“La quintaesencia de la neurociencia para el siglo XXI” fue el lema de la reunión de aniversario de la Academia Estadounidense de Neurología – y el abanico de temas estuvo a la altura de este eslogan. Los expertos en neurología de todo el mundo tuvieron una vez más la oportunidad de compartir sus últimos hallazgos clínicos y su experiencia en la atención a los pacientes.
Las cadenas ligeras de neurofilamentos séricos (sNfL) son un marcador del daño neuronal en la esclerosis múltiple (EM). Los estudios anteriores que examinaron el valor predictivo de las mediciones tempranas de la sNfL para la progresión de la discapacidad se vieron limitados por la consideración de la actividad de la RM. El objetivo de un estudio reciente era, por tanto, evaluar la asociación entre el sNfL y la progresión de la enfermedad en una cohorte de individuos con esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR) temprana, controlando la actividad clínica y radiológica [1]. Este estudio transversal tomó la relación entre (a) la progresión de la discapacidad desde la línea de base hasta el tercer año; y (b) de sNfL medido en el tercer año como parte de RADIEMS, un estudio de cohortes longitudinal prospectivo que inscribió a los participantes poco después del diagnóstico de EM (<5 años). La progresión de la discapacidad se definió por el aumento de la EDSS en tres estratos desde el inicio hasta los tres años de seguimiento. Tras la modelización lineal generalizada ajustando el sNfL a la edad, el tiempo transcurrido desde el diagnóstico y la actividad inflamatoria intermedia (recidiva o actividad de la RM), las pruebas no paramétricas (con SPSS) evaluaron las diferencias en el sNfL entre los pacientes con y sin progresión de la discapacidad. La EDSS empeoró en 29 (26,9%) pacientes. Los niveles séricos de NfL ajustados por edad y tiempo transcurrido desde el diagnóstico fueron superiores en los pacientes con exacerbación de la EDSS que en los pacientes sin exacerbación de la EDSS: mediana (IQR), 9,39 pg/ml frente a 6,81 pg/ml. El ajuste adicional por actividad inflamatoria intermedia reveló niveles de sNFL aún más elevados en los pacientes con y sin exacerbación de la EDSS: 8,54 pg/ml frente a 6,86 pg/ml. La magnitud del cambio bruto de la EDSS con respecto al valor basal también se correlacionó con niveles más altos de sNfL, tanto ajustados como sin ajustar por la actividad inflamatoria intermedia. La medición del NfL sérico al principio del curso de la EMRR se correlacionó con el empeoramiento de la EDSS, incluso cuando se controlaba la actividad clínica y radiológica. Esto sugiere que la sNfL desempeña un papel en la identificación de pacientes con progresión de la discapacidad independientemente de la actividad en la fase temprana de la EM.
No olvide los niveles de hierro en la esclerosis múltiple
La acumulación de hierro es una característica fundamental de las lesiones crónicamente activas -un rasgo clave de la EM progresiva- y puede detectarse mediante resonancia magnética. Paralelamente, el perfil molecular de la microglía asociada a la lesión apoya la importancia de los genes implicados en el metabolismo del hierro. Sin embargo, aún no está claro qué papel desempeñan en la progresión de la enfermedad. Actualmente, se han estudiado los efectos de los polimorfismos de nucleótido único (SNP) en los genes implicados en el metabolismo del hierro sobre el riesgo de desarrollar EM progresiva [2]. Para ello, se llevó a cabo un análisis de asociación de 37 794 SNP en 319 genes implicados en el metabolismo del hierro. Los pacientes benignos con un curso recidivante (RR) se compararon con los pacientes con un curso secundario progresivo (SP). Hubo una asociación significativa con los SNP en el gen del factor 1 inducible por hipoxia alfa (HIF1A). Estudios anteriores han demostrado que el rs11621525_A regula a la baja la expresión de HIF1A en la sangre total de individuos sanos. Este efecto se reprodujo en células mononucleares de sangre periférica de 78 pacientes con EM-RR. Además, se investigó la concentración de neurofilamentos (NFL), un reconocido marcador de la lesión axonal en curso y de la inflamación crónica de la sustancia blanca. Los pacientes con EM-RR portadores del alelo A tenían niveles más bajos de NFL, tanto en plasma como en LCR. Así pues, las variantes genéticas en HIF1A están asociadas al riesgo de EM progresiva e influyen en los niveles de NFL. El HIF1A es un regulador fundamental del metabolismo del hierro, la respuesta a la hipoxia y los procesos inmunitarios, por lo que es un candidato prometedor para futuras investigaciones.
