Mientras que el cáncer de vagina es una rareza, los casos de cáncer de vulva han aumentado considerablemente en todo el mundo en los últimos 20 años. Es el carcinoma femenino cuya incidencia aumenta más rápidamente. Si las lesiones precancerosas se detectan, tratan y controlan a tiempo, el pronóstico es bueno. Un cáncer manifiesto, en cambio, suele dar lugar a operaciones graves y no pocas veces a recidivas letales. Por ello, los cuidados previos y posteriores son aún más importantes, también para las pacientes de más edad y después de una histerectomía.
Tanto el carcinoma vulvar como el vaginal suelen surgir en relación con infecciones por VPH (virus del papiloma humano) (Fig. 1). Diferencias y similitudes fueron explicadas por el Prof. Dr. med. Andreas Günthert, del gyn-zentrum Luzern, en la actualización ginecológica del FomF, que tuvo lugar en Zúrich del 2 al 4 de diciembre . La conclusión: Los efectos de ambas enfermedades sobre la calidad de vida son a menudo considerables, sobre todo debido a la terapia necesaria, y muchos casos podrían evitarse con unos cuidados pre y postoperatorios adecuados. Las lesiones precancerosas conocidas por desempeñan un papel importante en ello.
Carcinoma vaginal: una rareza
Como rareza médica, el diagnóstico de “carcinoma vaginal” se realiza menos de 50 veces al año en Suiza, con una incidencia de 0,4-1,2/100.000 mujeres. Afecta sobre todo a pacientes de edad avanzada, con un 15% de los casos entre los 20 y los 49 años . Suele tratarse de un carcinoma de células escamosas, que surge de lesiones precancerosas y a menudo está asociado al VPH. Con una tasa de supervivencia global a 5 años del 54%, el pronóstico es bastante desfavorable, lo que, según el Prof. Günthert, se debe probablemente, entre otras cosas, a la falta de atención a este cuadro clínico y a los cursos a menudo subclínicos. Los síntomas, a menudo inespecíficos, como picores, manchas y dispareunia, también dificultan el diagnóstico precoz. Los factores de riesgo para desarrollar un carcinoma vaginal son similares a los del carcinoma cervical, con la promiscuidad y el tabaquismo a la cabeza de la lista. Debe prestarse especial atención a las pacientes en estado posthisterectomía con lesiones invasivas o preinvasivas, ya que es muy posible que las lesiones asociadas al VPH reaparezcan en la vagina. Se clasifican como recidiva en los diez primeros años tras la histerectomía y como neoplasia de origen vaginal a partir de entonces.
Clásicamente, el carcinoma vaginal se desarrolla a partir de la neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN), por lo que sólo se distinguen dos categorías según la clasificación actual de la OMS: Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) y lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) (Tab. 1). La LSIL, que corresponde a la antigua VaIN 1, ya no se considera una afección precancerosa, lo que debería evitar el tratamiento excesivo. La situación de los datos sobre el liquen escleroso y el liquen plano como posibles lesiones precancerosas es menos clara. Faltan estudios significativos para evaluar su riesgo de degeneración. La tasa de conversión de HSIL a carcinoma es de alrededor del 2-5% – y una terapia adecuada puede prevenir la progresión. Suele consistir en un tratamiento con láser, aunque más de la mitad de las lesiones precancerosas recidivan. Por ello, un buen cuidado posterior es de gran importancia. El imiquimod puede utilizarse fuera de indicación como alternativa a la terapia con láser. En este caso, la tasa de curación ronda el 86%, pero a menudo con considerables efectos secundarios. La braquiterapia también se utiliza en casos extensos, pero requiere un cuidado a largo plazo de la piel vaginal para evitar que se adhiera. Aparte de la terapia y los cuidados posteriores, la prevención de las lesiones precancerosas también es importante para evitar el desarrollo de carcinomas vaginales. Así pues, la vacunación contra el VPH aporta una reducción del riesgo estimada en torno al 60%. Las pruebas regulares de PAP y VPH, especialmente después de una histerectomía debida a un carcinoma de cuello uterino o a una lesión preinvasiva, también pueden ayudar a detectar lo antes posible cualquier lesión precancerosa y las recidivas.
