparado, disponible en forma de pomada, está autorizado en Suiza desde junio de 2022. La tirbanibulina es un agente citotóxico y proapoptótico del grupo de los inhibidores de la tubulina. Los efectos se basan en la unión directa a la tubulina y la inhibición de la quinasa Src. El hecho de que los pacientes sólo necesiten aplicarse este preparado tópico una vez durante cinco días consecutivos es una ventaja en términos de cumplimiento. Se produce una curación lenta con una reducción significativa de la AK. La tirbanibulina está aprobada para las QA I y II.

Congreso: Swiss Derma Day

Literatura:

«Aktinische Keratosen: Wann und wie behandeln», Prof. Dr. med. Robert Hunger, Swiss Derma Day 12.01.2023.
Fernandez Figueras MT: From actinic keratosis to squamous cell carcinoma: pathophysiology revisited. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2017; 31(S2): 5–7.
Schmitt J, et al.: Occupational ultraviolet light exposure increases the risk for the development of cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Dermatology 2011; 164(2): 291–307.
Fernández-Figueras MT, et al.: Actinic keratosis with atypical basal cells (AK I) is the most common lesion associated with invasive squamous cell carcinoma of the skin. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(5): 991–997.
Vegter S, Tolley K: A network meta-analysis of the relative efficacy of treatments for actinic keratosis of the face or scalp in Europe. PLoS One 2014; 9(6): e96829.
Heppt MV, et al.: Cryosurgery combined with topical interventions for actinic keratosis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2019; 180(4): 740–748.
Borik-Heil L, Geusau A: Aktinische Keratosen. hautnah 2021; 20: 45–55.
Leitlinienprogramm Onkologie, AWMF, S3-Leitlinie Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut, Langversion 1.0, März 2020.
Tampa M, Sarbu MI, Matei C: Photodynamic therapy: a hot topic in dermato-oncology. Oncol Lett 2019; 17(5): 4085–4093.
Olsen EA, et al.: A double-blind, vehicle-controlled study evaluating masoprocol cream in the treatment of actinic keratoses on the head and neck. Journal of the American Academy of Dermatology 1991; 24(5): 738–743.
Zielbauer S: Wenn der Patient die Wahl hat – Zufriedenheit bei der Behandlung aktinischer Keratosen und Ermittlung allgemeiner Therapiepräferenzen, 2021, https://openscience.ub.uni-mainz.de, (última recuperación 01.03.2023)
Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acceso 01.03.2023)
Casari A, Chester J, Pellacani G: Actinic Keratosis and Non-Invasive Diagnostic Techniques: An Update. Biomedicines 2018, 6–8. www.mdpi.com/2227-9059/6/1/8.