El tratamiento quirúrgico del carcinoma de próstata localizado es estándar en pacientes con una esperanza de vida superior a diez años. La operación no sólo pretende controlar el tumor, sino también preservar la continencia y la función eréctil. La vesiculectomía prostática laparoscópica asistida por robot (Da-Vinci®) permite al cirujano diseccionar el tejido con exactitud y precisión, lo que da lugar a excelentes resultados en términos de supervivencia libre de tumor, continencia y preservación de la función eréctil.
El carcinoma de próstata es la enfermedad tumoral más frecuentemente diagnosticada en los hombres de todo el mundo. En Suiza, el diagnóstico se realiza en unos 6.000 hombres al año. La edad pico se sitúa más allá de los 50 años, y más de la mitad de los hombres que padecen la enfermedad tienen más de 70 años [1].
El tratamiento quirúrgico del carcinoma de próstata localizado sigue siendo la norma terapéutica para los pacientes con una esperanza de vida superior a diez años. Básicamente, con la operación se persiguen tres objetivos: El control de los tumores, el mantenimiento de la continencia y la posible conservación de la función eréctil [2]. La vesiculectomía prostática radical es actualmente la única opción de tratamiento que muestra una ventaja sobre la terapia conservadora en términos de supervivencia global y supervivencia específica del tumor [3]. Para alcanzar estos objetivos fijados, es indispensable una cuidadosa selección de pacientes y tumores.
Estimación de la esperanza de vida como base para una decisión terapéutica
Las primeras ayudas para la toma de decisiones, aparte del valor del PSA, son el tacto rectal y la ecografía transrectal. Además, una sospecha de tumor debe confirmarse siempre con una biopsia sistemática de próstata en sacabocados. Esto proporciona información sobre el volumen tumoral y la agresividad del tumor mediante la puntuación de Gleason.
Con la ayuda de estos datos, el urólogo ya puede estimar preoperatoriamente la tasa de curación postoperatoria mediante nomogramas. El médico tiene a su disposición diversas ayudas, como las llamadas tablas de Partin y el nomograma de Kattan [4]. Además, la edad del paciente, sus comorbilidades y la esperanza de vida estimada resultante desempeñan un papel decisivo en la decisión relativa a la elección de la terapia.
Dado que el carcinoma de próstata clínicamente localizado suele crecer lentamente, la esperanza de vida debería ser de al menos diez años. Con la ayuda de una puntuación de comorbilidad, se puede estimar la esperanza de vida de un hombre de 75 años: Sin comorbilidades es de 11,9 años, con una puntuación de comorbilidad de 2 sigue siendo de 6,3 años y con una puntuación de 3 estadísticamente sólo de 1,9 años [5].
Altas tasas de supervivencia tras la prostatectomía radical
Puede esperarse una supervivencia libre de tumor en una elevada proporción de pacientes tras una prostatectomía radical, suponiendo una selección adecuada del paciente y del tumor. Gibbons et al. informaron de una tasa de supervivencia tumoral específica del 82% al cabo de 15-35 años. descrito [6]. Schiavina et al. mostraron una tasa libre de recidiva bioquímica del 80% cinco años y del 55,8% diez años después de la prostatectomía radical [7]. Porter et al. informan de una tasa de supervivencia postoperatoria específica del cáncer del 96% a los diez años, del 91% a los 15 años y de hasta el 82% a los 25 años [8].
El nivel de PSA debe permanecer por debajo del límite de detección tras la prostatectomía radical en pacientes con carcinoma de próstata localizado. La mayoría de los pacientes sufren una recidiva en los primeros cinco años tras la cirugía [9]. Los factores pronósticos importantes para el resultado postoperatorio son el estadio tumoral local, la puntuación de Gleason, el volumen del carcinoma y el margen de sedimentación quirúrgico (margen de sedimentación positivo o negativo).
Preservación de la continencia
Mantener la continencia es otro objetivo crucial en el tratamiento quirúrgico del carcinoma de próstata localizado. Las publicaciones muestran una clara gama de tasas de continencia . Las razones de estas diferencias son el tipo de recogida de datos (entrevista personal o cuestionarios estandarizados), la diferente definición de incontinencia y el momento de la entrevista tras la intervención quirúrgica. La técnica quirúrgica también desempeña un papel decisivo.
Schiavina et al. distinguir entre la continencia completa en el 78,5% de los pacientes y el uso de dispositivos de seguridad en el 13,8% de los pacientes tras una prostatectomía radical [7]. Michl et al. informan de una tasa de incontinencia del 9,8% tras una prostatectomía radical con preservación del nervio, en contraste con una tasa de incontinencia del 22,4% sin preservación del haz vasculonervioso [10]. Así pues, incluso en pacientes con disfunción eréctil preoperatoria, la preservación bilateral del haz vasculonervioso es razonable si es oncológica y quirúrgicamente factible.
Preservación de la función eréctil
Un factor importante para los pacientes con cáncer de próstata localizado que influye en la toma de decisiones sobre la terapia es la preservación de la función eréctil. Cuando Hugh Hampton Young informó por primera vez de la prostatovesiculectomía radical perineal hace más de 100 años, sin duda estaba lejos de preservar la potencia del paciente. Incluso cuando Millin realizó una prostatectomía radical retropúbica por primera vez en 1947, la preservación de la potencia no era el objetivo principal de la operación [12].