Si se produce un carcinoma vaginal, se clasifica según la clasificación FIGO (tabla 2 ). Es importante señalar que, por definición, no debe haber afectación de la vulva ni del cuello uterino. Esto se debe a que aunque la mayor parte de la carga tumoral se encuentre en la vagina, pero la vulva o el cuello uterino estén afectados, se considera que la neoplasia es un carcinoma de cuello uterino o de vulva. La terapia del carcinoma vaginal es difícil debido a su rareza y a lo poco poblado del panorama de estudio. La mayoría de las consideraciones terapéuticas surgen por analogía con las recomendaciones para el carcinoma cervical y vulvar. En principio, se requiere una gestión interdisciplinar. Mientras que la cirugía mediante colpectomía o hemicolpectomía y, en caso necesario, histerectomía es la opción principal para los tumores localmente limitados (FIGO I), la cirugía debe sopesarse frente a la radioquimioterapia primaria para los carcinomas en estadio II-IV. Cabe señalar aquí que la irradiación de los órganos pélvicos y la piel vaginal es problemática, especialmente para las mujeres sexualmente activas. Según el profesor Günthert, la operación puede ser sin duda ventajosa en términos de calidad de vida. Sin embargo, una buena reconstrucción es indispensable y a menudo compleja de llevar a cabo. Para los tumores en estadio I con un diámetro máximo de 4 cm y hallazgos negativos en los ganglios linfáticos en el diagnóstico por imagen, se realiza cada vez más una biopsia del ganglio linfático centinela (BGC) a partir de una profundidad de infiltración de 1 mm. Esto resulta a veces difícil debido a las complejas y variables vías de drenaje linfático. Debe recordarse que el tercio vaginal superior tiende a drenar pélvicamente, el tercio inferior tiende a drenar inguinalmente y el tercio medio en ambas direcciones. Así pues, la detección pélvica e inguinal es el objetivo. Dependiendo de los hallazgos, puede ir seguida de una disección de los ganglios linfáticos, citorreducción y, si es necesario, postirradiación.
La vulva: un órgano complejo
A diferencia del carcinoma vaginal, los datos del carcinoma vulvar son más sólidos. Al ser un órgano menos hormonodependiente y anatómicamente mucho más complejo, la vulva es mucho más susceptible al cáncer. En su conferencia, el profesor Günthert habló de la importancia de la anatomía para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de vulva, especialmente de los diferentes compartimentos. En la clasificación anatómica, el origen ontogenético desempeña un papel importante. Así, la vulva en sentido estricto se desarrolla separada de los labios mayores, el monte de Venus y el ano. Sólo la parte ventral del ano entre las 11 y las 1 horas pertenece estrictamente a la ginecología y al subcompartimento medio de la vulva. Por lo tanto, un carcinoma en esta zona sería un carcinoma vulvar y no anal. Según Höckel et al. La vulva ontogenética puede dividirse en tres compartimentos: La vulva interna, que incluye el vestíbulo, la vulva media con el glande y los labios menores y la vulva externa, el espacio interlabial.
La estadificación del cáncer de vulva se ha adaptado este año y se basa por primera vez en datos prospectivos para evaluar el pronóstico (Tab. 3) [2]. Aunque suele ser favorable en los carcinomas VPH positivos, es menos favorable en los casos VPH negativos y muy pobre en la recidiva de los ganglios linfáticos inguinales o pélvicos. Por lo tanto, un buen seguimiento también es de suma importancia en el caso del carcinoma vulvar. En este caso, las recidivas inguinales pueden detectarse precozmente, por ejemplo, mediante ecografía. En general, más de tres cuartas partes de las recurrencias se producen en los tres primeros años. Entre el 20 y el 50% de las pacientes sufren una recidiva local, de las cuales el 70% experimentan al menos una segunda recidiva. Por otro lado, las recidivas inguinales y pélvicas se producen en un 3-9% de los casos, con una tasa histórica de supervivencia global a 5 años inferior al 25%. Sin embargo, esto se ha podido mejorar significativamente en los últimos años gracias a la SLNB y al tratamiento adecuado mediante cirugía, radioterapia y, en caso necesario, quimioterapia. En un análisis más reciente, la mitad de las mujeres con recidiva inguinal de cáncer de vulva seguían vivas después de seis años [3]. Los factores de riesgo para la reaparición de la enfermedad son las metástasis en los ganglios linfáticos, el liquen escleroso y la resección no en tejido sano.
El tratamiento del carcinoma vulvar es un gran reto tanto para los profesionales como para las pacientes, no sólo por la elevada tasa de recidiva. La elevada tasa de complicaciones y los daños a largo plazo de la terapia también son problemáticos. Esto suele provocar trastornos en la cicatrización de las heridas y linfedema tras la linfadenectomía. Para evitar problemas de cicatrización, el profesor Günthert recomienda un estoma profiláctico de alivio del intestino durante tres meses después de la operación, pero a menudo los pacientes se resisten a ello. La técnica reconstructiva mediante cirugía de colgajo es de gran importancia para la calidad de vida. Por ejemplo, sólo una buena reconstrucción permite sentarse sin tensiones, por no hablar de las relaciones sexuales. Esto requiere un alto nivel de conocimientos entre los médicos y también en enfermería, que pueden garantizar, entre otros, las enfermeras especializadas en cuidados pélvicos . El procedimiento quirúrgico del carcinoma vulvar está sujeto a cambios constantes, centrándose actualmente en el margen de seguridad y el manejo de los ganglios linfáticos. Mientras que en el pasado se recomendaba una distancia de seguridad de 8 mm, hoy es de 5. Sin embargo, según el profesor Günthert, 2 mm es probablemente suficiente. Y también están ocurriendo cosas en el SLNB. Así, el doble etiquetado con tecnecio y azul patente podría sustituirse pronto por el tecnecio y el verde de indocianuro (ICG). Un estudio publicado recientemente también demostró que la linfadenectomía inguinofemoral combinada con radioterapia es superior a la radioterapia sola si la afectación de los ganglios linfáticos supera los 2 mm [4].