Evaluación de la marcha como cribado del ictus
La escala de ictus de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) es menos significativa en pacientes con ictus de circulación posterior (PCS) porque no se tienen en cuenta los signos y síntomas relacionados con la fosa posterior. Se comprobó la hipótesis de que la asociación con la anomalía objetiva de la marcha (OGA) es mayor en los pacientes con PCS que en los pacientes con ictus posterior, especialmente en los pacientes con vértigo o anomalía subjetiva de la marcha (SGA) [3]. Se llevó a cabo un estudio de cohortes de casos para determinar la probabilidad de OGA en pacientes con SCP y miméticos e informar sobre los intervalos de confianza (IC), la sensibilidad (SE), la especificidad (SP), el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN). Los casos de PCS se definieron como ictus isquémicos agudos confinados en el territorio de la arteria cerebral posterior, la arteria basilar o la arteria vertebral. Los imitadores se definieron como pacientes con mareos agudos debidos a otras causas. Se identificaron 82 pacientes con PCS y 104 imitadores cuyo patrón de marcha se examinó a la llegada. La OGA se documentó en 69/82 (84,1%) casos de PCS frente a 18/104 (17,3%) miméticos. Estratificado por vértigo, se documentó OGA en 38/44 (86%) casos de PCS frente a 18/104 (17,3%) de imitadores. Estratificada por SGA, la OGA se observó en 48/52 (92%) casos de PCS frente a 16/74 (21,6%) miméticos. Los pacientes con PCS tenían 25,4 veces más probabilidades de padecer AGO que los mímicos y 30,3 y 43,5 veces más probabilidades de padecer AGO si ingresaban con vértigo o AGS, respectivamente. Mientras que el SP y el VPP se mantuvieron bajos (<90%), el VPN aumentó hasta el 94% en los pacientes con vértigo y SGA al ingreso. El examen de la marcha puede utilizarse como herramienta de cribado rentable para descartar el SCP en el momento del ingreso.
Telemedicina para la enfermedad de Parkinson
Las caídas en la EP son muy frecuentes, con consecuencias devastadoras, peor calidad de vida, mayor comorbilidad y aislamiento social. La telerehabilitación ha mostrado efectos prometedores sobre los síntomas motores, pero la eficacia de una intervención multidisciplinar de telesalud, además de la atención clínica estándar, sobre los síntomas no motores (SNM), la calidad de vida y el estilo de vida sigue sin estar clara. El objetivo de un estudio era investigar la eficacia de un programa multidisciplinar de telemedicina (TM) para mejorar el estilo de vida, la carga de síntomas motores y no motores y la calidad de vida (CdV) en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) con alto riesgo de caídas [4]. Al grupo de estudio se le asignó un programa multidisciplinar de TM más atención estándar durante cuatro meses y se comparó con el grupo de control (visitas a la consulta, atención estándar). La TM incluía terapia ocupacional, nutrición y gestión clínica de la DP. Tras completar la TM, se compararon ambos grupos al cabo de ocho meses. Después de cuatro meses, los pacientes en tratamiento con TM mostraron una mejoría en MDS-UPDRS II, Mini-Best, FOGQ, EuroHis-QoL8, LARS y BDI-II en comparación con los controles. Al final de la TM, después de ocho meses, las puntuaciones de FOG y Mini-Best fueron mejores en el grupo de TM en comparación con los controles. Los resultados demuestran que una intervención multidisciplinar de TM junto con la atención estándar mejora la marcha, la calidad de vida y la NMS en pacientes con EP con alto riesgo de caídas.
