Adoptar una visión interdisciplinar del “circuito picor-rascado” y tratarlo multimodalmente

En los conceptos modernos de patogénesis y tratamiento, las dimensiones psicosociales también se incluyen en el tratamiento de las dermatosis crónicas. El estrés psicosocial es uno de los factores desencadenantes de la dermatitis atópica y puede agravar los síntomas. Esto puede dar lugar a un ciclo de picor-rascado con consecuencias negativas a varios niveles. Una terapia multimodal que incluya cuidados básicos constantes y estrategias de afrontamiento interdisciplinarias puede conseguir aliviar los síntomas.

Las enfermedades de la piel han aumentado mucho en los últimos años. Aproximadamente el 13% de los niños y el 2-3% de los adultos padecen dermatitis atópica [1]. Se ha demostrado empíricamente en varias ocasiones que los síntomas cutáneos crónicamente estresantes se correlacionan con estados psicopatológicos como la depresividad, la ansiedad, las conductas de afrontamiento disfuncionales, la disociación, el retraimiento y la indefensión [2]. “Muchas enfermedades mentales primarias son enfermedades relacionadas con el estrés. El estrés persistente también afecta a la piel a través de moduladores inmunitarios”, afirma el Dr. med. Manfred Buchberger, especialista en psiquiatría y psicoterapia, Praxisgemeinschaft Binningen [1]. Se trata de una estructura compleja con múltiples interacciones. Las pruebas científicas demuestran que el estrés psicológico altera la capacidad de la piel para responder a los estímulos ambientales a través de cambios neuroendocrinos e inmunológicos.

Psique y piel: una interacción bidireccional

“La piel y el alma están estrechamente entrelazadas y se influyen mutuamente”, explica el Dr. Buchberger [1]. La conexión entre la situación psicosocial y el estado de la piel también aparece en el lenguaje coloquial: frases como “no me pica” o “se me mete algo debajo de la piel” apuntan a una activación neuroendocrina concreta y a interacciones con el sistema inmunológico de la piel: por ejemplo, regulación del flujo sanguíneo por nervios adrenérgicos o estimulación sensorial con la consiguiente liberación de neuropéptidos y activación de mastocitos, es decir, inflamación mediada neuroinmunoendocrinológicamente [2]. Los factores patogenéticos importantes de la dermatitis atópica son la inflamación de tipo 2 determinada genéticamente, una barrera cutánea debilitada y la disbiosis microbiana. El estrés psicosocial es uno de los factores provocadores que pueden contribuir a agravar los síntomas y aumentar así el nivel de estrés. En los mecanismos de esta interacción bidireccional, desempeña un papel importante el hecho de que la piel tenga una conexión directa con las estructuras centrales de la respuesta neuroendocrina al estrés a través de su densa inervación y de una red de vasos sanguíneos [2].

El estrés psicosocial y el círculo “picor-rascado

La dermatitis atópica se manifiesta en el 80% de los casos ya en el primer año de vida , los primeros síntomas cutáneos suelen aparecer a partir del tercer mes de vida, informa el Dr. med. Jan Izakovic, especialista en dermatología y venereología, Dermatologische Praxis Basel [3]. “La piel seca, el picor, la erupción y el curso crónico episódico son las principales características de la dermatitis atópica”, afirma el Dr. Izakovic [3]. Entre los factores desencadenantes se encuentran los irritantes de la piel presentes en los cosméticos, las influencias meteorológicas, la transpiración y el estrés psicosocial, afirma el experto. El picor es uno de los principales síntomas de la dermatitis atópica y resulta muy desagradable para los afectados. El picor de piel le roba el sueño, reduce la concentración y el rendimiento y puede afectar significativamente a su calidad de vida en general. El rascado como reacción conduce a un agravamiento de los síntomas; en este contexto, también se habla del círculo picor-rascado (Fig. 1) [2]. Como resultado, el daño cutáneo empeora y se liberan más citoquinas que promueven el picor, lo que aumenta la cascada inflamatoria. Puede haber alteraciones del sueño y una mayor susceptibilidad al estrés, lo que a su vez conduce a una escalada del ciclo picor-rascado. “El objetivo de la terapia es romper este círculo vicioso”, afirma el Dr. Izakovic [3].

Fortalezca la barrera cutánea mediante cuidados básicos – desde dentro y desde fuera

Si se altera la barrera cutánea, la piel se vuelve seca y agrietada y, por tanto, susceptible a la inflamación [4]. Un defecto en la función de barrera de la piel es una característica de la dermatitis atópica y se agrava aún más por una respuesta inflamatoria cutánea [5,14]. La restauración de la función de barrera alterada es fundamental en el tratamiento terapéutico de la dermatitis atópica. Por ello, en las directrices [6,7] se recomienda una terapia básica constante en todos los estadios y gravedad de la dermatitis atópica. Un componente importante de éstos son los emolientes, es decir, sustancias externas libres de principios activos y con propiedades reengrasantes. Sin embargo, además de los productos de cuidado aplicados a la piel desde el exterior, un aporte adecuado de nutrientes desde el interior también puede ayudar a proteger la barrera cutánea. Los ácidos grasos poliinsaturados como el ácido γ-linolénico (GLA) desempeñan un papel importante en este sentido [8]. Se ha observado que la disminución de las concentraciones de GLA en la sangre puede provocar eccema con picor [9]. Esta deficiencia puede compensarse tomando altas dosis de aceite de onagra que contenga ácido γ-linolénico. En Suiza se dispone del aceite de semillas de onagra Epogam® para la terapia de la dermatitis atópica, que contiene el eficaz ingrediente ácido γ-linolénico. El efecto en uso prolongado es antiinflamatorio y antipruriginoso, al tiempo que se reduce la sequedad cutánea [10]. El inicio del efecto comienza tras 4-8 semanas de ingesta diaria. Como señala un estudio publicado en 2014 por Simon et al. muestra, especialmente pueden beneficiarse aquellos pacientes en los que el nivel de ácido γ-linolénico en sangre aumenta significativamente [11]. Así, la disminución de SCORAD se correlacionó con la magnitud del aumento de los niveles de ácido γ-linolénico. Las cápsulas de Epogam® están aprobadas para su uso por las compañías de seguros médicos en Suiza, para adultos y niños a partir de 1 año de edad y son bien toleradas en terapias a largo plazo [12,13].

