La prevención de caídas y fracturas es especialmente importante en las personas mayores, ya que estas lesiones pueden contribuir significativamente a una mayor morbilidad y a la pérdida de autonomía que las acompaña. Para prevenir las caídas y las fracturas, hay que comprender y tratar las causas. Una visión general de la contribución de los suplementos de vitamina D y calcio a este problema.
Si la caída torpe de un niño pequeño sigue percibiéndose como algo bonito e inofensivo, la valoración de una caída cambia con la edad. Especialmente para las personas mayores, el riesgo de fracturas óseas acompañantes en caso de caídas siempre resuena. Un estudio de Melton et al. ha demostrado que el 75% de todas las fracturas de cuerpo vertebral, radio y cadera se producen en el grupo de edad ≥65 años [1]. No debe subestimarse la frecuencia con la que las personas mayores se caen en la vida cotidiana. El 30% de todas las personas >de 65 años y el 50% de todas las personas >de 80 años se caen al menos 1×/año [2]. Además de algunos factores exógenos, como los peligros de tropiezo, las condiciones de iluminación insuficientes o el calzado mal ajustado, los factores intrínsecos también desempeñan su papel en el desarrollo de las caídas y en el aumento del riesgo de lesiones por caídas en la vejez. Para >las personas de 65 años, dos factores clave en el contexto del riesgo de caídas y lesiones son la salud ósea y muscular, según el Prof. Bischoff-Ferrari, Director de la Clínica de Geriatría del Hospital Universitario de Zúrich, Médico Jefe de la Clínica Universitaria de Geriatría de Agudos del Hospital de la Ciudad de Waid y Director del Centro de Envejecimiento y Movilidad de la Universidad de Zúrich.
La sarcopenia, es decir, la disminución de la masa muscular relacionada con la edad y la disminución de la fuerza muscular que la acompaña, aumenta el riesgo de sufrir una caída; la osteoporosis, es decir, la disminución de la masa ósea combinada con una menor estabilidad de los huesos, contribuye a aumentar el riesgo de sufrir lesiones óseas. Debido a las frecuentes comorbilidades y a un proceso de curación alterado, una caída con fractura posterior pone rápidamente en peligro la autonomía de una persona mayor que antes había sido capaz de cuidar de sí misma de forma independiente. Por último, pero no por ello menos importante, el 40% de todos los ingresos en residencias de ancianos se deben a caídas y a sus consecuencias [2]. Así pues, una caída no sólo puede convertirse en una catástrofe personal, sino que también puede tener consecuencias económicas drásticas para la salud.
Influencia de la vitamina D
Muy discutido en el contexto de la prevención de caídas y fracturas en la vejez es el papel de la vitamina D. La vitamina D es un factor importante para mantener la salud ósea. Estimula la absorción de calcio del intestino y favorece la mineralización ósea. Además de una variedad de otras funciones, se dice que la vitamina tiene un efecto directo sobre el músculo a través del receptor de la vitamina D (VDR) [3–5]. La hipovitaminosis D puede provocar un deterioro de la funcionalidad física en la vida cotidiana [6] y una miopatía con debilidad muscular, síntomas que pueden mejorar con la administración de suplementos de vitamina D [7]. Los estudios han demostrado que la suplementación con vitamina D de 700-1000 UI/d puede reducir el riesgo de caídas en personas mayores en un 19% [8]; la suplementación con vitamina D de unas 800 UI/d (a veces combinada con calcio en los estudios analizados) puede reducir el riesgo de fractura de cadera en un 30% en personas de ≥65 años [9].
Suministro de vitamina D
Los seres humanos son capaces de producir la mayor parte de la vitamina D que necesitan de forma endógena con la ayuda de la luz solar (radiación UVB), pero la vitamina también se encuentra en un pequeño número de alimentos (pescado graso, hígado, yema de huevo, algunos tipos de setas) y puede suministrarse de forma externa. Para comprobar un aporte adecuado de la vitamina, se determina el nivel sérico de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D), el precursor de la vitamina D biológicamente activa. Existe una deficiencia en un valor de <20 ng/ml.
