Objetivos individuales de LDL-C adaptados al riesgo

Junto con la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, los trastornos lipometabólicos se encuentran entre los factores de riesgo cardiovascular modificables más importantes. Además de las estatinas, en la actualidad se dispone de varias clases de sustancias modernas para reducir el LDL-C con medicación. Adaptando la terapia por etapas, pueden alcanzarse los valores objetivo respectivos en muchos pacientes, incluso en la prevención secundaria tras un síndrome coronario agudo (SCA).

[1,2]El colesterol LDL (colesterol de lipoproteínas de baja densidad, LDL-C) es un factor de riesgo causal de las enfermedades cardiovasculares . Un nivel de LDL-C permanentemente elevado puede provocar arteriosclerosis, ya que se forman depósitos de colesterol en los vasos sanguíneos y, como consecuencia, algunos órganos dejan de recibir el aporte sanguíneo adecuado. Según la directriz conjunta de laSociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) para el tratamiento de la dislipidemia, cuanto mayor sea la reducción absoluta del LDL-C, mayor será la reducción del riesgo relativo de acontecimientos cardiovasculares [3]. Los objetivos de LDL-C estratificados por riesgo se muestran en la tabla 1 y se basan en los resultados de grandes ensayos aleatorizados. Para los pacientes con un riesgo cardiovascular muy elevado, se recomienda un LDL-C de 55 mg/dl (1,4 mmol/l). Además, debe perseguirse una reducción de los valores basales de LDL-C en un 50%. El cribado precoz permite detectar y tratar antes a los pacientes de alto riesgo. Antes de iniciar un tratamiento reductor del LDL-C, deben realizarse al menos 2 mediciones a intervalos de 1-12 semanas, ya que el LDL-C presenta una variabilidad intraindividual (± 4 a ± 12 %) [4]. Las excepciones son las afecciones en las que se recomienda un tratamiento farmacológico inmediato.

¿Cuándo debe considerarse la intensificación del tratamiento?

Aunque las estatinas siguen considerándose la piedra angular de la reducción del C-LDL, hoy en día también están disponibles la ezetimiba (un inhibidor de la absorción del colesterol), los inhibidores de la PCSK9 (alirocumab, evolocumab), el ácido bempedoico (un inhibidor de la adenosín trifosfato citrato liasa) y el inclisiran (un ARNsi de la PCSK9). [5–7] Los estudios de criterios de valoración han demostrado que las estatinas, la ezetimiba y los anticuerpos PCSK9 son eficaces para reducir el LDL-C y los acontecimientos cardiovasculares, y también se ha demostrado una reducción del LDL-C con el ácido bempedoico y el PCSK9-ARNsi . Además de un tratamiento farmacológico adecuado, un estilo de vida saludable también es un factor importante en el control de los lípidos. En general, se recomienda controlar el LDL-C tras un intervalo de 8 ± 4 semanas después de iniciar la terapia [2]. Si se ajusta la terapia, los valores lipídicos deben determinarse de nuevo tras este intervalo hasta que se alcance el valor objetivo individual de LDL-C. A partir de entonces, bastará con un nuevo control anual. Estos intervalos son sólo directrices que pueden ajustarse en función de la constelación de riesgo y la situación clínica.

[15]Prevención secundaria tras un SCA Los pacientes que han sufrido recientemente un síndrome coronario agudo (SCA) corren un riesgo especial de sufrir un nuevo episodio cardiovascular . [3,16] El tratamiento precoz y coherente de los factores de riesgo tiene un efecto pronóstico favorable . [17] Las recomendaciones actuales sobre el tratamiento de los lípidos se han integrado en la directriz de la ESC sobre el tratamiento del SCA publicada en 2023 . [17] Se recomienda un enfoque escalonado, empezando con estatinas muy potentes y escalando la terapia con sustancias activas modernas (Fig. 1).

Beneficios basados en pruebas de las sustancias activas modernas

Las estatinas de alta potencia como la atorvastatina o la rosuvastatina en dosis medias (40 mg o 20 mg) reducen el LDL-C en un 50%, aunque en los estudios en los que se duplicó la dosis de estatina sólo se consiguió una reducción adicional del 6% [9]. [10,11] El alcance de la reducción del LDL-C varía entre individuos en función de la homeostasis del colesterol respectiva . Debido a los efectos sinérgicos, pueden lograrse buenos resultados terapéuticos añadiendo sustancias activas modernas. Éstas también funcionan como tratamiento alternativo en casos de intolerancia a las estatinas.

Ezetimiba: El estudio IMPROVE-IT mostró un claro beneficio de la ezetimiba como complemento de la simvastatina en el síndrome coronario agudo [5]. [12] [21,22] [22] > [23] En análisis posteriores de IMPROVE-IT y EWTOPIA-75, se observó una reducción significativa de los acontecimientos cardiovasculares en varias poblaciones de estudio: en pacientes con varios factores de riesgo cardiovascular , tras cirugía de bypass aortocoronario , tras ictus isquémico y en pacientes de 75 años .

[2,13,14]Ácido bempedoico: En el programa de estudio CLEAR, el ácido bempedoico consiguió una reducción del C-LDL de alrededor del 15% “por encima” de las estatinas y de casi el 24% cuando se combinó con ezetimiba . Y en pacientes sin estatinas o con dosis bajas de estatinas, el ácido bempedoico redujo el LDL-C alrededor de un 15% en monoterapia y alrededor de un 40% en combinación con ezetimiba [8]. Por tanto, el uso de ácido bempedoico es especialmente eficaz en combinación fija con ezetimiba.

