Diferencias de género

Las pruebas actuales sobre las diferencias de género en la terapia valvular intervencionista demuestran que la vía del paciente con estenosis de la válvula aórtica requiere una concienciación respecto a la sintomatología, el diagnóstico, la selección de la prótesis y la gestión de por vida en las mujeres. Además, los predictores y umbrales específicos de cada sexo parecen ser relevantes para la mortalidad, especialmente en el tratamiento intervencionista de la regurgitación tricuspídea.

“El corazón de las mujeres late de forma diferente” se sabe desde hace más de una década de investigación sobre salud cardiovascular. Hoy en día, es indiscutible que existen diferencias biológicas, socioeconómicas y socioculturales entre los sexos y también se sabe que estas diferencias pueden tener un impacto significativo en el curso de la enfermedad, la terapia y el pronóstico. Ya existe un buen corpus de datos sobre las diferencias de género en el campo de las cardiopatías coronarias y la insuficiencia cardiaca, y también se promueve y prioriza a nivel central en el marco de la investigación sanitaria (por ejemplo, el Ministerio Federal de Sanidad).

Pero, ¿qué hay de la terapia valvular intervencionista? ¿Existen diferencias significativas y, en caso afirmativo, cuáles son sus efectos y cómo pueden compensarse? El objetivo de esta revisión es resumir los conocimientos actuales sobre las diferencias de género en el tratamiento valvular intervencionista y señalar las lagunas de conocimiento que aún existen.

¿Cuál es el denominador común de las diferencias de género en las enfermedades valvulares?

Las enfermedades valvulares (EV) se encuentran entre las afecciones más comunes en la atención cardiovascular, con una incidencia creciente en consonancia con el cambio demográfico, así como con el aumento de las opciones de atención intervencionista incluso en la vejez. Las mujeres con EICH han estado infrarrepresentadas en muchos estudios de formación de directrices por diversas razones [1]. Esto también significa que todo nuestro conocimiento de la fisiopatología, el diagnóstico, la terapia y los resultados se basa en gran medida en poblaciones masculinas y hasta ahora se ha extrapolado a pacientes femeninas. Un buen ejemplo de ello es, por ejemplo, el uso y el alcance transferido de parámetros como indicadores de tratamiento que no se ajustan a la superficie corporal. Con una anatomía femenina más pequeña, esto también suele significar que las mujeres ya son más sintomáticas en el momento del diagnóstico (tardío) y, en consecuencia, también pueden tener un peor pronóstico. Los componentes psicológicos, las percepciones de los roles y las normas sociales también contribuyen con frecuencia a retrasar el diagnóstico y/o la terapia (Fig. 1) . Esto se ve agravado por el hecho de que la mayoría de los médicos de la vía asistencial son varones, que tienden a atribuir las quejas, a veces atípicas, de las pacientes femeninas a factores psicológicos. Hasta ahora, sólo alrededor del 15% de los cardiólogos y <5% de los cardiólogos intervencionistas representan a mujeres, por lo que las vías de diagnóstico y tratamiento han estado sujetas a un mecanismo de confusión no(ter)consciente durante décadas.

Estenosis de la válvula aórtica y terapia intervencionista

Aunque la estenosis aórtica (EA) es la cardiopatía valvular más frecuente en los países industrializados [2] en la edad adulta tardía, se sigue considerando que su diagnóstico está infravalorado, al igual que las posibles diferencias en la evolución y el pronóstico en función del sexo. Según los conocimientos actuales, la incidencia de la EA en pacientes de edad avanzada (>75 años) parece ser mayor en las mujeres que en los hombres [3]. También se sabe que el sexo biológico influye en el remodelado cardiaco y la fibrosis en la EA [4] y que las mujeres pueden alcanzar un grado de estenosis equivalente al de los hombres con menos calcificación valvular [5] y aun así presentar una tasa de progresión más rápida. Al igual que en otras valvulopatías, las mujeres suelen ser más sintomáticas en el momento del diagnóstico. El éxito del procedimiento de sustitución valvular aórtica intervencionista (TAVI) es el mismo en ambos sexos, pero las mujeres tienen más probabilidades de presentar complicaciones vasculares graves y hemorragias. Dado que la anatomía suele ser más pequeña y la esperanza de vida más alta que en los hombres, también surgen retos en cuanto a la elección de la válvula más adecuada ( desajuste de la prótesis del paciente clave ; perforaciones del VI y del anillo, obstrucción coronaria). Esto es especialmente relevante a largo plazo cuando se planifica una nueva intervención valvular (procedimiento de válvula en válvula), por lo que lo ideal es planificar la terapia con antelación. Sin embargo, la mortalidad sólo es significativamente mayor en los grupos de riesgo femeninos que en los masculinos (por ejemplo, fragilidad, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca).

