Aclaración de los nódulos tiroideos

Con el creciente uso de técnicas de imagen, la incidencia de nódulos tiroideos detectados incidentalmente, en particular, ha aumentado considerablemente en los últimos años. Además, la glándula tiroides, como importante reguladora de los procesos metabólicos, se está convirtiendo cada vez más en el centro de interés de los propios pacientes, por lo que cada vez se diagnostican más nódulos tiroideos mediante ecografías tiroideas específicas, por ejemplo, como parte de los exámenes de revisión en las consultas de los médicos de cabecera.

Con el creciente uso de técnicas de imagen, la incidencia de nódulos tiroideos detectados incidentalmente, en particular, ha aumentado considerablemente en los últimos años. Además, la glándula tiroides, como importante reguladora de los procesos metabólicos, se está convirtiendo cada vez más en el centro de interés de los propios pacientes, por lo que cada vez se diagnostican más nódulos tiroideos mediante ecografías tiroideas selectivas, por ejemplo como parte de los exámenes de revisión en las consultas de los médicos de cabecera.

La prevalencia aumenta con la edad y también muestra diferencias regionales en función del suministro de yodo. Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia. En dos estudios de población, se pudieron detectar nódulos tiroideos en los grupos de edad >55 años en hombres de una región del norte de Alemania en aproximadamente el 40–50% y en una región del sur de Alemania en el 65-70%. Entre las mujeres, se vieron afectadas alrededor del 50–70% y del 75–85%. Entre los menores de 35 años, los nódulos tiroideos eran significativamente más raros (en el norte 80%, pero la proporción en los alimentos procesados es insuficiente, en parte como resultado de la internacionalización de la industria, incluso en Suiza [3].

Cuando se descubren nódulos tiroideos, la primera y mayor preocupación de los pacientes suele ser si podría tratarse de un carcinoma. Desde un punto de vista médico, la aparición de nódulos múltiples de presentación heterogénea en un bocio multinodular suele ser un reto. Mientras que la prevalencia de la multinodularidad aumenta con la edad, el riesgo de malignidad disminuye [4]. La incidencia del carcinoma de tiroides se sitúa en torno al 7–15% y ha aumentado considerablemente en las últimas décadas, diagnosticándose con mayor frecuencia sobre todo microcarcinomas papilares [5]. Al mismo tiempo, la mortalidad se ha mantenido baja y recientemente ha mostrado incluso un ligero descenso, lo que plantea la cuestión de la relevancia clínica de los microcarcinomas papilares [6].

Por lo tanto, no se recomienda el cribado ecográfico general de la glándula tiroides. A la hora de aclarar los nódulos tiroideos, los antecedentes, los factores de riesgo individuales y la clínica deben estar siempre en primer plano. El objetivo es identificar las neoplasias malignas y las autonomías funcionales en particular, pero también evitar exámenes y terapias innecesarias. Este artículo pretende servirle de guía sobre cómo puede proceder de forma estructurada tras el descubrimiento de nódulos tiroideos o qué algoritmo de diagnóstico se sigue en un centro de tiroides y qué opciones de tratamiento están disponibles.

Historia clínica y examen clínico

Todos los nódulos tiroideos palpables y detectados incidentalmente deben investigarse más a fondo. El primer paso es elaborar un historial médico. Además de la edad de los pacientes, los siguientes factores desempeñan un papel importante en el riesgo de malignidad: el crecimiento rápido, que a veces ya provoca ronquera, la irradiación previa, sobre todo de la zona de la cabeza/cuello, la exposición a lluvia radioactiva (por ejemplo, eventos en reactores nucleares) o antecedentes familiares de carcinoma papilar de tiroides (es decir, al menos tres familiares de primer grado afectados). En general es poco frecuente, pero un factor de riesgo importante es la presencia familiar de síndromes asociados al cáncer de tiroides (por ejemplo, neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2), síndrome de Cowden, poliposis adenomatosa familiar (PAF), complejo de Carney [7]). Durante el examen clínico, se examina el tamaño de la glándula tiroides y los nódulos tiroideos, así como su consistencia y desplazabilidad, y se presta atención a la asimetría y la sensibilidad. También es necesario comprobar si hay linfadenopatía cervical. Es importante reconocer si ya existen síntomas de compresión, como disfagia, disnea, la ronquera ya mencionada o -muy raramente- una congestión de la influencia superior (el llamado signo de Pemberton, Fig. 1).

