En la práctica diaria, los niveles elevados de TSH suelen detectarse por casualidad durante un examen rutinario. Si el hallazgo se confirma en una medición repetida, pero los valores de T3 y T4 libres están en el rango normal, se trata de un caso de hipotiroidismo primario latente. La directriz DEGAM publicada en 2023 contiene muchos consejos útiles sobre los casos en los que la terapia con levotiroxina tiene sentido y sobre otras cuestiones.
La hormona estimulante de la tiroides (TSH) se considera un marcador central de la disfunción tiroidea. Un valor elevado de TSH indica que la hipófisis está cada vez más activa para compensar el hipotiroidismo latente (hormonas libres en el rango normal) o el hipotiroidismo manifiesto (hormonas libres bajas). El hipotiroidismo puede ser congénito o adquirido. En el hipotiroidismo primario adquirido, la glándula tiroides es la responsable causal de la reducción de la producción de tiroxina. Un nivel elevado de TSH no siempre va acompañado de síntomas. Cuándo está indicada en la práctica clínica una determinación de TSH más posiblemente también una determinación adicional de fT4/fT3 es objeto de controversia [1]. Los valores elevados de TSH suelen advertirse por casualidad en el contexto de pruebas de laboratorio en las que la TSH se determinó en paralelo con otros parámetros. Especialmente en pacientes de más de 85 años, no existe correlación entre los niveles elevados de TSH y los síntomas [2]. La nueva directriz S2k “Niveles elevados de TSH en la práctica general” ofrece recomendaciones para los médicos de atención primaria sobre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos para pacientes de ≥18 años con niveles elevados de TSH [2].
Umbrales de TSH en función de la edad
Según la directriz DEGAM, los siguientes valores de TSH deben clasificarse como elevados en pacientes adultos (Fig. 1) [2]:
- De 18 a 70 años: >4,0 mU/l
- >70 a 80 años: >5,0 mU/l
- >80 años: >6,0 mU/l
En pacientes tras el alta hospitalaria (excepto en cirugía tiroidea), el nivel de TSH puede estar elevado debido al cambio metabólico temporal. Si se detecta un hipotiroidismo latente, puede realizarse una única determinación de los anticuerpos TPO para aclarar la sospecha de tiroiditis de Hashimoto. Se puede prescindir de repetir la medición de la TPO-AK. No se recomienda la ecografía rutinaria en pacientes con niveles elevados de TSH.
Factores que influyen en la medición del valor de TSH
El nivel de TSH está influido por múltiples factores (por ejemplo, el ritmo circadiano, la dieta, la medicación, el aporte de yodo). Debido a las variaciones fisiológicas de la hora del día, la toma de muestras de sangre debe realizarse en las mismas condiciones (hora del día, ingesta de alimentos, ingesta de medicamentos) [6]. Al interpretar los valores de TSH, también debe tenerse en cuenta que la TSH está correlacionada positivamente con la
La edad y el peso están correlacionados [2]. En un principio, es difícil determinar en la práctica hasta qué punto el aumento de peso corporal o la obesidad son la causa o la consecuencia de un valor elevado de TSH. Sin embargo, en el contexto del aumento de la prevalencia de la obesidad, debe tenerse en cuenta la correlación entre el peso corporal/IMB y los niveles de TSH. Ciertos medicamentos también pueden provocar una distorsión de los valores de TSH. La amiodarona (fármaco antiarrítmico) y el litio (antidepresivo/antipsicótico), por ejemplo, pueden desencadenar un aumento de los niveles de TSH inducido por diversos mecanismos, incluidos los citotóxicos [7,8].
Criterios para la terapia de sustitución
En presencia de hipotiroidismo manifiesto, siempre debe llevarse a cabo una terapia o sustitución hormonal, según una declaración de la directriz. En el caso del hipotiroidismo latente, en cambio, la situación es algo más complicada; aquí se aconseja tomar una decisión específica para cada caso. La directriz proporciona las siguientes indicaciones para una decisión basada en criterios [2]:
- En pacientes ≤75 años de edad, se recomienda llevar a cabo una terapia de sustitución si el valor de TSH es >10 mU/l, mientras que no hay indicación de sustitución si el valor es ≤10 mU/l. Dependiendo de los síntomas clínicos y de los deseos del paciente, una renuncia a la terapia bajo control del valor de TSH (hasta TSH <20 mU/l) puede ser una opción alternativa. El requisito previo para ello es que los pacientes estén plenamente informados sobre las posibles consecuencias de los distintos procedimientos.
- En pacientes de más de 75 años con hipotiroidismo latente (hasta TSH <20 mU/l), se puede prescindir del reemplazo hormonal.
La dosis inicial debe determinarse individualmente en función de la edad, el peso, el estado cardiaco así como la gravedad del hipotiroidismo con un corredor objetivo de TSH entre 0,4 y 4,0 mU/l. Se recomiendan las siguientes dosis iniciales:
- Pacientes con hipotiroidismo manifiesto <60 años sin comorbilidades: 1,6 µg/kg de peso corporal.
- Pacientes con hipotiroidismo manifiesto ≥60 años y/o con enfermedad cardiovascular: 0,3-0,4 µg/kg de peso corporal.
- Pacientes con hipotiroidismo latente: 25-50 µg/día
La dosis se ajusta individualmente para cada paciente, basándose en los valores tiroideos determinados por la química de laboratorio y el bienestar subjetivo o cualquier queja.
