Actualización: Diagnóstico y tratamiento de los trastornos por dependencia de sustancias

¿Qué nuevos hallazgos hay en relación con los sistemas de clasificación diagnóstica? Pros y contras de los enfoques categóricos frente a los dimensionales. ¿Cómo pueden integrarse los hallazgos neurobiológicos en los conceptos diagnósticos y terapéuticos? El problema de la practicabilidad de los resultados de la investigación neurobiológica. ¿Cuál es el estado actual del tratamiento basado en pruebas? Explicación del esquema terapéutico según la directriz S3. La tensión entre la situación jurídica actual y el estado de los conocimientos médicos.

En todo el mundo, los trastornos por dependencia de sustancias contribuyen significativamente a la carga mundial de morbilidad [1]. En Suiza, el alcohol y el tabaco son las principales causas de muertes prematuras evitables, y una gran parte de la población realiza un consumo de bajo riesgo [2]. Que el consumo ocasional se convierta en dependencia con disfunción psicológica y restricciones en la vida cotidiana depende de diversos factores genéticos y ambientales [3]. En cuanto a la clasificación diagnóstica, existen modelos categóricos (dependiente frente a no dependiente) y modelos dimensionales (expresión de la gravedad). El sistema de clasificación CIE-10 se basa en una clasificación categórica. Los criterios se refieren, por un lado, al consumo perjudicial y, por otro, al síndrome de dependencia [4]. En el DSM-5 [5,6] se elimina la diferenciación entre uso perjudicial/abuso (“abuso de sustancias”) y dependencia (“dependencia de sustancias”). Los criterios sintomáticos de ambas categorías se definen bajo el término “trastorno por consumo de sustancias”.

El “ansia” se considera un nuevo criterio. Se trata de un sistema de categorización semidimensional, ya que se diferencian distintos grados de gravedad (gravedad leve = de dos a tres síntomas, gravedad moderada = de cuatro a cinco síntomas, gravedad grave > seis síntomas). Las ventajas y desventajas de los modelos categóricos y dimensionales son objeto de polémicas discusiones. Desde una perspectiva neurocientífica, la alteración del procesamiento de la recompensa es un mecanismo central en los trastornos de adicción (sistemas transmisores dopaminérgicos), lo que supone correlatos neurobiológicos (frente a causalidad). El tipo de evaluación diagnóstica puede repercutir en los métodos de intervención terapéutica y en las medidas de evaluación, y también es relevante en términos de ley de seguridad social.

Ventajas e inconvenientes de los modelos categóricos frente a los dimensionales

El Dr. Matthias Kirschner, del Departamento de Psiquiatría, Psicoterapia y Psicosomática del Hospital Psiquiátrico Universitario de Zúrich, cita un mayor riesgo de estigmatización y una evaluación unilateral del curso de la terapia como problemas potenciales de un enfoque categórico.

Según el enfoque categórico, es obvio juzgar una terapia como exitosa sólo si se pudo lograr el resultado de abstinencia. El Dr. Kirschner señala que una mejora de la capacidad del paciente para desenvolverse en la vida cotidiana también puede valorarse como un éxito de la terapia, aunque sólo se reduzca la cantidad de bebida o se le sustituya con medicación. Un estudio de Stern [7] también demostró que los modelos dimensionales predicen mejor el cambio en el consumo de sustancias durante el tratamiento. Desde una perspectiva neurobiológica, deben elaborarse conceptos basados en datos fisiopatológicos y no exclusivamente en datos descriptivos. Esto significa que no se divide en categorías según el tipo de trastorno (por ejemplo, esquizofrenia, trastornos por dependencia de sustancias, trastornos bipolares, etc.), sino que se definen dominios (por ejemplo, trastornos de las funciones ejecutivas, trastornos en el comportamiento motivacional, etc.). El objetivo es promover la traslación de la investigación neurobiológica a la práctica clínica y al tratamiento [8].

