Si un paciente reacciona a la administración de un medicamento, el médico que lo atiende siempre tiene que preguntarse si se trata de una alergia o de una reacción inespecífica. Por último, el curso posterior del tratamiento depende de esto. Un experto dio recomendaciones sobre cómo proceder en determinadas situaciones.
Cuando se produce una anafilaxia, se suele pensar primero en una alergia mediada por IgE, mediada por mastocitos o granulocitos basófilos. Sin embargo, existen muchas otras causas de anafilaxia que no se deben a la alergia (véase el recuadro). El mecanismo subyacente de la anafilaxia es esencial para el paciente afectado en términos de qué sustancias y agentes puede seguir utilizando en el futuro. No todas las sustancias se ven afectadas en la misma medida por reacciones inespecíficas, las llamadas “pseudoalergias”. La activación alérgica y no alérgica de los mastocitos puede estar provocada por la aspirina y los AINE, los opiáceos, los antibióticos (vancomicina, quinolonas), los medios de contraste para rayos X, los relajantes musculares, los narcóticos y los anestésicos locales, pero también los expansores del plasma, los productos biológicos, los preparados de hierro y los agentes quimioterapéuticos.
Basándose en tres estudios de casos, el Dr. Lukas Jörg, Jefe de la Policlínica de Alergología e Inmunología Clínica de la Clínica Universitaria de Neumología y Alergología del Inselspital de Berna, explicó los diagnósticos y las opciones terapéuticas para tener bajo control las reacciones anafilácticas [1].
Caso 1: AINE/Aspirina
Una mujer de 38 años que no había tomado analgésicos durante mucho tiempo recurrió a 400 mg de ibuprofeno a causa de un dolor de cabeza. Al cabo de unos 40 minutos, desarrolló inicialmente una rinitis leve, seguida de disnea y cambios urticariales en la piel, especialmente en el tronco y en la zona de los brazos. El historial médico mostró que la reacción se produjo por primera vez en la paciente. También padecía asma leve, que se trataba con budesonida/formoterol.
Para el esclarecimiento alergológico, el Dr. Jörg utiliza pruebas cutáneas (prick, intradérmica y epicutánea), en situaciones seleccionadas también pruebas in vitro (IgE específica, prueba de activación de basófilos, prueba de transformación de linfocitos). “Sin embargo, hay que tener en cuenta que una prueba cutánea, por ejemplo, puede detectar una alergia, pero no una reacción inespecífica a otra sustancia”, advirtió el experto. “A menudo -especialmente con reacciones de tipo inmediato- se reduce por tanto a pruebas de provocación, en las que se expone al paciente al desencadenante o a una alternativa”.
La prueba de provocación también se utilizó en el caso del paciente joven después de que una prueba cutánea hubiera sido negativa. El objetivo del alergólogo era averiguar si era posible el uso de otros antiinflamatorios en la joven. Por ello, el Dr. Jörg realizó la prueba de provocación con aspirina, por vía inhalatoria, debido a la disnea.
Con una dosis de 10 mg o más, el FEV1 descendió y el paciente se volvió cada vez más obstructivo. Un descenso del FEV1 por debajo del 80% puede considerarse un indicador de un resultado positivo de la prueba, según el médico. “En este caso, hay que suponer por tanto que la mujer tiene una intolerancia a los antiinflamatorios y no una alergia”. Si fuera alérgica, la paciente sólo tendría que evitar el ibuprofeno y el grupo correspondiente. Pero como ahora también ha reaccionado a una sustancia con aspirina, que es estructuralmente diferente, pero cuyo mecanismo de acción es el mismo, hay que prescindir en su caso de todos los antiinflamatorios, explicó el Dr. Jörg.
En cuanto al procedimiento, el alergólogo hizo hincapié en la importancia de una anamnesis minuciosa, sobre todo debe preguntarse por cualquier enfermedad subyacente. “Especialmente los pacientes que padecen asma o rinosinusitis con poliposis nasi tienen un mayor riesgo de reaccionar a los AINE o a la aspirina”. Lo mismo se aplica a las personas con urticaria o angioedema. Sin embargo, el Dr. Jörg sólo aconseja una prueba cutánea si existe una sospecha clara de alergia, por ejemplo si un paciente reacciona al diclofenaco pero afirma que puede tolerar el ibuprofeno.
