Estudio de cohortes a escala nacional basado en la población

Los hematomas subdurales crónicos son un trastorno neurológico frecuente que se da sobre todo en personas mayores. El procedimiento terapéutico más utilizado es la craneotomía con orificio de fresa, pero también existen otros dos procedimientos quirúrgicos. En el marco de un estudio multicéntrico se evaluaron la incidencia, el tratamiento y los resultados terapéuticos de los hematomas subdurales crónicos en la región de Schwiez. El estudio se publicó en la revista Frontiers in Neurology en 2023.

El hematoma subdural crónico (HDSc) es una acumulación espontánea o postraumática de líquido seroso con sangre entre la duramadre y la aracnoides y afecta principalmente a las personas mayores. [1–3]La incidencia varía mucho en función de la población estudiada y del periodo de tiempo analizado . [3–5]En relación con la evolución demográfica, cabe suponer un aumento de la prevalencia de los hematomas subdurales crónicos (HSDC) . Además, el uso creciente de anticoagulantes orales ha aumentado la incidencia de los cSDH [6].

Existen los siguientes métodos de terapia quirúrgica para el tratamiento de la cSDH:

[7,8]Craneotomía perforada: La craneotomía perforada es el procedimiento más utilizado y la mayoría de los neurocirujanos lo consideran el patrón oro en el tratamiento de la cSDH . Según los estudios, no hay consenso sobre el número de orificios de perforación [7]. Una vez realizados los orificios de perforación, se practica una incisión en la duramadre y se abre la cápsula del hematoma para que pueda drenar su contenido; a continuación puede insertarse un drenaje. Liu et al. en su metaanálisis, que también incluía otros métodos de tratamiento como la craneotomía con orificios de fresado, hallaron una reducción de la tasa de recurrencia de hasta el 60% cuando se insertaba un drenaje, sin un aumento de las complicaciones ni de la mortalidad [9].
Trepanación con fresa helicoidal: Este procedimiento puede realizarse con la aplicación de un sistema de drenaje cerrado o, como con el método de punción subdural percutánea a pie de cama (BPST), mediante el drenaje espontáneo del contenido del hematoma [7]. Con ambos métodos, el procedimiento se realiza bajo anestesia local.
Craneotomía: La craneotomía es el procedimiento quirúrgico más antiguo. [10]Putnam y Cushing recomendaron este procedimiento ya en 1925 .
[11]En la actualidad, se utiliza raramente debido a la gran invasividad y a la elevada tasa de complicaciones de la cSDH [7]. Se realizó un estudio de cohortes nacional multicéntrico para obtener una visión general de las tasas de hospitalización, el tratamiento y los resultados terapéuticos de la cSDH en Suiza .

Pacientes con cSDH en el rango de edad de 67-83 años

[11]Se incluyeron 663 pacientes de 15 centros de tratamiento (box ) que precisaron tratamiento quirúrgico para la cSDH . Casi todos los pacientes fueron remitidos a través de los servicios médicos de urgencias. La mediana de edad era de 76 años (IQR 67-83 años). El 34,4% (n=228) eran mujeres con una mediana de edad de 77 años (IQR 69-83 años) y el 65,6% (n=435) eran hombres con una mediana de edad de 75 años (IQR 67-83 años). La proporción de sexos femenino:masculino fue de 1:1,9. La tasa de incidencia global de cSDH fue de 8,2:100.000.

Participaron en el estudio centros neuroquirúrgicos de los siguientes hospitales: Hospital de Sion, Hospital Cantonal de San Gall, Hospital Cantonal de Winterthur, Hospital Universitario de Zúrich, Clínica Hirslanden de Zúrich, Hospital Cantonal de Argovia, Hospital Universitario de Basilea, Inselspital de Berna, Hospital Universitario de Ginebra, Hospital Cantonal de los Grisones, Hospital Universitario de Lausana, Hospital Cantonal de Lucerna, Clínica Santa Ana de Lucerna, Hospital Cantonal de Lugano.

a [11]

Además de la historia clínica, incluidos los antecedentes de medicación anticoagulante y antiagregante plaquetaria, se analizaron las imágenes al ingreso. [11]Los síntomas más frecuentes fueron (Tab. 1):

Trastornos de la marcha (58,6%),
Dolores de cabeza (46,4%),
Déficits neurológicos focales (40,7%)

La distribución del cSDH fue unilateral en el 72,1% (n=478) de los pacientes, mientras que 185 pacientes tuvieron un hematoma bilateral, sin diferencias en el resultado.