En los últimos años, un mejor conocimiento de la anatomía y unas técnicas de tratamiento quirúrgico cada vez mejores han hecho que la radicalidad de la vesiculectomía prostática se asocie, por un lado, a una reducción de la morbilidad perioperatoria y, por otro, a una mejora del resultado postoperatorio y de la calidad de vida.
La recopilación de datos es uno de los mayores problemas de la función eréctil. En muchos trabajos publicados, la función eréctil postoperatoria se evaluó mediante entrevistas a los pacientes. Tiene sentido evaluar la función eréctil mediante el cuestionario del Índice Internacional de Función Eréctil antes de la preservación del haz nervio-vaso. Un estudio publicado en 2002 por Noldus et al. informa de la conservación de la función eréctil (un año después de la cirugía) en el 90% de los pacientes tras la preservación bilateral del nervio y en el 56% de los pacientes tras la preservación unilateral del nervio [11]. Con la ayuda de los inhibidores de la PDE-5, la mayoría de los pacientes con erecciones principalmente no sexuales pudieron lograr una.
La vesiculectomía prostática laparoscópica asistida por robot (Da-Vinci®) es una evolución consecuente de la laparoscopia. Esta técnica permite al cirujano preparar el tejido con precisión y exactitud, lo que da lugar a unos resultados excelentes. Por ejemplo, Ficarra et al. muestran una supervivencia libre de recidiva bioquímica a los tres, cinco y siete años del 96,3, 89,6 y 88,3%, respectivamente. El 80% de las pacientes eran continentes en el postoperatorio, el 11% necesitaban una presentación de seguridad al día y sólo el 9% de las operadas eran incontinentes. El 47% de los pacientes tras una vesiculectomía prostática radical asistida por robot tuvieron erecciones sexualmente activas sin más ayudas, y en otro 37% esto pudo lograrse con inhibidores de la PDE-5 [13].
Conclusión
La vesiculectomía prostática radical es la regla de oro quirúrgica en el tratamiento del carcinoma de próstata localizado. El objetivo es un control óptimo del tumor, combinado con la preservación de la potencia y la continencia y, por tanto, una buena calidad de vida.
En el pasado, la vesiculectomía prostática radical se asociaba a una alta tasa de complicaciones intra y postoperatorias, como una elevada pérdida de sangre, mayores tasas de incontinencia y disfunción eréctil. Aunque es difícil comparar directamente los distintos métodos quirúrgicos, estudios recientes demuestran las excelentes tasas de supervivencia, continencia y potencia que pueden lograrse con la cirugía asistida por robot. De este modo, se puede conseguir una alta calidad de vida para los pacientes después de la cirugía.
Literatura:
- Krebsliga Schweiz, Zahlen zu Krebs 2012: https://assets.krebsliga.ch/downloads/krebszahlen_2012_d.pdf.
- Bianco FJ Jr, Scardino PT, Eastham JA: Prostatectomía radical: control del cáncer a largo plazo y recuperación de la función sexual y urinaria (“trifecta”). Urología 2005; 66(5 Suppl): 83-94.
- Bill-Axelson A, et al: Prostatectomía radical frente a espera vigilante en el cáncer de próstata precoz. N Engl J Med 2011; 364(18): 1708-1717.
- Ross PL, ScardinoPT, Kattan MW: Un catálogo de nomogramas del cáncer de próstata. J Urol 2001; 165: 1562-1568.
- Albertsen PC, et al: El impacto de la comorbilidad en la esperanza de vida entre los hombres con cáncer de próstata localizado. J Urol 1996; 156: 127-132.
- Gibbons RP, et al: Prostatectomía total para el cáncer de próstata localizado clínicamente: resultados a largo plazo. J Urol 1989; 141: 564-566.
- Schiavina R, et al: Recuperación de la supervivencia, la continencia y la potencia (SCP) tras la prostatectomía radical retropúbica: Una evaluación combinada a largo plazo de los resultados quirúrgicos. EJSO 2014 jul 18.
- Porter CR, et al: Control del cáncer de próstata a 25 años y resultados de supervivencia: Una serie de 40 años de prostatectomía radical de una sola institución. J Urol 2006; 176(2): 569-574.
- Partin AW, et al: PSA sérico tras prostatectomía radical anatómica: la experiencia de Johns Hopkins después de 10 años. Urol Clin North Am 1993; 20: 713-725.
- Michl U, et al.: Análisis prospectivo de la continencia y la micción tras una prostatectomía radical retropúbica con preservación nerviosa y sin preservación nerviosa. Impacto significativo del procedimiento de preservación nerviosa en la continencia. J Urol 2001; 165 (Suppl).
- Noldus J, et al: Función sexual informada por el paciente tras la prostatectomía radical retropúbica con preservación de nervios. Eur Urol 2002; 42: 118-124.
- Millin T: Cirugía urinaria retropúbica. Londres, Livingstone, 1947.
- Ficarra V, et al: Evaluación a largo plazo de los resultados de supervivencia, continencia y potencia (SCP) tras la prostatectomía radical asistida por robot (RARP). BJU Int 2013; 112(3): 338-345.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2014; 8(2): 6-8