Terapia del glioblastoma en pacientes de edad avanzada
Los adultos mayores de 65 años con glioblastoma (GBM) son vulnerables al sobretratamiento, al infratratamiento y a una mayor toxicidad. La evaluación geriátrica predice la toxicidad en pacientes con cáncer, pero los datos en neurooncología son limitados. Un estudio prospectivo incluyó a 26 pacientes ancianos con GBM [5]. Completaron un cribado geriátrico G8 y una evaluación geriátrica integral (CGA) antes del tratamiento. Los médicos recomendaron el tratamiento y evaluaron la toxicidad basándose en su juicio clínico e independientemente de la AG. El 77% de los pacientes tenían una puntuación G8 ≤14, lo que indica la necesidad de CGA. Se recomendó una terapia orientada a la enfermedad para todos los pacientes. De los pacientes con G8 ≤14, el 5% fue recomendado para un ensayo clínico, el 35% recibió seis semanas de radiación más quimioterapia, el 35% recibió tres semanas de radiación más quimioterapia y el 25% recibió tres semanas de radiación sola. No hubo asociación entre la puntuación G8 o los componentes CGA y la recomendación de tratamiento. El 54% sufría intolerancias al tratamiento. La toxicidad más común fue la fatiga, que requirió un cambio en la dosis de quimioterapia. La edad fue predictiva de la intolerancia al tratamiento. Las recomendaciones de tratamiento basadas en el juicio clínico fueron independientes de la evaluación geriátrica. Esto sugiere que los facultativos no reconocieron las vulnerabilidades geriátricas encontradas en G8 o CGA en la mayoría de los pacientes mayores con GBM. La toxicidad del tratamiento es frecuente en los pacientes ancianos con GBM y los médicos la subestiman. Habría que seguir investigando en este sentido.
Neuroinflamación en los trastornos del espectro autista
Aunque la neuroinflamación se considera uno de los principales componentes del trastorno del espectro autista (TEA) y de su etiología, el mecanismo molecular de la enfermedad no se conoce bien. Los avances en genómica unicelular y transcriptómica han conducido a la identificación de nuevas vías que controlan las funciones de los astrocitos asociadas a trastornos neuroinflamatorios crónicos como la esclerosis múltiple (EM). Estos avances ofrecen la oportunidad de investigar los mecanismos moleculares comunes implicados tanto en los TEA como en la EM y, en última instancia, de dilucidar la etiología de los TEA. Un trabajo analizó y caracterizó las subpoblaciones comunes de astrocitos que se encuentran tanto en los TEA como en la EM [6]. Para ello, se utilizaron datos de expresión de ARN-seq unicelular a gran escala recogidos de muestras cerebrales post mortem de individuos con TEA y EM. El análisis reveló que la ferroptosis mediada por el estrés oxidativo desempeña un papel distinto en las subpoblaciones de astrocitos patológicos. Este descubrimiento permite plantear la hipótesis de que la señalización de FTH1, SLC7A11, SAT1, CP, FTL y MAPK puede estar implicada en la fisiopatología del TEA, lo que podría seguir explorándose como nuevas dianas de intervención.
Desarrollo de las neuronas somatosensoriales
El sentido del tacto es vital y depende de los mecanorreceptores de bajo umbral (LTMR). Los subtipos de LTMR caracterizados por la expresión embrionaria temprana de Ntrk2 (TrkB) y Ret tienen propiedades diferentes en función de la región cutánea que inervan: piel vellosa o glabra (sin pelo). En la piel glabra, los LTMR TrkB+ y Ret+ forman cuerpos de Meissner, mientras que en la piel vellosa forman terminales alargados-lanceolados alrededor de los folículos pilosos. Estas características morfológicas reflejan las propiedades fisiológicas y las funciones especializadas de estas neuronas. Se desconocen en gran medida los pasos del desarrollo que conducen a las características LTMR de la piel sin pelo y con pelo, especialmente si están predeterminadas genéticamente o si las interacciones con diferentes regiones diana de la piel determinan sus características únicas. Los experimentos de etiquetado genético único muestran que la especialización morfológica de los LTMR TrkB+ y Ret+ se produce en momentos casi idénticos durante el desarrollo postnatal. Curiosamente, un estudio descubrió que las neuronas individuales que terminan a lo largo del límite entre la piel sin pelo y con pelo, denominadas “neuronas límite”, tienen ramas que forman tanto terminales lanceoladas como terminales de corpúsculos de Meissner [7].
Además, los perfiles transcriptómicos y los experimentos de RNAscope muestran que las neuronas TrkB+ y Ret+ que inervan la piel glabra neonatal y la piel vellosa son transcripcionalmente similares, aunque distintas de otros tipos de neuronas DRG. Por último, utilizando mutantes de ratón que tienen piel ectópica glabra o piel ectópica vellosa, se descubrió que las neuronas que inervan las regiones de piel ectópica de estos mutantes forman tipos terminales (terminales lanceoladas o de corpúsculo de Meissner) de acuerdo con el tipo de piel ectópica.