Evaluación de los resultados de la terapia

Si no se trata, la cSDFH conlleva un alto riesgo de mortalidad debido al rápido aumento de la presión intracraneal. Los procedimientos terapéuticos evaluados en el estudio se clasificaron en craneotomía con perforación (BHC), trepanación con fresa helicoidal (TDC) y craneotomía. [11]El resultado se evaluó mediante la escala de Rankin modificada (mRS) durante la visita clínica ambulatoria entre 1 y 6 meses después del tratamiento quirúrgico de la cSDH . La mRS indica el grado de deterioro o pérdida de función del paciente. La escala va de 0 (ausencia de síntomas) a 6 (muerte). Los resultados se dicotomizaron en buenos (mRS, 0-3) y malos (mRS, 4-6). Se realizó una prueba t de dos colas para las variables no apareadas, mientras que se utilizó una prueba chi-cuadrado para las variables categóricas. La tasa de recidiva se definió como la necesidad de reintervención y el tiempo de recidiva se evaluó en semanas tras la operación primaria y las complicaciones. Además, se identificaron los parámetros clínicos asociados a los malos resultados y a la recidiva. Los resultados más importantes de un vistazo:

El CBC fue el procedimiento más realizado con un 97,3% (n=758), de los cuales el 21,9% de los casos fueron CBC de 1 orificio y el 87,1% CBC de 2 orificios. Se realizó una craneotomía en 20 pacientes (2,6%) y un TDC en un paciente. Se insertaron drenajes subdurales en el 33,2% (n=261) y drenajes subgaleales en el 57,2% (452). En 43 casos no se insertaron drenajes.

<Los resultados tras el tratamiento de la cSDH difirieron significativamente en comparación con la situación preoperatoria (p 0,001) (Tabla 2, Fig. 1) . La mediana del tiempo de evaluación de los resultados fue de 2 meses (IQR 1-6 meses) tras la operación.

Se observó un buen resultado en casi el 81% de los pacientes. Se observó una recidiva de cSDH tras una mediana de 2 semanas (IQR 1-4 semanas) en el 20,1% (n=104). Se produjo una segunda recidiva en 17 pacientes (2,6%) en una mediana de 3 semanas (IQR 1-10) tras el drenaje quirúrgico de la primera recidiva. La tasa de mortalidad fue del 4%. Los factores asociados a un peor resultado incluyeron la edad avanzada, la puntuación en la escala de coma de Glasgow (GCS) y la mRS en el momento del ingreso, y la presencia de déficits múltiples en el momento del diagnóstico de cSDH. Los factores que no mostraron una asociación significativa con los malos resultados fueron el desplazamiento de la línea media, el sexo, el uso de antiagregantes plaquetarios o anticoagulación oral, la DSHc unilateral o bilateral, o el lado de la DSHc.

Literatura:

El Rahal A, et al: Incidencia, terapia y resultados en el tratamiento del hematoma subdural crónico en Suiza: un estudio de cohortes multicéntrico basado en la población. Front Neurol. 2023 Sep 14; 14: 1206996.
Asghar M, et al: Hematoma subdural crónico en ancianos: una experiencia del norte de Gales. J R Soc Med 2002; 95(6): 290-292.
Kudo H, et al: Hematoma subdural crónico en ancianos: estado actual en la isla de Awaji y perspectiva epidemiológica. Neurol Med Chir (Tokio) 1992; 32(4): 207-209.
Kolias AG, et al: Hematoma subdural crónico: manejo moderno y terapias emergentes. Nat Rev Neurol 2014; 10(10): 570-578.
Ducruet AF, et al: El tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico. Neurosurg Rev 2012; 35(2): 155-169; discusión 169.
Kinsella K, Velkoff VA: Envejecimiento mundial: 2001. Informes Internacionales de Población. Govt Reports Announcements & Index (GRA&I) 2001, Número 07, www.nia.nih.gov/sites/default/files/2017-08/AgingWorld2001_0.pdf,(última consulta: 27 de junio de 2024)
Cartmill M, et al: Concentrado de complejo de protrombina para la reversión de anticoagulantes orales en urgencias neuroquirúrgicas. Br J Neurosurg 2000; 14(5): 458-461.
“La trepanación perforada a pie de cama como terapia para el hematoma subdural subagudo y crónico”, Tesis inaugural, Raphaela von Dechend, 2017, https://ediss.uni-goettingen.de,(última consulta: 27/06/2024)
Almenawer SA, et al: Tratamiento del hematoma subdural crónico: revisión sistemática y metaanálisis de 34.829 pacientes. Ann Surg 2014; 259 (3): 449-457.
Liu W, Bakker NA, Groen RJM: Hematoma subdural crónico: una revisión sistemática y metaanálisis de los procedimientos quirúrgicos. J Neurosurg 2014; 121 (3): 665-673.
Putnam TJ, Cushing H: Hematoma subdural crónico: su patología, su relación con la paquimenigitis hermorrágica y su tratamiento quirúrgico. Arch Surg 1925; 11: 329-393.