En lo que respecta a la terapia sistémica del carcinoma vulvar, en la actualidad quedan muchas preguntas sin respuesta. La terapia adyuvante, por ejemplo, nunca se ha estudiado de forma sistemática; las recomendaciones son en su mayoría extrapolaciones de estudios sobre el carcinoma de cuello uterino. Actualmente, la terapia del sistema consiste en un concepto multimodal con quimiorradioterapia. Sin embargo, en un futuro próximo, los inhibidores de los puntos de control también podrían utilizarse cada vez más en el carcinoma vulvar, del que hasta la fecha sólo existen informes de casos aislados. La electroquimioterapia -un procedimiento especialmente adecuado para las neoplasias malignas superficiales – también podría ganar en importancia. El estudio ELECHTRA está actualmente en curso.
Visión general de las lesiones precancerosas de la vulva
Al igual que ocurre con el carcinoma vaginal, las lesiones precancerosas también desempeñan un papel importante en el desarrollo y, por tanto, en la prevención del carcinoma vulvar. Su incidencia ha aumentado un 400% en los últimos 20 años, lo que ha provocado un aumento paralelo de los casos de carcinoma. La clasificación de las lesiones precancerosas se adaptó hace dos años (Tab. 4) . En principio, se distingue entre lesiones asociadas al VPH y no asociadas al VPH, por lo que actualmente existen tres categorías de lesiones precancerosas no asociadas al VPH. Sin embargo, éstas no incluyen todas las lesiones precancerosas, como señaló el Prof. Günthert. La enfermedad de Paget, por ejemplo, sigue sin incluirse en la clasificación. En la actualidad, se conocen tres vías por las que las lesiones precancerosas de la vulva se convierten en carcinomas. La mayor tasa de degeneración se encuentra en las lesiones precancerosas no asociadas al VPH que presentan una mutación de p53. Éstas se convierten en carcinoma vulvar en más del 80% de los casos. Otra vía de carcinogénesis de las lesiones precancerosas no asociadas al VPH conduce a través de mutaciones alternativas como PIK3CA, HRAS o PTEN. En conjunto, estas dos vías patogenéticas son responsables del 40-50% de los cánceres de vulva y tienden a afectar a pacientes de edad avanzada. El 50-60% restante de los carcinomas vulvares surgen de lesiones precancerosas asociadas al VPH. Las HSIL se diagnostican con mucha frecuencia, pero sólo se convierten en carcinoma en el 4-9% de los casos. Es importante tener en cuenta que una vez que se ha detectado una infección por VPH de alto riesgo en el cuello uterino, el riesgo de lesiones vulvares precancerosas también es mayor. Por ejemplo, un estudio de la Clínica de la Mujer de Lucerna, que aún no se ha publicado, muestra que el 83% de las pacientes que presentaban una conización relacionada con el VPH también eran seropositivas al VPH en la vulva. La consecuencia: Tras la conización, el experto recomienda controles periódicos de seguimiento, que deben incluir la vulva.
Si se diagnostica HSIL en la vulva, el tratamiento suele ser con láser o cirugía, con una tasa de recurrencia del 51%. Por lo tanto, el seguimiento también es extremadamente importante en este caso. De forma análoga a la HSIL de la vagina, el imiquimod también puede utilizarse fuera de indicación. El cidofovir está siendo investigado en esta indicación. Según los datos actuales, la vacunación contra el VPH puede reducir la tasa de recidiva local tras la HSIL. Debido al mayor riesgo de degeneración, una dVIN (neoplasia intraepitelial vulvar de tipo diferenciado) debe resecarse en tejido sano. El liquen escleroso, como precursor de la VIN-d, también requiere una buena terapia y vulvoscopias anuales para prevenir el desarrollo de un carcinoma. Esto ocurre en aproximadamente el 3-7% de los casos y se ha demostrado que es menor con un buen cumplimiento.
Congreso: Actualización FomF Ginecología
Fuente:
- Conferencia “Actualización en oncología ginecológica: vulva y vagina” del Prof. Dr. med. Andreas Günthert en el Foro de Formación Médica Continua (FomF) Actualización en ginecología, 03.12.2021, Zúrich.
Literatura:
2 Olawaiye AB, et al: Estadificación FIGO para el carcinoma de vulva: revisión 2021. Int J Gynaecol Obstet 2021; 155(1): 43-47.
Frey JN, et al: ¿Debe seguir considerándose la recidiva inguinal como una situación paliativa en las pacientes con cáncer vulvar? Un breve informe. Int J Gynecol Cancer 2016; 26(3): 575-579.
Oonk MHM, et al: Radioterapia frente a linfadenectomía inguinofemoral como tratamiento para pacientes con cáncer de vulva con micrometástasis en el ganglio centinela: resultados de GROINSS-V II. J Clin Oncol 2021; 39(32): 3623-3632.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2022; 10(2): 20-22