¿Cuándo remitir al endocrinólogo?
La directriz DEGAM recomienda la monoterapia con levotiroxina como fármaco de elección para los pacientes con hipotiroidismo que requieran tratamiento [2]. No se recomienda la terapia con T3, combinaciones de T3/T4 o preparados naturales de hormonas tiroideas. Tras el inicio, así como después de cualquier cambio en la dosis de levotiroxina, las hormonas tiroideas deben comprobarse como muy pronto al cabo de ocho semanas. Los controles de seguimiento de la TSH pueden realizarse una vez establecida la dosis, inicialmente cada seis meses y más tarde anualmente. El intervalo de control puede modificarse en función de los síntomas clínicos y de los deseos del paciente. El requisito previo necesario para ello es una educación exhaustiva del paciente. En el caso de una terapia prolongada con una indicación poco clara, debe considerarse una interrupción controlada de la terapia sustitutiva, teniendo en cuenta los intereses del paciente. Si las molestias que fueron relevantes para la decisión terapéutica persisten o empeoran durante la terapia, es importante comprobar causas alternativas (por ejemplo, aclaración de otras enfermedades endocrinas o autoinmunes, deficiencias o abuso de sustancias). La directriz aconseja remitir a los especialistas en endocrinología a los pacientes que muestren la adherencia requerida a la terapia de sustitución, pero cuyo nivel de TSH no disminuya o incluso siga aumentando a pesar de las dosis completas de levotiroxina,
Caso especial embarazo
El embarazo influye en el estado metabólico de la mujer, ya que la hormona del embarazo β-hCG es estructural y funcionalmente muy similar a la TSH. La β-hCG se une al receptor de la TSH e imita un efecto débil. Esto reduce fisiológicamente el nivel de TSH ligeramente, sobre todo en el primer trimestre. Con el descenso de la β-hCG en el curso posterior del embarazo, este efecto desaparece y el nivel de TSH vuelve a aumentar ligeramente.
La directriz DEGAM es contraria al cribado rutinario de TSH en mujeres en edad fértil o embarazadas si no existe una enfermedad tiroidea conocida [2]. Las recomendaciones de la AGG (Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe, Sektion maternale Erkrankungen) sobre el tratamiento de las disfunciones tiroideas en el embarazo, publicadas también en 2023, aconsejan determinar los niveles de TSH en presencia de determinados factores de riesgo (resumen 1) [3].
Según la directriz DEGAM, 4,0 mU/l debe considerarse el valor de referencia superior de TSH para las mujeres embarazadas con y sin hipotiroidismo conocido, si no se dispone de valores de referencia regionales superiores de TSH para las mujeres embarazadas [2]. Se puede realizar una determinación de la TPO-AK una vez en mujeres con TSH elevada en el embarazo (si nunca se ha determinado antes). En la actualidad no puede formularse una recomendación de terapia hormonal en el hipotiroidismo latente durante el embarazo debido a los datos disponibles. De esta situación no pueden derivarse recomendaciones para una decisión terapéutica en función del estado de la TPO-AK en mujeres embarazadas con hipotiroidismo latente. Las mujeres embarazadas pretratadas con hipotiroidismo deben continuar con la suplementación. El objetivo es lograr un ajuste eutiroideo constante con un valor de TSH entre 0,4 y 4,0 mU/l. Tras el parto, las pacientes con hipotiroidismo preexistente deben reducirse a la dosis de L-tiroxina previa al embarazo. En las mujeres embarazadas con hipotiroidismo que están recibiendo un reemplazo hormonal, la TSH debe comprobarse regularmente, al menos una vez por trimestre. El intervalo de control puede ajustarse individualmente en función del curso y el nivel del valor de TSH. Además, la monitorización de la TSH debe repetirse seis semanas después del parto para evaluar la necesidad de continuar la terapia o una posible reducción de la dosis o interrupción de la terapia.
Literatura:
- Pilz S, et al: Hipotiroidismo: directrices, nuevas pruebas y práctica clínica. J Clin Endocrinol Stoffw 2020; 13: 88-95.
- “Niveles elevados de TSH en la práctica general”, directriz S2k, versión larga, 2023, registro AWMF nº. 053-046.
- Hamza A, et al: Recomendaciones del AGG (Grupo de Trabajo de Obstetricia, Departamento de Enfermedades Maternas) sobre cómo tratar los trastornos de la función tiroidea en el embarazo. Ginecología y Obstetricia 2023; 83(5): 504-516.
- Alexander EK, Pearce EN, Brent GA: Directrices de 2017 de la Asociación Americana de la Tiroides para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tiroidea durante el embarazo y el posparto. Tiroides 2017; 27: 315-389.
- Fuhrer D: [Thyroid illness during pregnancy] Internist (Berl) 2011; 52: 1158-1166.
- Eastman CJ: Detección de la enfermedad tiroidea y la carencia de yodo. Patología 2012, 44: 153-159.
- Barbesino G: Fármacos que afectan a la función tiroidea. Tiroides 2010; 20: 763-770.
- Heufelder A, Wiersinga W: Alteraciones de la función tiroidea por la amiodarona. Deutsches Ärzteblatt 1999; 13: A853-A860.
PRÁCTICA GP 2023; 18(10): 24-27