Según el Prof. Bischoff-Ferrari, para cubrir las necesidades de vitamina D a través de la alimentación, sería necesario, por ejemplo, comer pescado graso como arenque, salmón o sardinas dos veces al día o de 12 a 14 huevos al día. Sin embargo, el suministro exclusivo a través de la provisión endógena de vitamina D tiene factores limitantes. En las latitudes del norte de Europa, existe el riesgo de que la irradiancia y el ángulo de incidencia de los rayos solares en los meses de noviembre a mayo no sean óptimos para estimular una producción suficiente de vitamina D en la piel. Además, el efecto cancerígeno de los rayos UV conduce a la exposición solar de zonas de piel insuficientemente extensas o al uso de cremas solares con un factor de protección solar elevado, dos medidas que se recomiendan para la profilaxis del cáncer de piel, pero que dificultan la producción endógena de suficiente vitamina D. La población anciana corre un riesgo especial de desarrollar hipovitaminosis D. Las personas mayores suelen exponerse menos a la luz solar y la capacidad de la piel para producir vitamina D disminuye con la edad [10]. Todos estos factores provocan una carencia de vitamina D en aproximadamente el 50% de las personas sanas de ≥65 años y en el 80% de todas las personas mayores con fracturas de cadera [11].
¿Cuantos más seamos, mejor?
Por lo tanto, si la ingesta exógena a través de los alimentos y la producción propia endógena del organismo no son suficientes para cubrir las necesidades de vitamina D, los complementos alimenticios pueden colmar esa laguna. Existen diferentes formas de dosificación y dosis. Como ya se ha mencionado, se pudo constatar un efecto preventivo con respecto a las caídas para determinadas dosis. Entonces, ¿una dosis más alta de vitamina D evitaría aún más caídas en los ancianos y hasta qué punto es seguro este enfoque? Esta cuestión también es interesante con respecto a una dosificación mensual, ya que es muy practicable para los pacientes de edad avanzada debido a su movilidad, normalmente limitada. En su conferencia, la profesora Bischoff-Ferrari informó sobre un estudio clínico de Zúrich en el que se compararon diferentes dosis de vitamina D.
Ensayo de prevención de la discapacidad en Zurich
En el Ensayo de Prevención de la Discapacidad de Zúrich [12], un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego, 200 mujeres y hombres suizos ≥70 años que vivían de forma independiente en casa fueron asignados a tres grupos de intervención diferentes. En el año anterior al inicio del estudio, el 100% de los participantes se había caído al menos una vez. La vitamina D se administró en diferentes dosis mensuales: 24 000 UI/mes, 60 000 UI/mes o 24 000 UI/mes más 300 µg de calcifediol/mes. El criterio de valoración primario fue la mejora de la función de las extremidades inferiores y unos niveles séricos de 25[OH]D de al menos 30 ng/ml a los seis y doce meses. El criterio de valoración secundario fue el número de caídas al mes.
La deficiencia preexistente de vitamina D se corrigió en todos los grupos tras 12 meses de estudio. Se descubrió que las dosis más altas de vitamina D (60.000 UI y 24.000 más calcifediol) eran más eficaces para alcanzar el umbral establecido de 30 ng/ml 25[OH]D. La función de las piernas también mejoró en los tres grupos en comparación con los valores iniciales, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos. En general, el 61% de los pacientes sufrieron caídas durante el periodo de estudio de 12 meses. En el grupo con una dosis mensual de 24.000 UI de vitamina D, fue el 48% de los miembros del grupo, en comparación con el 67% con 60.000 UI y el 66% con 24.000 UI combinada con calcifediol (p=0,048). En relación con los niveles séricos de 25[OH]D, el intervalo de 21,3-30,3 ng/ml mostró los menores descensos; este nivel era el más probable de alcanzar con la dosis mensual de 24 000 UI. Los participantes en el estudio que alcanzaron niveles séricos de 25[OH]D de >45 ng/ml también tuvieron el mayor riesgo de caídas. Ninguno de los pacientes del grupo de la dosis mensual de vitamina D de 24.000 UI alcanzó este elevado nivel de 25[OH]D en sangre.