Se ha demostrado empíricamente que diversos trastornos están asociados a un procesamiento de recompensa alterado o a su correspondiente correlato neurobiológico [9]. De hecho, las personas con depresión, esquizofrenia o dependencia del alcohol mostraron una reactividad dopaminérgica alterada a los estímulos de recompensa en comparación con un grupo de control de personas sanas [9]. Sin embargo, existe una gran brecha entre los hallazgos de la investigación neurobiológica y la aplicación clínico-terapéutica.

En resumen, puede decirse que se están realizando grandes esfuerzos para trasladar los hallazgos de la investigación neurobiológica a la práctica clínica, pero que resulta enormemente complejo desarrollar conceptos practicables [8].

Tratamiento de la dependencia del alcohol basado en pruebas

El Prof. Dr. med. Gerhard Wiesbeck, del Centro de Enfermedades Dependientes de las Clínicas Psiquiátricas Universitarias de Basilea, abordó en su presentación el tratamiento de la dependencia del alcohol basado en pruebas e informó sobre los nuevos hallazgos en este contexto. La base del tratamiento basado en la evidencia es la directriz alemana S3 “Detección, diagnóstico y tratamiento de los trastornos relacionados con el alcohol”, que también se utiliza en Suiza [10]. La prueba de detección “AUDIT” (“Prueba de Identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol”) se propone como instrumento de diagnóstico [11]. Si se detecta que un paciente ha superado el valor de corte (hombres: >=8, mujeres: >=5), puede plantearse una intervención breve. La directriz recomienda la intervención breve “FRAMES” (Tab. 1) [12,13].

El esquema de tratamiento recomendado por la directriz (intervención extensiva) incluye las cuatro fases de tratamiento siguientes: 1. Motivación, 2. Retirada/desintoxicación, 3. destete, 4. cuidados posteriores:

Fase 1: Motivación

Según la experiencia, la fase de motivación (es decir, conseguir que el paciente acepte la terapia) es el mayor obstáculo, afirma el profesor Wiesbeck. La base teórica es el modelo de etapas de cambio [14,15]. Convencer a los pacientes se hace mediante un enfoque paso a paso adaptado al estadio motivacional del paciente:
Falta de intención: El paciente aún no es consciente del problema de dependencia. La persona encargada del tratamiento debe concienciar al paciente de los problemas y riesgos de su comportamiento actual.

Formación de intenciones: El paciente acepta el problema de la dependencia. La persona encargada del tratamiento debe responder a la ambivalencia del paciente, elaborar razones para el cambio y reforzar la confianza en sí mismo para el cambio.
Fase de preparación: El paciente planifica las medidas iniciales de cambio, pero no necesariamente la abstinencia. La persona encargada del tratamiento ayuda al paciente a encontrar la mejor manera de cambiar el comportamiento actual.
Fase de acción: El paciente decide abstenerse y entrar en tratamiento. La persona encargada del tratamiento apoya al paciente para que ponga en práctica los pasos de cambio adecuados.
Mantenimiento: La persona que recibe el tratamiento apoya al paciente para que desarrolle y utilice estrategias adecuadas para evitar las recaídas.
Recaída: El tratante apoya al paciente para que reanude el proceso de cambio y no se desanime.

El método de la entrevista motivacional de Miller y Rollwick [16] se desarrolló para asesorar a personas con problemas de adicción y sirve para resolver las actitudes ambivalentes hacia el cambio de comportamiento. Un componente importante está relacionado con la resistencia y la ambivalencia aceptadas como “normales”. Esto supone una gran diferencia con respecto a enfoques anteriores. La motivación para el cambio no es un requisito previo para la terapia, sino un objetivo del asesoramiento.

