El tabaco sigue estando en boca de todos, pero ya no necesariamente en forma de cigarrillo, puro o pipa. Mientras tanto, existe una variedad de productos alternativos para los fumadores, que a veces son objeto de polémicas. Según algunos estudios, pueden utilizarse como una ayuda eficaz para dejar de fumar. Pero, ¿de qué hablamos realmente cuando hablamos de cigarrillos electrónicos y similares?
El mercado del tabaco ha cambiado en las últimas décadas. Cuando se conocieron los efectos nocivos del tabaco para la salud, se hicieron muchos esfuerzos para aumentar el número de no fumadores, con un éxito más bien moderado. A partir de entonces, se prestó más atención a la deshabituación tabáquica. Sin embargo, incluso con la ayuda de productos sustitutivos de la nicotina, medicamentos como ayuda para dejar de fumar o medidas de apoyo, la proporción de fumadores no disminuye significativamente. Los productos alternativos de nicotina sin combustión han tomado un camino diferente. Los cigarrillos electrónicos y los calentadores de tabaco se caracterizan por liberar nicotina a través de un aerosol creado por la vaporización de un líquido o el calentamiento directo de tabaco especialmente preparado. A diferencia de los cigarrillos convencionales, el número y la concentración de sustancias nocivas producidas por el proceso de combustión se reducen significativamente [1–4]. La Oficina Federal de Salud Pública (FOPH) concluyó en el informe a la Comisión para la Seguridad Social y la Salud (SGK) que “los riesgos asociados a los cigarrillos electrónicos y a los productos del tabaco para calentar son muy probablemente menores para los fumadores que los de los cigarrillos convencionales” [5].
Los comienzos se remontan muy atrás
La historia del cigarrillo electrónico es más larga de lo que podría pensarse. Comenzó ya en 1963, cuando Herbert A. Gilbert presentó un dibujo del primer cigarrillo eléctrico para obtener una patente en Estados Unidos. Sin embargo, esta idea nunca pasó de la fase de prototipo. Sin embargo, el invento ya era muy similar al cigarrillo electrónico actual. Con la ayuda de pilas, el líquido de un depósito debe calentarse y, de este modo, vaporizarse. No fue hasta el nuevo milenio cuando el farmacéutico chino Hon Lik retomó la idea y desarrolló con éxito los principios existentes. En 2004, el primer cigarrillo electrónico listo para la producción en serie llegó al mercado procedente de China. El primer modelo no disponía del ahora típico sistema de mecha-bobina calefactora. En su lugar, se utilizó un elemento piezoeléctrico que emite ondas ultrasónicas. Hoy en día, la mayoría de los cigarrillos electrónicos se basan en un elemento calefactor alimentado por pilas que vaporiza un líquido. Este vapor o aerosol resultante se inhala a continuación. El líquido suele estar compuesto de glicerina, propilenglicol, agua, nicotina líquida y aromas, según la elección. Por lo demás, el principio funcional apenas ha cambiado. Sin embargo, el rendimiento y la calidad siguen desarrollándose constantemente [6].
El principio del calentador de tabaco también existe desde hace más tiempo del que se suele suponer. El desarrollo de los productos de tabaco electrónicos comenzó ya en la década de 1960. Sin embargo, éstos no llegaron al mercado durante mucho tiempo. Después, en 1998, se lanzó el primer dispositivo que calienta el tabaco electrónicamente, un fracaso. En 2006, siguió el segundo intento con “Heatbar” en Suiza y Australia. Pero esto también fracasó. Fracasó entre los consumidores por ser demasiado voluminoso y tener mal sabor. Pero los desarrolladores no se rindieron, y así a finales de 2014 se lanzó el sistema de calefacción de tabaco IQOS (THS), inicialmente como proyecto piloto en Italia y Japón. Un año después, el THS despegó en todo el mundo y desde entonces no ha dejado de desarrollarse [7–9].
El cigarrillo electrónico y el calentador de tabaco, ¿son lo mismo?
Para decirlo enseguida: No, aunque ambos funcionan sin quemar tabaco, los cigarrillos electrónicos y los calentadores de tabaco no son lo mismo. Dado que aún no existe una nomenclatura uniforme, a menudo se las agrupa porque ambas funcionan con pilas, generan un aerosol y ninguna produce cenizas. Sin embargo, los dos sistemas son por lo demás fundamentalmente diferentes entre sí. La diferencia más importante es que los cigarrillos electrónicos vaporizan los llamados líquidos, que están aromatizados y contienen únicamente la nicotina extraída de la planta del tabaco. Por otro lado, los calentadores de tabaco, también conocidos como productos “que no se calientan”, utilizan tabaco especialmente preparado que se calienta directamente y no se quema para generar un aerosol (tab. 1) .
