En los países industrializados se observa un aumento de la incidencia del carcinoma hepatocelular. Los pacientes con CHC presentan al menos dos enfermedades, a saber, carcinoma y enfermedad hepática grave. La interacción de estas enfermedades influye en el pronóstico y en las opciones terapéuticas.
El aumento de los casos de CHC se debe, por un lado, al creciente número de pacientes con infecciones de hepatitis B y hepatitis C y, por otro, al elevado número de pacientes con hepatopatía tóxica por alcohol. La epidemia de hígado graso (esteatohepatitis no alcohólica) también provocará un aumento significativo del número de carcinomas hepatocelulares en el futuro; las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres debido a factores metabólicos. Debido a estas tendencias epidemiológicas y a la gran complejidad y heterogeneidad de la enfermedad, surgen retos tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del CHC (Fig. 1), afirmó el Prof. Köberle.
Las opciones de tratamiento potencialmente curativas sólo son posibles hasta ahora en las primeras fases de la enfermedad. Sin embargo, a menudo el diagnóstico sólo se realiza en una fase avanzada de la enfermedad. La selección individual del procedimiento de tratamiento adecuado para el paciente depende de la función hepática, el estado funcional, el estadio de la enfermedad tumoral y las enfermedades concomitantes.
El pronóstico del paciente que padece un CHC no sólo viene determinado por el estadio del tumor, sino también por la función hepática. El CHC suele producirse en el contexto de una cirrosis, que se considera una afección precancerosa y puede asociarse a una reducción significativa de la función de los órganos y a un aumento de la mortalidad.
El trasplante de hígado es una opción de tratamiento curativo tanto para el tumor como para la enfermedad hepática subyacente. Sin embargo, sólo unos pocos pacientes pueden optar a esta opción, ya que sólo un máximo del 30% de los diagnósticos se realizan en una fase temprana.
Por tanto, una clasificación pronósticamente relevante del CHC debe tener en cuenta no sólo el estadio tumoral, sino también la función hepática y el estado de rendimiento físico del paciente.
Estadificación según el BCLC
La clasificación denominada “cáncer de hígado de la Clínica de Barcelona” (BCLC) tiene en cuenta los parámetros anteriores en pacientes con cirrosis hepática. La fase inicial de la enfermedad incluye a pacientes con cirrosis hepática en buen estado general, con función hepática preservada y con una extensión tumoral relativamente pequeña. El tratamiento quirúrgico consiste en la resección o la ablación local. Sin embargo, los pacientes con CHC tienen un mayor riesgo de recidiva tumoral a pesar de una resección/ablación exitosa. Se trata de una metástasis intrahepática (verdadera recidiva) o de un carcinoma de novo.
El riesgo de recidiva depende del estadio del tumor en el momento de la resección/ablación y de la enfermedad hepática subyacente. Se trata de un 70% en general. Los estudios con el objetivo de prevenir la recidiva tumoral mediante terapia sistémica han sido hasta ahora decepcionantes, afirma el experto.
Fase intermedia: TACE es el procedimiento de elección
El estadio intermedio del CHC comprende un grupo de pacientes muy heterogéneo, generalmente asintomáticos, con tumores multinodulares de mayor tamaño sin diseminación extrahepática. Como tratamiento paliativo de primera línea, la quimioembolización transarterial (TACE) puede conducir al control del tumor en una gran proporción de pacientes, con una supervivencia media de unos 20 meses.
TACE Combina los beneficios de la quimioterapia local con la embolización selectiva simultánea de las arterias. Deben tenerse en cuenta ciertas contraindicaciones (resumen 1). En los últimos años, este procedimiento se ha desarrollado aún más utilizando “microesferas liberadoras de fármacos” (DEB-TACE): se inyectan microesferas cargadas de doxorrubicina que permiten una liberación lenta y selectiva del agente quimioterapéutico.
Una alternativa a la TACE o una opción tras la progresión es la radioembolización (radioterapia interna selectiva, SIRT).