Fase 2: Abstinencia/desintoxicación

Si es posible motivar al paciente para que se someta a la terapia, le sigue la abstinencia/desintoxicación en una segunda fase. Esto incluye el cese de la ingesta de sustancias, el reajuste de todos los sistemas orgánicos al estado de abstinencia y el tratamiento farmacológico sintomático y preventivo del síndrome de abstinencia. La primera cuestión es si debe hacerse en régimen ambulatorio o de hospitalización. La mayoría de los pacientes prefieren ser tratados en régimen ambulatorio. Según la directriz, el tratamiento ambulatorio puede ofrecerse si no se esperan síntomas graves de abstinencia ni complicaciones, existe un alto nivel de adherencia y un entorno social de apoyo. Según la directriz, debe ofrecerse tratamiento hospitalario si se cumple al menos uno de los siguientes criterios: (se espera) síntomas graves de abstinencia, enfermedades somáticas o psicológicas graves y múltiples concomitantes o secundarias, suicidalidad, falta de apoyo social, fracaso de la desintoxicación ambulatoria. El siguiente paso es la abstinencia del alcohol. Para evaluar la gravedad del síndrome de abstinencia alcohólica (“leve”, “moderado”, “grave”), puede utilizarse la escala de abstinencia alcohólica de Wetterling [17]. Esto constituye la base de la farmacoterapia, que según la directriz debe estar orientada a los síntomas. Existe una recomendación de la guía para las siguientes sustancias: benzodiacepinas, clometiazol, neurolépticos, anticonvulsivos, anticonvulsivos para prevenir las convulsiones, betabloqueantes y clonidina (tab. 2) . Si se presenta un síndrome de abstinencia alcohólica de leve a moderado, deben utilizarse benzodiacepinas o clometiazol o anticonvulsivos. Si se presenta un síndrome de abstinencia alcohólica grave, deben utilizarse benzodiacepinas o clometiazol. Si hay delirio, el tratamiento debe ser con benzodiacepinas o clometiazol combinado con neurolépticos (butirofenonas). El profesor Wiesbeck responde así a una pregunta frecuente sobre cuál es la mejor benzodiacepina: La mejor benzodiacepina es aquella con la que el equipo de tratamiento tiene más experiencia. La experiencia demuestra que el clometiazol ^{(Distraneurin®}) se utiliza a menudo en Alemania y el Librium® en Estados Unidos. En Basilea, en cambio, se utiliza a menudo el oxazepam (por ejemplo, ^Seresta®).

Fase 3: Destete

Tras la desintoxicación muy somática, comienza el destete, la psicoterapia específica de la adicción propiamente dicha. Los estudios demuestran que tras la terapia de desintoxicación por sí sola, el riesgo de recaída es superior al 90% [18,19]. Tras la aplicación de la terapia de deshabituación hospitalaria, la tasa de recaída sigue siendo del 64%, pero es considerablemente inferior en comparación [20]. Esto debe comunicarse al paciente como motivación contra la interrupción prematura del tratamiento. Para el tratamiento farmacológico de la adicción, la directriz recomienda las siguientes sustancias: Acamprosato, naltrexona, disulfiram, nalmefeno (tab. 3).

El baclofeno (por ejemplo, ^Lioresal®) es una sustancia relativamente nueva para el tratamiento del síndrome de dependencia del alcohol [21,22]. Se trata de un medicamento de venta con receta autorizado en el mercado como relajante muscular. Las pruebas empíricas de su eficacia son actualmente contradictorias. Existen dos grandes estudios aleatorizados al respecto, pero llegan a conclusiones diferentes. El profesor Wiesbeck opina que todavía no se puede hacer una recomendación sobre el uso del baclofeno basándose en los hallazgos actuales.

Además de la farmacoterapia, pueden utilizarse las siguientes intervenciones psicoterapéuticas en la fase de abstinencia según la directriz: Formas de intervención motivacionales, terapia cognitivo-conductual, gestión de contingencias, trabajo con familiares, terapia de pareja, grupos de pacientes guiados, entrenamiento neurocognitivo. Como criterio para decidir cuál de las formas de terapia utilizar, el profesor Wiesbeck señala que debe elegirse una forma de intervención que se adapte lo mejor posible al paciente y a sus síntomas.

La estimulación cerebral profunda es un enfoque más reciente para tratar el síndrome de adicción. En un estudio publicado en 2016, cinco casos de dependencia del alcohol resistente al tratamiento mostraron una disminución significativa del ansia de alcohol tras la estimulación cerebral profunda. Sin embargo, aún faltan estudios controlados con un mayor número de casos [23].