Diagnósticos de laboratorio

Esto incluye primero una determinación de la hormona estimulante del tiroides TSH. Si está por encima o por debajo del intervalo de referencia específico del laboratorio, deberán determinarse también las hormonas tiroideas libres fT4 (tiroxina) y fT3 (triyodotironina). La determinación de la fT3 es importante porque en las autonomías focales, el “hipertiroidismo T3” puede estar ya presente mientras que la fT4 se encuentra todavía en el rango normal. En caso de hipertiroidismo, debe reconsiderarse para aclarar el diagnóstico diferencial si, por ejemplo, ha habido contaminación por yodo (por ejemplo, administración reciente de un medio de contraste que contenga yodo o medicación con amiodarona). Además, el título del autoanticuerpo TRAK (autoanticuerpo del receptor de TSH) es muy útil. Si está elevado, es un indicio muy específico de enfermedad de Graves autoinmune. Si existe hipotiroidismo (subclínico) o si la ecografía muestra posteriormente los cambios parenquimatosos correspondientes, deberán medirse también los anticuerpos antitiroperoxidasa (TPO-AK) como signo de tiroiditis autoinmune crónica de tipo Hashimoto. La determinación de anticuerpos antitiroglobulina (anti-TG-AK) no es necesaria y se reserva para situaciones especiales como los controles de seguimiento tumoral tras un carcinoma diferenciado de tiroides.

En el caso de los nódulos tiroideos, también se recomienda la determinación de calcitonina para excluir el carcinoma medular de tiroides, ya que la ecografía y la citología muestran una baja especificidad para esta entidad tumoral. Esto conlleva una mejora del pronóstico gracias a una detección más temprana y ha demostrado ser rentable [8]. Debe tenerse en cuenta que existen intervalos de referencia específicos para cada sexo y edad y que algunos factores pueden influir en el valor (por ejemplo, medicación como los inhibidores de la bomba de protones, insuficiencia renal, etc.).

Como muy tarde antes de una (hemi-)tiroidectomía pendiente, debe comprobarse también la homeostasis del calcio para descartar un hiperparatiroidismo primario. La rehabilitación quirúrgica podría intentarse entonces en la misma sesión, dependiendo de la localización.

Ecografía

En la evaluación ecográfica de los nódulos tiroideos han demostrado su eficacia los sistemas de clasificación internacionales, todos ellos con un valor predictivo negativo muy elevado para clasificar el riesgo de malignidad. Sin embargo, con respecto a la evitación de punciones innecesarias con aguja fina, existen diferencias, por ejemplo, entre la clasificación de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) y la clasificación europea más utilizada en nuestro país (EU-TIRADS) con un 43,8% frente a un 30,7% [9]. Ventajosamente, el sistema EU-TIRADS clasifica los quistes y los nódulos espongiformes con un riesgo de malignidad de aproximadamente el 0%. La tabla 1 ofrece una visión general de los criterios ecográficos.

Centellografía tiroidea

Si la TSH es baja, la gammagrafía tiroidea (normalmente con pertecnetato de ^99mTC) es indiscutible como complemento de la evaluación ecográfica para detectar autonomías focales. Si, por el contrario, el valor de TSH se encuentra dentro del intervalo normal, no es necesaria una gammagrafía según las directrices americanas (ATA). No obstante, la disfunción autonómica puede estar presente incluso con niveles normales de TSH. Esto también depende del suministro de yodo. En Alemania, por ejemplo, que es una de las zonas deficitarias en yodo, se recomienda una gammagrafía para los nódulos tiroideos >de 1 cm, independientemente del valor de TSH. En un estudio multicéntrico alemán, el 19% de 1262 nódulos tiroideos (849 pacientes) se diagnosticaron como adenomas autónomos, con niveles de TSH de 1,18 mU/l de media. Existía una correlación inversa del nivel de TSH con el grado de supresión del tejido tiroideo que rodeaba al nódulo autónomo. Con una supresión completa del tejido circundante, la TSH alcanzó una media de 0,42 mU/l, y con una supresión moderada, la TSH alcanzó una media de 1,04 mU/l [10]. No se dispone de datos precisos sobre Suiza, que es uno de los países con un buen suministro de yodo.

