El tratamiento de los niveles elevados de colesterol LDL es un componente central de la terapia moderna para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares graves en pacientes con prevención primaria o secundaria. Sin embargo, entre el 7% y el 29% de los pacientes refieren efectos secundarios musculares que les impiden tomar estatinas o aumentar la dosis para cumplir las directrices. Un estudio reciente publicado en NEJM sugiere estrategias alternativas.
Esta evitación de la terapia con estatinas aumenta significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares. El ácido bempedoico, un inhibidor de la citrato liasa ATP, ofrece un método alternativo para reducir el colesterol LDL y parece estar asociado a una menor incidencia de acontecimientos adversos relacionados con el músculo. El objetivo del estudio comentado era investigar los efectos del ácido bempedoico sobre los acontecimientos cardiovasculares en pacientes intolerantes a las estatinas.
Métodos
Diseño del estudio: Este estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo incluyó a 13.970 pacientes que no podían o no querían tomar estatinas debido a efectos secundarios no deseados. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: Un grupo recibió 180 mg de ácido bempedoico oral al día y el otro un placebo. El criterio de valoración primario fue un compuesto de cuatro partes de acontecimientos cardiovasculares graves, incluida la muerte por causas cardiovasculares, el infarto de miocardio no mortal, el ictus no mortal o la revascularización coronaria.
Participantes: El estudio incluyó a pacientes de entre 18 y 85 años que habían sufrido un acontecimiento cardiovascular en el pasado (prevención secundaria) o presentaban características clínicas que les situaban en un alto riesgo de sufrir un acontecimiento cardiovascular (prevención primaria). Todos los participantes tuvieron que confirmar por escrito que no toleraban las estatinas y que conocían los beneficios de éstas para reducir el riesgo cardiovascular.
Aleatorización y régimen de tratamiento: Los pacientes se sometieron inicialmente a una fase de rodaje de 4 semanas con placebo. Una vez completada con éxito, fueron aleatorizados en una proporción 1:1 para recibir ácido bempedoico o placebo. Los laboratorios centrales controlaron los niveles de colesterol LDL e informaron a los médicos del estudio de los niveles un 25% o más por encima del valor basal para que tomaran las medidas oportunas.
Resultados
Datos basales y seguimiento: De los 13.970 pacientes aleatorizados, 6.992 recibieron ácido bempedoico y 6.978 placebo. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 40,6 meses. El nivel medio de colesterol LDL al inicio del estudio fue de 139,0 mg/dl en ambos grupos. Después de seis meses, la reducción de los niveles de colesterol LDL fue 29,2 mg/dl mayor en el grupo del ácido bempedoico que en el del placebo, lo que corresponde a una diferencia porcentual de 21,1 puntos porcentuales.
Criterios de valoración primarios y secundarios: La incidencia de un evento de punto final primario fue significativamente menor en el grupo de ácido bempedoico que en el de placebo (11,7% frente a 13,3%; cociente de riesgos, 0,87; IC del 95%, 0,79 a 0,96; p=0,004). Las incidencias de los criterios de valoración secundarios, como un criterio de valoración compuesto de muerte por causas cardiovasculares, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal (8,2% frente a 9,5%; cociente de riesgos, 0,85; IC del 95%, 0.76 a 0,96; p=0,006), infarto de miocardio no mortal (3,7% frente a 4,8%; cociente de riesgos instantáneos, 0,77; IC 95%, 0,66 a 0,91; p=0,002) y revascularización coronaria (6,2% frente a 7,6%; cociente de riesgos instantáneos, 0,81; IC 95%, 0,72 a 0,92; p=0,001) fueron significativamente menores en el grupo de ácido bempedoico.
Efectos secundarios: La incidencia global de efectos secundarios, efectos secundarios graves y efectos secundarios que llevaron a la interrupción del tratamiento no difirió significativamente entre los grupos.
Sin embargo, las incidencias de gota (3,1% frente a 2,1%) y colelitiasis (2,2% frente a 1,2%) fueron mayores en el grupo del ácido bempedoico.
También se observaron con mayor frecuencia ligeros aumentos de la creatinina sérica, el ácido úrico y las enzimas hepáticas.Este estudio demuestra que el ácido bempedoico reduce significativamente el riesgo de acontecimientos cardiovasculares graves en pacientes intolerantes a las estatinas.
La reducción del colesterol LDL en 22,0 mg/dl a lo largo del estudio corresponde a una incidencia aproximadamente un 13% menor del criterio de valoración primario.
Estos resultados concuerdan con la predicción metaanalítica de la Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration y con los efectos de otras terapias reductoras del colesterol LDL, como los inhibidores de la PCSK9 y la ezetimiba. Comparación con otras terapias: En comparación con las estatinas, que se asocian a un aumento de los niveles deHbA1c y de la incidencia de diabetes, el ácido bempedoico no mostró un aumento significativo de los niveles de HbA1c ni del riesgo de diabetes.
Además, el ácido bempedoico redujo los niveles de hsCRP en un 21,6% en comparación con el placebo, lo que indica un efecto antiinflamatorio que no se observó con los demás agentes reductores de LDL no basados en estatinas.
Conclusiones
El tratamiento con ácido bempedoico se asocia a una reducción significativa del riesgo de eventos cardiovasculares graves en pacientes que no pueden o no quieren tomar estatinas debido a efectos secundarios indeseables. Esto respalda el uso del ácido bempedoico como terapia alternativa para la reducción del colesterol LDL y del riesgo cardiovascular en pacientes intolerantes a las estatinas.
Fuente:
- Nissen SE, et al: Ácido bempedoico y resultados cardiovasculares en pacientes intolerantes a las estatinas. en:New England Journal of Medicine, publicado el 4 de marzo de 2023, en NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2215024.