Fase 4: Cuidados posteriores

Por un lado, el Prof. Wiesbeck aconseja contactos frecuentes con el médico de cabecera a corto plazo en la fase inicial; tras la estabilización, los intervalos pueden ampliarse. Por otro lado, la asistencia posterior también incluye un grupo de autoayuda. Ya durante la estancia terapéutica, los pacientes deben tener la oportunidad de conocer diferentes grupos de autoayuda y encontrar el grupo adecuado.

Evaluación de los trastornos de dependencia en el contexto de los seguros sociales

La Dra. med. Claudine Aeschbach, de los Servicios Psiquiátricos para Enfermedades de Dependencia de Baselland, explica la situación actual de la ley de seguros sociales en lo que respecta a las enfermedades de dependencia. Actualmente, los trastornos por dependencia de sustancias sólo se reconocen como motivo de discapacidad por el IV si son consecuencia de una enfermedad primaria (por ejemplo, depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia) o provocan daños irreversibles incapacitantes para la salud (por ejemplo, cirrosis hepática, demencia de Korsakoff). Existe una gran tensión entre la jurisprudencia y los conocimientos médicos. Por ejemplo, el usuario de la ley no valora la drogodependencia como una enfermedad, pero esto contradice la KVG (Ley Federal del Seguro de Enfermedad), donde la dependencia se considera una enfermedad. También existen discrepancias entre la situación jurídica actual y los hechos médicos o la experiencia clínica en lo que respecta a las conexiones entre la capacidad para trabajar y la dependencia de sustancias. El Dr. Aeschbach señala que la suposición legal de que la abstinencia es razonable y tiene un efecto positivo en la capacidad de funcionar y trabajar no se basa en pruebas empíricas y a menudo contradice la realidad.

Un estudio de la Red de Investigación para el Tratamiento de Adicciones en Régimen de Internamiento [24] mostró que casi la mitad (46%) de todas las personas que estaban en tratamiento de adicción en régimen de internamiento en 2016 dependían de la asistencia social para su subsistencia en los últimos seis meses antes del tratamiento, y el 13% dependían de una pensión. Sólo el 15% pudo cubrir sus gastos de subsistencia con sus propios ingresos. Por lo que más de la mitad de la población del estudio (58,3%) ya había estado en tratamiento hospitalario en un momento anterior y casi el 90% ya se había sometido al síndrome de abstinencia. Que la baja tasa de empleo no se debe más bien a una falta de cualificación educativa lo demuestran las siguientes estadísticas del estudio mencionado: el 75,9% ha completado la escolaridad obligatoria y el 46,1% ha completado la formación profesional básica o la formación profesional. Al evaluar la motivación para la terapia, se observa que cerca de la mitad de los pacientes declaran como objetivo de la terapia una vida libre de adicción, pero sólo para el 16,5% la formación/integración profesional es una motivación para la terapia. Según el Dr. Aeschbach, no se trata sólo de un problema de los pacientes, sino que el tema de la integración profesional ha sido descuidado hasta ahora por los centros de hospitalización y a veces ni siquiera se realiza un registro en el seguro de invalidez, por lo que los obstáculos para el reconocimiento de un problema de adicción como motivo de invalidez son elevados, como ya se ha mencionado. Actualmente se están realizando esfuerzos para mejorar la situación de la seguridad social de las personas con trastornos por dependencia de sustancias. Según un estudio publicado en 2016 [25], deben aplicarse los llamados “criterios estándar” de para la evaluación diagnóstica. Esto significa que se evalúa el rendimiento efectivo y la capacidad funcional de las personas. Esta es la base del esquema para la evaluación de los trastornos somatomorfos aprobado por el Tribunal Supremo Federal [25]. Aún no está claro si esto también podrá aplicarse en el futuro a la evaluación de las enfermedades adictivas, afirma el Dr. Aeschbach.

Enlaces a los vídeos:

Literatura:

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