Aspiración con aguja fina (FNP)

En las autonomías focales, el riesgo de malignidad es extremadamente bajo y, por lo tanto, no está indicado un mayor esclarecimiento citológico. Esto debe tenerse en cuenta sin duda, ya que no es infrecuente que los nódulos autónomos presenten características ecográficas sospechosas, como microcalcificaciones. Como resultado, se producirían frecuentes interpretaciones erróneas, ya que un adenoma folicular benigno no puede distinguirse de un carcinoma folicular maligno. Para todos los demás nódulos tiroideos, incluidos los escintigráficamente hipofuncionantes, la indicación de FNP se basa en los criterios ecográficos de malignidad y en el tamaño del nódulo. En consecuencia, si el riesgo de malignidad se clasifica como alto, el nódulo debe aclararse citológicamente a partir de un tamaño >10 mm, con riesgo intermedio >15 mm y con riesgo bajo >20 mm. En caso de quistes o nódulos claramente espongiformes, debe prescindirse del examen citológico (Tab. 1). Si, por ejemplo, en el caso de incidencias de nódulos, se dispone de más información, como un aumento de la actividad en la FDG-PET/TC, deberá tenerse en cuenta en la decisión. También se crearon sistemas de clasificación para el diagnóstico citológico con fines de normalización, de los que también dependen en gran medida las recomendaciones terapéuticas posteriores. El sistema estadounidense utilizado por nuestro centro (clasificación Bethesda con seis categorías, Tab. 2) es en su mayor parte el mismo que el británico (clasificación Thy con cinco categorías) y puede compararse bien. Para una FNP diagnóstica se requieren al menos seis grupos con un mínimo de diez tirocitos bien conservados y evaluables citológicamente.

Diagnósticos moleculares adicionales

Como ya se ha mencionado, citológicamente no es posible diferenciar los adenomas foliculares de los carcinomas foliculares. Tampoco pueden distinguirse algunas variantes foliculares de los carcinomas papilares de tiroides o nódulos hiperplásicos con patrón folicular. Todas ellas se asignan a la categoría Bethesda III (atipia de significado poco claro) o IV (neoplasia folicular) y afectan a alrededor del 15-25% de todas las punteaduras [11]. El procedimiento posterior es una lobectomía para confirmación histológica (en caso de hallazgos Bethesda IV) o un control ecográfico con repetición de la FNP (en caso de hallazgos Bethesda III). Por lo tanto, especialmente en el caso de hallazgos en la categoría Bethesda III, los exámenes genéticos moleculares adicionales a partir del aspirado pueden ser útiles para una toma de decisiones más rápida. Nuestra clínica busca mutaciones en los siete genes BRAF, KRAS, HRAS, NRAS, RET/PTC1, RET/PTC3 y PAX8/PPARG. Dado que sólo se examina un número limitado de genes, la especificidad y el valor predictivo positivo son elevados, pero el valor predictivo negativo no es suficiente. Por lo tanto, si se detecta una mutación, está indicada la terapia quirúrgica. Si el resultado es negativo, debe repetirse la FNP y si se vuelve a encontrar Bethesda III, al final debe recomendarse la cirugía diagnóstica. Mientras tanto, también están disponibles algunas pruebas comerciales que examinan un número significativamente mayor de genes, pero que al mismo tiempo también muestran pérdidas en la especificidad y el valor predictivo positivo, por lo que aún no se recomiendan de forma rutinaria. No obstante, este campo es prometedor y podría ayudar a evitar retrospectivamente operaciones diagnósticas innecesarias en casos poco claros.

Opciones terapéuticas

La recomendación de cirugía tiroidea se realiza cuando se detecta un carcinoma de tiroides (categorías Bethesda V y VI), cuando se sospecha altamente de un carcinoma (categorías Bethesda IV o III con detección de mutación en uno de los siete genes examinados) y cuando los hallazgos no están claros (repetidamente categoría Bethesda III sin detección de mutación genética). La extensión de la operación, es decir, si se realiza una lobectomía o una tiroidectomía total, depende de la multifocalidad y del tamaño del carcinoma.

Si se ha diagnosticado un carcinoma medular de tiroides, se requiere una tiroidectomía total independientemente de la presencia de nódulos tiroideos. En este artículo no trataremos casos especiales como la tiroidectomía profiláctica de portadores de la mutación del gen MEN2.

En el caso de los nódulos tiroideos benignos, la cirugía es el tratamiento de elección, especialmente para los grandes filamentos multinodulares con síntomas de compresión. Si un nódulo solitario provoca síntomas de compresión, también puede ofrecerse la termoablación dirigida del nódulo, que puede realizarse de forma ambulatoria, hasta un cierto volumen y una lesión benigna confirmada (FNP Bethesda categoría II). Se dispone de ablación por radiofrecuencia (ARF, monopolar o bipolar) en particular, pero también de otras técnicas como el láser o las microondas. En 12 meses puede esperarse una reducción de volumen de hasta el 80% con la ARF [12]. Las autonomías unifocales son también una buena indicación para la ARF (Fig. 2). Alternativamente, la terapia con yodo radiactivo es una opción de tratamiento probada, segura y no invasiva para las autonomías uni y multifocales sin síntomas de compresión. Si la autonomía está en primer plano, pero al mismo tiempo no se puede considerar una de las opciones terapéuticas definitivas – por ejemplo, en pacientes ancianos y multimórbidos – la terapia farmacológica con un tireostático (carbimazol) también tiene su lugar.