Basándose en los resultados de este estudio, los autores recomiendan 24.000 UI mensuales de vitamina D (equivalentes a 800 UI/d) en personas ≥70 años con antecedentes de caídas y desaconsejan dosis ≥60.000 UI/mes (equivalentes a 2000 UI/d) en este grupo de pacientes.
¿Y el calcio?
Aproximadamente el 99% del calcio que se encuentra en el cuerpo humano está en forma ligada en huesos y dientes y confiere estabilidad a estas estructuras a través de compuestos ricos en calcio. Además, el calcio tiene muchas otras funciones en el organismo, entre otras interviene en la contracción muscular y la coagulación de la sangre. Debido a su función estabilizadora de los huesos, se considera importante un aporte suficiente de calcio en la vejez, especialmente en lo que respecta a la prevención de la osteoporosis y las fracturas óseas. En Suiza, la Asociación Suiza contra la Osteoporosis (SVGO) y la Sociedad Suiza de Nutrición (SGE) recomiendan una ingesta total de 1000 mg de calcio al día para adultos, incluyendo las fuentes de calcio alimentarias y cualquier sustituto adicional. En la práctica, la suplementación con calcio se realiza cada vez más en combinación con la administración de vitamina D, con el objetivo de conseguir un efecto sinérgico en términos de salud ósea. Esta combinación ya se practica, por ejemplo, en forma de leche suplementada con vitamina D, como la que se vende en los supermercados de Estados Unidos.
En el simposio, la Prof. Bischoff-Ferrari ofreció una visión general de los estudios que investigaron el efecto y los riesgos de la sustitución del calcio en el contexto de la salud ósea.
En un metaanálisis publicado en 2007, se demostró que la administración de calcio solo (sin vitamina D) no aportaba ninguna ventaja con respecto a las fracturas no vertebrales en comparación con la administración de placebo; en cuanto a las fracturas de cadera, incluso había indicios de un posible aumento del riesgo de fractura [13].
En otro metaanálisis, la suplementación con calcio de ≥500 mg/día mostró un aumento global del 31% del riesgo de infarto de miocardio en comparación con el placebo, con un aumento del riesgo en los participantes del estudio que ya alcanzaban una ingesta adecuada de calcio en la dieta por encima de 805 mg/día [14]. Sin embargo, no está clara la situación del estudio sobre los acontecimientos cardiovasculares bajo la sustitución de altas dosis de calcio. El estudio de Lewis JR, et al. El metaanálisis de los ensayos controlados aleatorios realizados no mostró un aumento significativo del riesgo de enfermedad coronaria o de manifestaciones clínicas (como por ejemplo, infarto de miocardio) ni un aumento de la mortalidad por todas las causas al tomar ≥500 mg/día de calcio con o sin vitamina D, en este caso estudiado en mujeres posmenopáusicas [15].
La leche, como fuente de calcio procedente de los alimentos, no presentaba ninguno de los riesgos mencionados, según el Prof. Bischoff-Ferrari. Según diversos estudios, la leche no provoca ni hipercalcemia ni un mayor riesgo de infarto. Un metaanálisis también sugirió que, al menos en los hombres, existe un efecto protector por vaso de leche con respecto a las fracturas de cadera [16]. Se necesitarían más datos de estudios para confirmarlo. Por último, pero no por ello menos importante, los productos lácteos son valiosos ingredientes nutricionales, ya que contienen proteínas de alta calidad, otro factor importante para la salud ósea y muscular.
Fuente: 19ª Conferencia de Formación Continua del Colegio de Medicina de Familia (KHM), 22-23 de junio de 2017, Lucerna
Literatura
- Melton LJ3º, Crowson CS, O’Fallon WM: Osteoporos Int 1999; 9(1): 29-37.
- Bischoff-Ferrari HA: Cartilla de la enfermedad metabólica de Bonde9ª edición 2017-07-10
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- Bischoff-Ferrari HA, et al: J Bone Miner Res 2011; 26(4): 833-839.
PRÁCTICA GP 2017; 12(8): 49-52