Estadios avanzados: terapia sistémica
Según las directrices internacionales para el tratamiento del carcinoma hepatocelular, los pacientes en estadio avanzado son los mejores candidatos para la terapia sistémica. Durante diez años, el sorafenib ha sido la única terapia sistémica para el carcinoma hepatocelular. El inhibidor de la multitirosina quinasa fue la primera sustancia que convenció en un ensayo de fase III en el CHC. En el denominado estudio SHARP, un estudio multicéntrico de fase III aleatorizado y controlado con placebo con un total de 602 pacientes inscritos, el sorafenib fue capaz de prolongar la mediana de supervivencia global en 2,8 meses en comparación con el placebo (10,7 frente a 7,9 meses) con un perfil de efectos secundarios aceptable.
En un estudio publicado recientemente [1], la combinación de sorafenib con el procedimiento DEB-TACE no proporcionó un beneficio en la supervivencia libre de progresión.
Muchos otros estudios del campo de la terapia dirigida aún no han permitido establecer más sustancias, ni en la terapia de primera ni en la de segunda línea. El inhibidor de la multitirosina cinasa lenvatinib mostró resultados prometedores en un ensayo de fase II (tasa de respuesta global del 37%, mediana de supervivencia de 18,7 meses). El criterio de valoración primario del estudio fue la no inferioridad en la supervivencia global frente al sorafenib. Esto significa que el lenvatinib posiblemente estará disponible como segunda sustancia en el CHC de primera línea junto con el sorafenib.
Segunda línea
En la segunda línea, algunas sustancias también se probaron en ensayos de fase III frente al placebo, aunque también en este caso la mayoría de las sustancias fracasaron. Por último, el inhibidor de la multitirosina cinasa regorafenib mostró un beneficio en la supervivencia (10,6 meses frente a 7,8 meses) en la terapia de segunda línea para pacientes que habían progresado con sorafenib [2]. Esto convierte al regorafenib en el primer compuesto que muestra un beneficio para la supervivencia en el CHC de segunda línea.
Conclusión
Las distintas modalidades de tratamiento, que pueden utilizarse de forma secuencial, deben integrarse en un concepto global que tenga en cuenta no sólo la enfermedad tumoral sino también la comorbilidad.
Mensajes para llevarse a casa
- Los pacientes de CHC padecen dos enfermedades: carcinoma y enfermedad hepática grave.
- La interacción de estas enfermedades influye en el pronóstico y las opciones terapéuticas
- El inhibidor de la tirosina quinasa sorafenib se ha establecido como una terapia sistémica eficaz para el CHC avanzado
- No combine la terapia local con la terapia sistémica
- Las terapias secuenciales siguen siendo la norma
Fuente: Reunión anual DGHO, OeGHO, SGMO y SGH+SSH, del 29 de septiembre al 3 de octubre de 2017, Stuttgart.
Literatura:
- Meyer T, et al: Sorafenib en combinación con quimioembolización transarterial en pacientes con carcinoma hepatocelular irresecable (TACE 2): un ensayo aleatorizado de fase 3, doble ciego y controlado con placebo. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017 ago; 2(8): 565-575.
- Bruix J, et al: Regorafenib para pacientes con carcinoma hepatocelular que progresaron con el tratamiento con sorafenib (RESORCE): un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de fase 3. Lancet 2017 Ene 7; 389(10064): 56-66.
Para saber más:
- Rahib L, et al: Proyección de la incidencia y las muertes por cáncer hasta 2030: la carga inesperada de los cánceres de tiroides, hígado y páncreas en Estados Unidos. Cancer Res 2014 Jun 1; 74(11): 2913-2921.
- Valery PC, et al: Proyecciones del cáncer primario de hígado hasta 2030 en 30 países de todo el mundo. Hepatología 2017 Ago 31. DOI: 10.1002/hep.29498 [Epub ahead of print].
- Kirstein MM, et al: La patogénesis del carcinoma hepatocelular. Dig Dis 2014; 32(5): 545-553.