Se distingue entre los llamados sistemas cerrados y abiertos para cigarrillos electrónicos. Con los sistemas cerrados, usted compra los cartuchos de recarga adecuados para el producto respectivo y que contienen el líquido deseado. Por lo general, sólo se cambian los cartuchos de recarga, también llamados “cápsulas”, y el aparato vuelve a estar inmediatamente listo para su uso. En Suiza, según el principio Cassis de Dijon que remite a las normas de la UE, se permite una concentración máxima de nicotina de 20 mg/ml en las cápsulas. Esto corresponde al contenido de nicotina de aproximadamente un paquete de cigarrillos convencionales de potencia media. Por el contrario, en EE.UU. existen cápsulas con hasta 60 mg/ml de nicotina. Los sistemas abiertos, en cambio, no están vinculados a un proveedor concreto y pueden llenarse con distintos líquidos. El sabor y la potencia de la nicotina pueden mezclarse individualmente. Los aparatos que luego hay que poner a punto según las especificaciones respectivas, los llamados “dispositivos”, son más adecuados para los entendidos. En la actualidad, los sistemas abiertos siguen dominando en Suiza, aunque los sistemas cerrados son cada vez más populares [10]. Mientras tanto, ya está en el mercado la llamada cuarta generación de cigarrillos electrónicos, que son significativamente más potentes, sobre todo en cuanto a la liberación de nicotina, gracias a baterías más potentes, depósitos más grandes, atomizadores más altos y mejores cartuchos. La duración y la intensidad del consumo pueden personalizarse en comparación con los cigarrillos convencionales, en los que la “longitud del cigarrillo” está predeterminada. En la actualidad, existen en el mercado cientos de dispositivos diferentes y miles de tipos de líquidos.
Desde 2015 existen en el mercado suizo tres grandes tabacaleras, pero hasta la fecha sólo una se ha impuesto aquí: El THS IQOS de Philip Morris. Los calefactores de tabaco Glo y PloomTech ya no están disponibles en Suiza. El THS calienta una barra de tabaco especialmente diseñada con tabaco auténtico, denominada “HEETS”, a una temperatura controlada con precisión de hasta un máximo de 350°C mediante un sistema de calentamiento patentado. Esta temperatura está muy por debajo del rango de combustión. Se produce un aerosol de tabaco que contiene nicotina con el sabor del tabaco de verdad cuando se inserta la barrita de tabaco, que contiene 0,5 mg de nicotina, en el calentador y se calienta pulsando un botón. El tiempo de consumo es aproximadamente el mismo que el de un “cigarrillo largo” convencional de seis minutos [11].
Ley de Productos del Tabaco prevista para 2023
En Suiza, los productos no están regulados actualmente de manera uniforme. En la actualidad, los cigarrillos electrónicos siguen entrando en el ámbito de aplicación de la Ley Alimentaria, mientras que los calentadores de tabaco se consideran productos del tabaco según la actual Ordenanza del Tabaco. Para comercializar un calentador de tabaco en Suiza, se necesita una licencia oficial del FOPH, en la que las sustancias utilizadas para fabricar un producto del tabaco están claramente reguladas [12]. Se espera que esto se concrete con la Ley de Productos del Tabaco, prevista para 2023. El objetivo es crear unas condiciones marco que reduzcan las muertes y enfermedades relacionadas con el tabaco [13]. Por ejemplo, se establecerá una edad de venta uniforme de 18 años y se restringirán aún más las oportunidades de publicidad.
Riesgo potencialmente reducido
Aunque la FOPH sostiene que los cigarrillos electrónicos y los calentadores de tabaco suponen con toda probabilidad un riesgo menor para los fumadores que los cigarrillos convencionales, existe un animado y muy controvertido debate en el sector sanitario sobre este tema [5]. Sólo se puede conseguir un valor añadido significativo para la salud pública según el principio de reducción de daños si un gran número de fumadores adultos eligen alternativas potencialmente menos nocivas porque proporcionan una administración de nicotina y una satisfacción adecuadas para evitar la recaída en el consumo de cigarrillos. Además, debería realizarse un cambio completo de los cigarrillos a un producto de nicotina alternativo, en lugar del frecuentemente practicado “doble uso”. Si un fumador reduce su consumo de 20 cigarrillos al día a sólo uno, el riesgo de enfermedad cardiovascular se reduce sólo en un 50% [14].
Un estudio clínico realizado en Italia analizó los efectos agudos de los cigarrillos electrónicos, los calentadores de tabaco y los cigarrillos convencionales en los fumadores. Los criterios de valoración fueron el estrés oxidativo, la reserva antioxidante, la activación plaquetaria, la dilatación mediada por flujo, la presión arterial y las puntuaciones de satisfacción. Los efectos agudos difirieron notablemente, siendo los cigarrillos convencionales los que mostraron mayores cambios adversos en las características clínicamente relevantes [15].
En el caso de los cigarrillos electrónicos, es difícil elaborar estudios concluyentes debido al gran número de dispositivos y líquidos, así como al rápido cambio de generaciones. Esto se debe a que todos los productos son extremadamente diferentes entre sí y no permiten extraer ninguna conclusión de los resultados de un estudio a la gama de cigarrillos electrónicos. No obstante, Public Health England concluye que se debe animar a los fumadores a probar productos alternativos de nicotina junto con la medicación para dejar de fumar. Esto se debe a que sólo tendrían una pequeña proporción del riesgo de los cigarrillos convencionales, aunque esto no significa que sean seguros [16].