La reducción de pacientes como pilar importante de la terapia interdisciplinar 

En el modelo biopsicosocial de la OMS, la salud y la enfermedad se entienden como el resultado de la interacción de procesos fisiológicos, psicológicos y sociales [15]. El grado de deterioro se basa en la clasificación de funcionamiento, discapacidad y salud de la CIF [15]. Un componente importante de los conceptos multidimensionales para el tratamiento de las dermatosis crónicas recurrentes es la educación del paciente. Una enfermedad crónica de la piel se asocia a menudo con consecuencias de gran alcance para los pacientes en términos de calidad de vida, necesidades terapéuticas y afrontamiento de la enfermedad en su vida cotidiana profesional y privada. La estigmatización es también un factor de estrés psicológico que a menudo interviene en las dermatosis inflamatorias crónicas. En el contexto de la educación del paciente, la atención se centra en el desarrollo de estrategias para hacer frente a las deficiencias causadas por la enfermedad crónica de la piel. En las sesiones de formación, se enseña al paciente un enfoque holístico y apoyo para afrontar la enfermedad y su impacto en toda su situación vital. Mejorar las estrategias de afrontamiento es un requisito previo para mejorar a largo plazo la evolución de la enfermedad. En el caso de la dermatitis atópica, se ofrecen programas de formación estandarizados para las personas afectadas de todos los grupos de edad y formación para los padres de los niños pequeños afectados. Al fomentar las habilidades de gestión de la enfermedad, se pretende alcanzar objetivos a medio y largo plazo como la curación o reducción de las lesiones cutáneas, la disminución del molesto picor y la restauración y estabilización de la función de barrera protectora de la piel. El programa de formación para niños, adolescentes y padres con dermatitis atópica está basado en la evidencia y es eficaz (nivel de evidencia A según el análisis Cochrane) [15].

Fuente: Zeller Medical AG

Literatura:

1. Buchberger M: ¡Me muero de ganas! La piel, ¿espejo del alma? Formación digital avanzada, Zeller Medical AG, 11.02.2021.
2. Peters EMJ: ¿Piel estresada? – Estado actual de las correlaciones psicosomáticas moleculares y su contribución a las causas y consecuencias de las enfermedades dermatológicas. JDDG 2015, DOI: 10.1111/ddg.12957
3. Izakovic J: ¿Por qué me pica? La piel, ¿espejo del alma? Formación digital, Zeller Medical AG, 11.02.2021
4. DAZ: Medicamentos y terapia. Ácido gamma-linolénico para una barrera cutánea fuerte Deutsche Apotheker Zeitung 2005, nº 34, p. 48, 21.08.2005 www.deutsche-apotheker-zeitung.de, (última consulta: 12.02.2021)
5. Volz T, et al: Sobre el papel del sistema inmunitario innato en la dermatitis atópica. Dermatólogo 2015; 66: 90-95.
6. Eichenfield LF, et al: Directrices de atención para el manejo de la dermatitis atópica: sección 2. Manejo y tratamiento de la dermatitis atópica con terapias tópicas. J Am Acad Dermatol 2014; 71: 116-132.
7. Werfel T, et al: S2k-Leitlinie Neurodermitis (eczema atópico, dermatitis atópica) – Kurzversion. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14: 92-106.
8. Schnopp C: Formación sobre neurodermatitis: ¿cómo puede ayudar a los afectados? Foro de pacientes alérgicos, 27.01.2018, www.allergieinformationsdienst.de
9. Rupf R: Aceite de onagra en niños: una esperanza para la dermatitis atópica. Sociedad Médica Suiza de Fitoterapia 2001, www.smgp.ch, (última consulta: 12.02.2021)
10. Junghans V: La fitoterapia en el tratamiento de la dermatitis atópica. Tesis del Dr. Volker Junghans en el marco del programa de capacitación en fitoterapia del SMGP, www.smgp.ch (última consulta: 12.02.2021)
11. Simon D, et al: Los niveles de ácido gamma-linolénico se correlacionan con la eficacia clínica del aceite de onagra en pacientes con dermatitis atópica. Adv Ther 2014; 31(2): 180-188.
12. Informe de evaluación del CMBP sobre Oenothera blennis L., Oenothera lamarckiana L., oleum 2018, www.ema.europa.eu (última consulta: 12.02.2021)
13. Información temática: epogam® 1000 vegicaps soft®, www.swissmedicinfo.ch, (última consulta: 12.02.2021)
14. Biedermann T, et al: Regulación de la inmunidad de las células T en la dermatitis atópica por los microbios: el yin y el yang de la inflamación cutánea. Front Immunol 2015; 6: 353.
15. Directriz interdisciplinar S1: Rehabilitación dermatológica hospitalaria. Bayerisches Ärzteblatt 3/2017. www.bayerisches-aerzteblatt.de, (última consulta: 12.02.2021)

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2021; 31(1): 28-30
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2021; 31(6): 44-46