En los quistes tiroideos simples sintomáticos que no se presentan como septaciones complicadas, pueden drenarse bien, pero siguen rellenándose a pesar de dos o tres punciones, la ablación con etanol debe discutirse con la paciente como una terapia menos invasiva, barata y eficaz.

Por último, cabe mencionar que los nódulos tiroideos asintomáticos no sospechosos suelen controlarse ecográficamente durante un cierto periodo de tiempo, en función de los hallazgos del EU-TIRADS y posiblemente del Bethesda. Durante et al. concluyeron a partir de su observación multicéntrica prospectiva de 992 pacientes con 1567 nódulos tiroideos sin factores de riesgo adicionales que un año después del diagnóstico inicial y en caso de constancia o disminución del tamaño (en el 85% de los casos) un control renovado al cabo de (3-)5 años es suficiente [13].

Mensajes para llevarse a casa

• Los nódulos tiroideos son frecuentes y deben aclararse de forma estructurada (clínica, laboratorio, características ecográficas, gammagrafía si es necesario, FNP si es necesario).
• Los nódulos tiroideos son -en caso necesario- fácilmente tratables. Dependiendo de la entidad nodal, suele haber varias opciones (seguimiento ecográfico, cirugía, terapia con radioyodo, termoablación, ablación con etanol).
• Los nódulos tiroideos malignos son raros. El tratamiento es curativo en la mayoría de los casos si se diagnostica a tiempo.

Literatura:

1. Meisinger C, et al.: Variaciones geográficas en la frecuencia de trastornos tiroideos y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea en personas sin enfermedad tiroidea previa dentro de Alemania. Eur J Endocrinol 2012; 167(3): 363-371.
2. Carlé A, et al.: Epidemiología del bocio nodular. Influencia de la ingesta de yodo. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2014; 28(4): 465-479.
3. Andersson M, Herter-Aeberli I: Estado del yodo en la población suiza. Boletín Suizo de Nutrición 2018; 63-83.
4. Kwong N, et al: La influencia de la edad del paciente en la formación de nódulos tiroideos, la multinodularidad y el riesgo de cáncer de tiroides. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(12): 4434-4440.
5. Haugen BR, et al: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Tiroides 2016; 26(1): 1-133.
6. Vaccarella S, et al: ¿Epidemia mundial de cáncer de tiroides? El creciente impacto del sobrediagnóstico. N Engl J Med 2016; 375(7): 614-617.
7. Kobaly K, et al: Tratamiento contemporáneo de los nódulos tiroideos. Annu Rev Med 2022; 73: 517-528.
8. Fugazzola L.: Cáncer medular de tiroides – Una actualización. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2022; 101655.
9. Grani G, et al: Reducir el número de biopsias tiroideas innecesarias al tiempo que se mejora la precisión diagnóstica: Hacia el TIRADS “correcto”. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104(1): 95-102.
10. Schenke SA, et al.: Distribución del estado funcional de los nódulos tiroideos y tasas de malignidad de los nódulos tiroideos hiperfuncionantes e hipofuncionantes en Alemania. Medicina nuclear 2022.
11. Grani G, et al. Análisis molecular de la citología por aspiración con aguja fina en la enfermedad tiroidea: ¿dónde estamos? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2021; 29(2): 107-112.
12. Dobnig H, et al.: Ablación por radiofrecuencia de nódulos tiroideos: “Recomendaciones de buena práctica clínica” para Austria. Wien Med Wochenschr 2020; 170(1-2): 6-14.
13. Durante C, et al: La historia natural de los nódulos tiroideos benignos. JAMA 2015; 313(9): 926-935.
14. Russ G, et al. Directrices de la Asociación Europea de Tiroides para la estratificación ecográfica del riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos en adultos: El EU-TIRADS. Eur Thyroid J 2017; 6(5): 225-237.
15. Cibas ES, Ali SZ: El sistema Bethesda 2017 para la notificación de la citopatología tiroidea. Tiroides 2017; 27(11): 1341-1346.

HAUSARZT PRAXIS 2022; 17(12): 16–22