Para el futuro, recomendó a la mujer de 38 años que evitara el grupo de los inhibidores de la Cox1. Las alternativas son el paracetamol o los opiáceos. Tras una prueba de provocación previa, también son posibles los inhibidores selectivos de Cox2 y el metamizol.
| Vías de activación de la anafilaxia no mediadas por IgE |
| – IgG – Complemento – Bradiquinina – Leucotrinas – Prostaglandina E2 |
Células efectoras – Neutrófilos – Células endoteliales – Músculo liso – Mastocitos – Basófilos – Eosinófilos |
Caso 2: Infusiones de hierro
Una paciente de 50 años sufría una carencia de hierro. Debe recibir infusiones de hierro con 200 mg de hierro sacarosa en 20 minutos. Al cabo de 15 minutos, la paciente desarrolló un claro rubor, picor, una fuerte sensación de calor y un malestar considerable. Dado que la mujer también necesitaría infusiones de hierro en el futuro (la sustitución peroral inicial no había funcionado), se planteó la cuestión de cómo seguir tratándola.
Las reacciones tras los preparados de hierro se sitúan en el rango de porcentajes bajos de un solo dígito (Tab. 1) . Por regla general, se trata también de reacciones no alérgicas. La excepción es el dextrano de hierro de bajo peso molecular (LMWID), del que se sabe que provoca reacciones a la sustancia portadora. De todos modos, la LMWID ya no está autorizada en Suiza.
Otra indicación viene dada por el periodo de latencia de la anafilaxia: Una gran parte de las reacciones se produce muy rápidamente, especialmente con sustancias parenterales es atípico para una alergia que una persona sólo desarrolle una reacción al cabo de 15 minutos. “Si alguien recibe una infusión, ya sea de hierro o, por ejemplo, de un producto biológico o quimioterapéutico, y la reacción no aparece hasta 15 o más minutos después, eso habla más bien de una activación inespecífica de los mastocitos o de un mecanismo pseudoalérgico”, explicó el Dr. Jörg.
La administración de hierro libera a menudo productos de la brecha del complemento como la anafilatoxina C5a, que puede provocar la degranulación de los mastocitos, según el experto. “A menudo se trata de un problema de dosis, es decir, las reacciones se producen durante el curso o hacia el final de las infusiones o cuando la infusión se administra muy rápidamente”.
En el caso de la mujer de 50 años, los médicos cambiaron el fármaco y le administraron la infusión muy lentamente durante un periodo de dos horas. La mujer lo toleró sin problemas. El Dr. Jörg no realizó ninguna prueba cutánea a la paciente. Esto no es útil en estos casos porque es irritante. El alergólogo también desaconseja la premedicación, ya que puede enmascarar reacciones leves.
Caso 3: Medio de contraste para rayos X
Una paciente de 38 años necesitaba un TAC abdominal y se le administró una inyección del agente de contraste para rayos X Iomeprol. Poco después de la administración, desarrolló rubefacción, hipertensión, náuseas, sensación de calor y cambios cutáneos urticariales aislados, especialmente en los brazos.
El equipo del Inselspital hizo primero una prueba cutánea: “Para las reacciones graves, siempre hacemos primero una prueba de punción, para las reacciones más leves hacemos una prueba intradérmica en determinadas concentraciones, que es más sensible”. La prueba cutánea de la mujer de 38 años fue negativa, no había indicios de alergia.
Este suele ser el caso de las reacciones leves, que se desencadenan más bien por una activación inespecífica de los mastocitos. Las reacciones graves (por ejemplo, con hipotensión y broncoespasmo), por el contrario, solían indicar una alergia. En caso de anafilaxia o de reacciones moderadas o graves, siempre es obligatoria una evaluación alergológica para ver qué sustancias pueden utilizarse en el futuro.
La premedicación es una buena forma de suprimir una leve activación inespecífica de los mastocitos, pero es un error pensar que puede utilizarse para las alergias, afirma el Dr. Jörg: “Una reacción alérgica se abrirá paso a pesar de la premedicación”. Por eso es importante aclarar de antemano si se trata de una alergia o de una activación inespecífica de los mastocitos.
Mensajes para llevarse a casa
- Las reacciones pseudoalérgicas se basan en la activación directa de los mastocitos y no pueden distinguirse de forma fiable de una reacción alérgica en el episodio agudo.
- Por regla general, las reacciones tienden a ser más leves y se producen con retraso cuando se administra medicación parenteral (clara dependencia de la dosis).
- La distinción es fundamental, ya que de ella depende qué sustancias pueden administrarse de nuevo.
- Las pruebas cutáneas no pueden detectar una pseudoalergia.
Congreso: FomF Actualización Alergología
Fuentes:
- FomF Actualización Alergología – Foro de expertos. Conferencia “Pseudoalergia con medicamentos. Diagnóstico y opciones terapéuticas”, 6.04.2023.
- Arastu AH, Elstrott BK, Martens KL, et al: Análisis de acontecimientos adversos y formulaciones de infusión de hierro intravenoso en adultos con y sin reacciones previas a la infusión. JAMA Netw Open 2022; 5(3): e224488; doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.4488.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2023; 5(3): 18-19