Estos resultados apoyan un modelo de trabajo en el que los LTMR embrionarios TrkB+ y Ret+ pueden formar cuerpos de Meissner o terminales lanceolados, y que la región diana de la piel controla diferencialmente la maduración morfológica de estos tipos de LTMR.
El papel del dolor de cuello en los pacientes con migraña
El dolor de cuello (DC) se ha documentado como un síntoma de la migraña asociado a una mayor discapacidad. Sin embargo, existen pocos datos sobre la experiencia de la PN desde la perspectiva de las personas con migraña episódica (PE). Una búsqueda bibliográfica específica en PubMed investigó la relación entre PN y ME [8]. Se reclutó a adultos con EM diagnosticada clínicamente (5-14 días/mes) para participar en entrevistas para la encuesta conceptual. Investigadores formados utilizaron una guía de entrevista semiestructurada basada en los resultados de la revisión bibliográfica. Se formularon preguntas abiertas para obtener informes espontáneos de experiencias de PN asociadas a la migraña y su aparición temporal. Si los conceptos no se abordaban espontáneamente, se hacían preguntas específicas. Los resultados de la revisión bibliográfica mostraron que la PN es muy común antes, durante y después de la fase de cefalea de la migraña y se asocia a un mayor Índice de Discapacidad Cervical. Veinte participantes completaron las entrevistas cualitativas; el 65,0% declaró tener PN relacionada con la migraña. La duración del PN osciló entre unas horas y un día. La mayoría de los participantes describieron su PN como tensa, rígida o tirante. Estos hallazgos confirman que la PN es un síntoma molesto para las personas con EM y puede ser un resultado importante de un tratamiento eficaz.
Deterioros en la demencia con cuerpos de Lewy
Comprender los dominios cognitivos específicos asociados al deterioro de las actividades de la vida diaria (AVD) en la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) (Fig. 1 ) puede ayudar a identificar a los pacientes que necesitan apoyo adicional y que se beneficiarían de intervenciones terapéuticas específicas. Para ello, se analizaron los datos de las pruebas neuropsicológicas de 207 pacientes con LBD (incluida la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia de Parkinson) en un registro neuropsicológico clínico [9]. A todos los pacientes se les evaluó el deterioro en ocho AVD. Los pacientes se clasificaron como leves, moderados o graves. El rendimiento en las pruebas neuropsicológicas difirió significativamente entre los tres grupos. Especialmente en pruebas de cognición global, procesamiento visoespacial acelerado, función ejecutiva acelerada y velocidad de procesamiento psicomotor. Las comparaciones post hoc mostraron que el grupo con limitaciones graves de las AVD obtuvo resultados significativamente peores en estas medidas que los otros grupos de AVD. Las deficiencias en la conducción de un vehículo y en el autocuidado se asociaron a un peor rendimiento en la parte A de construcción del curso, en la parte B de construcción del curso y en la velocidad de procesamiento psicomotor en comparación con los pacientes sin deficiencias en estas actividades. El rendimiento de la velocidad de procesamiento puede ser útil para predecir las limitaciones en las AVD en la DBL.
PML en el punto de mira
La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una enfermedad desmielinizante rara causada por la reactivación del virus JC y la destrucción de los oligodendrocitos. El virus JC tiene una alta prevalencia de más del 80% en la población adulta. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, y el virus permanece latente en el riñón y los órganos linfáticos. Con la inmunosupresión, el virus puede multiplicarse en las células gliales y extenderse al cerebro. La mayoría de los casos son mortales, aunque la progresión puede ralentizarse mediante la reconstitución inmunitaria. Un estudio describe ahora un caso de LMP rápidamente progresiva y el diagnóstico diferencial en la afectación aislada del tronco encefálico [10]. Un paciente de unos 60 años se presentó con cuatro semanas de deterioro cognitivo creciente y dificultades para andar. Durante los diez días siguientes, la paciente se volvió cada vez más somnolienta y desarrolló mioclonía generalizada y síntomas bulbares. Se detectó un título de VJC de 478 000 copias/ml en el LCR, lo que confirmó la LPM. Debido al curso inusualmente rápido, se consideró la posibilidad de un proceso superpuesto como el PRES o un síndrome de desmielinización osmótica. Este diagnóstico diferencial fue apoyado por la resonancia magnética inicial sin medio de contraste. La resonancia magnética con contraste mostró un realce pontino parcheado conspicuo. Se suspendió el tacrolimus sin mejoría y los niveles de sodio se mantuvieron estables durante todo el ingreso.