Regurgitación de la válvula mitral y terapia intervencionista

La valvulopatía mitral representa aproximadamente una cuarta parte de la EICH, siendo la regurgitación mitral (IM) el vitium dominante [2], con una incidencia creciente por encima de los 75 años. Tanto las etiologías reumáticas como las no reumáticas de la patología de la válvula mitral son más frecuentes en mujeres de todas las edades. Lo mismo ocurre con el prolapso de la válvula mitral. Se descubrió que, en comparación con los hombres, las mujeres tienen velas más gruesas, menos prolapso posterior y menos morfología de mayal [6]. Parece que las diferencias específicas de género en la matriz extracelular están en primer plano en este caso, lo que conduce con mayor frecuencia a la morfología mixomatosa y a las patologías asociadas. Además, las mujeres tienen más probabilidades de desarrollar un IM funcional o secundario tras un infarto de miocardio o con una enfermedad arterial coronaria comprometida, así como una marcada calcificación anular de la válvula mitral con enfermedad degenerativa. También en este caso existen diferencias en el momento de la terapia y el pronóstico, que pueden conducir a peores resultados en la población de pacientes femeninas si se retrasa el tratamiento.

En cuanto a la situación del estudio en el procedimiento transcatéter de borde a borde (TEER), cabe mencionar que sólo el 36% de los pacientes del COAPT y sólo el 25% de los pacientes del MITRA-FR eran mujeres, lo que plantea dudas sobre la transferibilidad de los resultados del estudio a las mujeres. Por ejemplo, un subanálisis del estudio COAPT [7] halló diferencias significativas en las características basales: Las mujeres eran más jóvenes que los hombres y tenían menos comorbilidades, pero ya presentaban una menor calidad de vida y capacidad funcional al inicio del estudio. Aunque la TEER condujo a una mejora de los resultados clínicos en comparación con el tratamiento farmacológico dirigido por las directrices únicamente, independientemente del sexo, el impacto en las tasas de rehospitalización por insuficiencia cardiaca fue menos pronunciado en las mujeres en comparación con los hombres más allá del primer año tras el tratamiento. Hasta ahora, los estudios no se ponen de acuerdo sobre las diferencias de género en la mejoría clínica, es decir, parecen equivalentes tanto para las mujeres como para los hombres [8].

Regurgitación tricuspídea y terapia intervencionista

Equivalente a la válvula mitral, este vitio atrioventricular (AV) también puede dividirse en etiologías primarias y secundarias. La regurgitación tricuspídea (IT) primaria incluye una variedad de anomalías congénitas y genéticas (por ejemplo, la anomalía de Ebstein, la displasia tricuspídea y la degeneración mixomatosa que provocan el prolapso de la válvula tricúspide) o enfermedades valvulares adquiridas (por ejemplo, endocarditis, afectación reumática). La IT secundaria suele ser el resultado de una dilatación del ventrículo derecho o de una coaptación incompleta de las valvas (tethering/ tenting). Básicamente, la variación anatómica de las morfologías de la válvula tricúspide es más pronunciada que en otras válvulas, por lo que la distribución por sexos es difícil de cartografiar. No obstante, algunas etiologías específicas como la IT congénita, la endocarditis derecha, el corazón carcinoide y la IT relacionada con marcapasos son más frecuentes en los hombres [1]. Las mujeres, por otra parte, parecen tener una mayor prevalencia de regurgitación tricuspídea relevante [9], que también es más rápidamente progresiva tras el diagnóstico inicial en comparación con los hombres. En este caso, la fibrilación auricular parece ser un factor de riesgo independiente. Una posible explicación podría residir en la anatomía del anillo, que es más elástico en los hombres porque hay más miocardio incrustado. Además, es más probable que la IT se asocie a una vitiación del lado izquierdo en las pacientes femeninas, mientras que la disfunción del VI parece ser un factor causal más frecuente en los hombres.

Dado que el resultado en la IT secundaria está fuertemente vinculado a la cardiopatía izquierda, esto explica la mortalidad por todas las causas más elevada e independiente del sexo en esta población. En consecuencia, se supone que la mayoría de los pacientes con IT relevante presentan un mayor riesgo quirúrgico y rara vez se someten a cirugía por IT aislada, por lo que la necesidad de una intervención transcatéter de la válvula tricúspide (TTVI) ha cobrado cada vez más protagonismo en los últimos años. Dado que se trata de un procedimiento intervencionista comparativamente joven, aún están por ver los resultados a largo plazo. Sin embargo, los resultados iniciales demuestran un éxito independiente del sexo tras la TTVI en términos de supervivencia, hospitalización, estado funcional y reducción de la IT en el primer año, así como una ventaja de supervivencia sobre el tratamiento farmacológico solo tanto en mujeres como en hombres [10]. Esto también se refleja en los resultados actuales a 2 años en los que, a pesar de las diferencias etiológicas, mujeres y hombres muestran tasas de supervivencia iguales tras la TTVI. Curiosamente, sin embargo, los predictores de mortalidad parecen ser específicos del sexo y, en particular, la función ventricular derecha y el acoplamiento de la arteria pulmonar ventricular derecha (TAPSE/mPAP) parecen ser relevantes para la mortalidad de las mujeres [11].