Inhibidores de la PCSK9: [6,7] FOURIER y ODYSSEY muestran que los anticuerpos PSCK9 totalmente humanos conducen a una reducción de LDL del 50-60% además de una dosis máxima tolerada de estatinas . En general, la terapia es bien tolerada [2].

Inclisiran: Como alternativa a los anticuerpos PCSK9, en los últimos años se ha desarrollado el ARN “pequeño interferente” Inclisiran, que también se administra por vía subcutánea (s.c.). El Inclisiran reduce el LDL-C plasmático en torno a un 40-50% y se administra en una única inyección subcutánea al inicio del tratamiento, a los 3 meses y después cada 6 meses [2]. Se trata de una diferencia significativa con respecto a los anticuerpos PCSK9, que deben administrarse cada 2 ó 4 semanas.

Congreso: Actualización de los internistas

Literatura:

“Cardiología I”, PD Dr. S. Wassmann, DGIM Internists Update, livestream, 22-23 de noviembre de 2024.
[Therapeutic options to reduce LDL-cholesterol beyond statins]Weingärtner O, et al: Opciones terapéuticas para reducir el LDL-C además de las estatinas . Dtsch Med Wochenschr. 2022 Ago;147(15): 1001-1012. www.dach-praevention.eu/wp-content/uploads/2024/01/09-Therapieoptionen-zur-LDL-C-Senkung-zusaetzlich-zu-Statinen.pdf.
Mach F, et al: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Eur Heart J 2020; 41: 111-188.
[Laboratory diagnostics of lipid metabolism disorders]März W, et al: Diagnóstico de laboratorio de los trastornos lipometabólicos . Dtsch Med Wochenschr 2023; 148(23): e120-e146.
Cannon CP, et al: Ezetimiba añadida al tratamiento con estatinas tras síndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2015; 372: 2387-2397.
Sabatine MS, et al: Evolocumab y resultados clínicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017; 376: 1713-1722.
Schwartz GG, et al: Alirocumab y resultados cardiovasculares tras un síndrome coronario agudo. N Engl J Med 2018; 379: 2097-2107.
Ballantyne CM, et al: Combinación de dosis fija de ácido bempedoico más eze timibe en pacientes con hipercolesterolemia y alto riesgo de ECV tratados con estatinas de máxima tolerancia. Eur J Prev Cardiol 2020; 27: 593-603.
Laufs U, et al: [Estado de la técnica: terapia con estatinas]. Dtsch Med Wochenschr 2022; 147: 62-68.
Lütjohann D, et al: El concepto emergente de “terapia individualizada para reducir el colesterol”: Un cambio de pa radigma. Pharmacol Ther 2019; 199: 111-116.
Karlson BW, et al: Variabilidad de la respuesta del colesterol de lipoproteínas de baja densidad con diferentes dosis de atorvas tatina, rosuvastatina y simvastatina: resultados de VOYAGER. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2016; 2: 212- 217.
Bohula EA, et al: Estratificación del riesgo aterotrombótico y ezetimiba para la prevención secundaria. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 911-921.
Goldberg AC, et al: Efecto del ácido bempedoico frente a placebo añadido a estatinas máximamente toleradas sobre el colesterol de lipoproteínas de baja densidad en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular: el ensayo clínico aleatorizado CLEAR Wisdom. JAMA 2019; 322: 1780-1788.
Ballantyne CM, et al: Efficacy and safe ty of bempedoic acid added to ezetimibe in statin-intolerant patients with hypercholesterolemia: A randomized, placebo-con trolled study. Aterosclerosis 2018; 277: 195-203.
Johansson S, et al: Tendencias de mortalidad y morbilidad tras el primer año en supervivientes de infarto agudo de miocardio: una revisión sistemática. BMC Cardiovasc Disord 2017; 17: 53.
16 Wang Q, Liang C: Papel del tratamiento hipolipemiante en la consecución del objetivo de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad: centrado en pacientes con síndrome coronario agudo. Revista de Farmacología Cardiovascular 2020; 76: 658-670.
Byrne RA, et al. 2023 Directrices de la ESC para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos. Eur Heart J 2023; 44: 3720-3826.
Visseren FLJ, et al: Directrices 2021 de la ESC sobre prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica. Eur Heart J 2021; 42: 3227-3337.
Wassmann S, et al: Comentario a las directrices de la ESC (2023) sobre el síndrome coronario agudo (SCA). Cardiología 2024; 18: 458-469.
Sociedad Alemana de Cardiología – Investigación Cardiovascular e.V. (2023) Directrices de bolsillo de la ESC. Síndrome coronario agudo (versión 2023). Börm Bruckmeier Verlag GmbH, Grünwald.
Eisen A, et al: The benefit of adding ezetimibe to statin therapy in patients with prior coronary artery bypass graft surgery and acute coronary syndrome in the IM PROVE-IT trial. Eur Heart J 2016; 37 (48): 3576-3584.
Bohula EA, et al: Prevention of Stroke with the Addition of Ezetimibe to Statin Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome in IMPROVE-IT (Improved Reduc tion of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation 2017; 136: 2440-2450
Bach RG, et al: Effect of Simvasta tin-Ezetimibe Compared With Simvastatin Monotherapy After Acute Coronary Syndrome Among Patients 75 Years or Older: Un análisis secundario de un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Cardiol 2019; 4: 846-854.
Reuser A, Look C, Laufs U: Comparación de las concentraciones séricas de colesterol LDL en pacientes tras un síndrome coronario agudo entre 2018 y 2022 en Alemania y Europa. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2024; 149(19): e84-e91.