La LMP se da clásicamente en pacientes con cánceres hematopoyéticos, infección por VIH y terapia inmunosupresora en receptores de trasplantes. También se ha notificado en asociación con el uso de terapias monoclonales, enfermedades autoinmunes e inmunodeficiencias primarias. La presentación clásica se caracteriza por un deterioro subagudo de las capacidades cognitivas, ataxia de la marcha y de las extremidades, y déficits visuales y motores. Las imágenes suelen mostrar lesiones confluentes de la sustancia blanca en los hemisferios cerebrales con o sin realce de contraste. En raras ocasiones, la LMP puede limitarse al tronco encefálico, en cuyo caso deben descartarse otras causas. Un cuadro clínico atípico y la ausencia de lesiones clásicas de la WM deben desencadenar investigaciones adicionales en pacientes con sospecha de LMP para descartar otros diagnósticos. La LMP es cada vez más frecuente a medida que aumenta la prevalencia en pacientes inmunodeprimidos.
Congreso: 75ª Reunión Anual de la Academia Americana de Neurología (AAN)
Literatura:
- Satyanarayan S, Sand IK, Sumowski J: Serum neurofilament light chain association with progression independent of activity in people with early RRMS. Póster S9.005. Reunión anual de la Academia Americana de Neurología (AAN); 22-27.04.2023.
- Giordano A, Santoro S, Sorosina M, et al: Las variantes genéticas en el metabolismo del hierro influyen en la progresión de la enfermedad en la EM a través de HIF1A. Póster S9.006. Reunión anual de la Academia Americana de Neurología (AAN); 22-27.04.2023.
- Smith I, Valdes E, Torres J, Melmed K: ¡Camine a sus pacientes mareados! La evaluación de la marcha como herramienta de cribado del ictus de circulación posterior. Póster S3.001. Reunión anual de la Academia Americana de Neurología (AAN); 22-27.04.2023.
- Cubo Delgado E, Garcia-Bustillo A, Arnaiz A, et al.: Efficacy on Non-motor and Motor symptoms and Quality of Life using a multidisciplinary telemedicine program in high-risk fall patients with Parkinson’s disease. Poster S32.003. American Academy of Neurology (AAN) Annual Meeting; 22.–27.04.2023.
- Hemminger L, Whitt W, Cawley S, et al: Recomendaciones de tratamiento y estimación de la toxicidad en pacientes de edad avanzada con glioblastoma. Póster P3.001. Reunión anual de la Academia Americana de Neurología (AAN); 22-27.04.2023.
- Zhang V: Cross-disease Transcriptomic Analysis Elucidating the Roles of Astrocytic Signaling Pathways Regulating Neuroinflammation in Autism Spectrum Disorder. Poster S2.003. Reunión anual de la Academia Americana de Neurología (AAN); 22-27.04.2023.
- Koutsioumpa C, Santiago C, Jacobs K, et al.: Skin-dependent morphological and molecular maturation of specialized mechanosensory neurons. Poster S34.005. American Academy of Neurology (AAN) Annual Meeting; 22.–27.04.2023.
- Blumenfeld A, Mordin M, Kosa K, et al.: Exploring the Experience of Neck Pain in Individuals With Episodic Migraine. Poster P3.004. American Academy of Neurology (AAN) Annual Meeting; 22.–27.04.2023.
- Desai N, Nawaz H, Mukhopadhyay N, et al.: Cognitive correlates of ADL impairment in Lewy body dementia. Poster P13.005. American Academy of Neurology (AAN) Annual Meeting; 22.–27.04.2023.
- Gates J, Izurieta MS: Fatal Isolated Brainstem Lesion in a Patient With Progressive Multifocal Leukoencephalopathy. Poster P13.005. American Academy of Neurology (AAN) Annual Meeting; 22.–27.04.2023.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(3): 20–23