Conclusión

Debido al cambio demográfico, la proporción de cardiopatías valvulares que requieren tratamiento seguirá aumentando en los próximos años y, por tanto, también la proporción de mujeres afectadas, sobre todo porque tienen una mayor esperanza de vida. Las terapias intervencionistas están en auge y ofrecen opciones de tratamiento incluso para los pacientes que ya no pueden ser operados. En el futuro será esencial considerar y analizar en función del sexo las vías de los pacientes, las opciones terapéuticas, el calendario y la influencia en el pronóstico para poder ofrecer la mejor terapia posible. Para lograrlo, es necesario aumentar significativamente la proporción de mujeres en los ensayos clínicos e incrementar de forma sostenida la concienciación sobre la prevalencia y los síntomas en el entorno clínico. La integración en la formación médica continua es una parte inherente.

Mensajes para llevarse a casa

• La vía del paciente con estenosis de la válvula aórtica requiere una sensibilización respecto a la sintomatología, el diagnóstico, la selección de la prótesis y la
  Gestión de la vida en las mujeres.
• Los parámetros ajustados al tamaño o al género pueden evitar un diagnóstico demasiado tardío, las afirmaciones válidas sobre la transferibilidad/resultados específicos de género requieren una mayor inclusión de mujeres en los ensayos aleatorios.
• Los predictores y umbrales específicos de cada sexo parecen ser relevantes para la mortalidad, especialmente en la terapia intervencionista de la regurgitación tricuspídea.

Literatura:

1. DesJardin JT, Chikwe J, Hahn RT, et al: Diferencias y similitudes entre sexos en las cardiopatías valvulares. Circ Res 2022 Feb 18; 130(4): 455-473.
2. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al: Burden of valvular heart diseases: a population-based study, Lancet 368 (2006), 1005-1011.
3. Toyofuku M, Taniguchi T, Morimoto T, et al: Sex differences in severe aortic stenosis- clinical presentation and mortality, Circ J 81 (2017); 1213-1221, 10.1253/circj.CJ-16-1244.
4. Treibel TA, Kozor R, Fontana M, et al: Dimorfismo sexual en la respuesta miocárdica a la estenosis aórtica, JACC Cardiovasc. Imaging 11 (2018): 962-973.
5. Aggarwal SR, Clavel MA, Messika-Zeitoun D, et al: Sex differences in aortic valve calcification measured by multidetector computed tomography in aortic stenosis, Circ Cardiovasc. Imaging 6 (2013): 40-47.
6. Avierinos JF, Inamo J, Grigioni F, et al: Diferencias de sexo en la morfología y los resultados del prolapso de la válvula mitral. Ann Intern Med. 2008; 149: 787-795.
7. Kosmidou I, Lindenfeld J, Abraham WT, et al: Sex-Specific Outcomes of Transcatheter Mitral-Valve Repair and Medical Therapy for Mitral Regurgitation in Heart Failure. JACC Heart Fail 2021 Sep; 9(9): 674-683.
8. Park SD, Orban M, Karam N, et al.: EuroSMR Investigators. Sex-Related Clinical Characteristics and Outcomes of Patients Undergoing Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Secondary Mitral Regurgitation. JACC Cardiovasc Interv 2021 abr 26; 14(8): 819-827.
9. Singh JP, Evans JC, Levy D, et al: Prevalencia y determinantes clínicos de la regurgitación mitral, tricúspide y aórtica (el Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1999; 83: 897-902.
10. Scotti A, Coisne A, Taramasso M, et al: Sex-related characteristics and short-term outcomes of patients undergoing transcatheter tricuspid valve intervention for tricuspid regurgitation. Eur Heart J 2023 Mar 7; 44(10): 822-832.
11. Fortmeier V, Lachmann M, Körber MI, et al: Sex-Related Differences in Clinical Characteristics and Outcome Prediction Among Patients Undergoing Transcatheter Tricuspid Valve Intervention. JACC Cardiovasc Interv 2023 abr 24; 16(8): 909-923.

CARDIOVASC 2023; 22(3): 10-12