Entre los calentadores del tabaco, el THS es el más estudiado científicamente hasta la fecha. Un estudio alemán del Instituto Federal de Evaluación de Riesgos concluye que “los aerosoles de dos sistemas de calefacción de tabaco contienen un 80-95% menos de aldehídos y un 97-99% menos de toxinas orgánicas volátiles en comparación con los cigarrillos”. Sin embargo, la concentración de nicotina era comparable en todos los aerosoles. Esto es significativo en el sentido de que no se puede suponer que un consumo excesivo de los calentadores de tabaco compense la falta de consumo de nicotina [16]. La FDA también afirma en su justificación de la autorización de comercialización (PMTA) del THS en EE.UU. que el aerosol contiene muchas menos sustancias tóxicas que el humo de un cigarrillo convencional. Así pues, el producto era adecuado para promover la salud pública y cabía esperar que beneficiara a la salud de la población en su conjunto. E incluso va un paso más allá: tras revisar el expediente presentado por el fabricante junto con estudios independientes y después de un análisis exhaustivo, la FDA aprobó la comercialización del calentador de tabaco como MRTP (Producto de Tabaco de Riesgo Modificado) y, por tanto, permitió oficialmente, entre otras cosas, la comunicación de la siguiente afirmación a los fumadores adultos: “Los estudios científicos han demostrado que un cambio completo de los cigarrillos convencionales al sistema de calentamiento de tabaco IQOS reduce significativamente la exposición de su cuerpo a sustancias químicas nocivas o potencialmente nocivas”. [17].
Aún no se puede demostrar con precisión cómo afectará a la salud a largo plazo el cambio de un cigarrillo convencional a un producto alternativo de nicotina sin combustión. Debido a la corta disponibilidad de los nuevos productos, faltan experiencias y estudios a largo plazo. Los productos de nicotina alternativos requieren una investigación independiente, además de los estudios del fabricante, para evaluar su seguridad. Organizaciones como la OMS y la Sociedad Respiratoria Europea siguen distanciándose estrictamente de recomendar productos alternativos al tabaco. La primera prueba más concreta sobre la reducción del riesgo a largo plazo en los consumidores de tabaco la muestra un metaanálisis reciente de Australia. Este estudio revisó la bibliografía actual relativa a los estudios que comparan los niveles de biomarcadores de exposición (BoE) entre los cigarrillos convencionales y los diferentes calentadores de tabaco. Los marcadores BoE seleccionados están directamente relacionados con las consecuencias para la salud del consumo de tabaco. Esta revisión independiente descubrió que el potencial de daño para los seres humanos es menor con el uso de calentadores de tabaco en comparación con los cigarrillos convencionales, como lo demuestra una reducción significativa de los valores BoE (Tab. 2) . El 75% de los marcadores examinados eran incluso comparables a los valores medidos en una población abstinente [18].
Desde el punto de vista de la salud pública, siguen planteándose importantes cuestiones en torno al abandono del hábito de fumar y a los productos alternativos de nicotina sin combustión. Entre ellos se incluyen, por ejemplo, la aceptación por parte de los jóvenes y los riesgos residuales para los nuevos usuarios. Además, todos coinciden en que los datos epidemiológicos son esenciales para evaluar todo el potencial y los riesgos residuales de los productos alternativos al tabaco. Para un fumador, dejar de fumar por completo es y será siempre la mejor solución. Sin embargo, los nuevos productos podrían ser una alternativa importante para los fumadores que no pueden dejar de fumar de la forma “tradicional”.
Literatura:
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- www.health.govt.nz/publication/chemicalconstituentscigarettes-and-cigarette-smoke-prioritiesharmreduction (último acceso 05.08.2020)
- Schmeltz I, Schlotzhauer WS: Benzo[a]pireno, fenoles y otros productos de la pirólisis del aditivo del cigarrillo, (d,l)-Mentol. Naturaleza 1968; 219: 370-371.
- Margham J, McAdam K, Forster M, et al.: Composición química del aerosol de un cigarrillo electrónico: comparación cuantitativa con el humo del cigarrillo. Chem Res Toxicol. 2016; 29(10): 1662-1678.
- www.parlament.ch/centers/documents/de/bericht-bag-15.075-frage-sgk-s-2019-02-19-3-d.pdf (last accessed 03.12.2020)
- www.innocigs.com/blog/geschichte-e-zigarette-seit-1963 (último acceso 27.11.2020)
- https://heatnotburn.co.uk/a-history-of-heat-not-burn/ (último acceso 03.12.2020)
- www.180smoke.ca/vaping-wiki/a-brief-history-on-heat-not-burn-technology/ (último acceso 03.12.2020)
- https://sponsored.blick.ch/think-again/innovation (último acceso 03.12.2020)
- Malinovskyte M. Instantánea: Suiza, enero de 2020. Disponible en: www.ecigintelligence.com
- https://de.iqos.com/de/news/zigaretten-ersatz-alternative# (último acceso 27.11.2020)
- www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesetze-und-bewilligungen/gesuche-bewilligungen/gesuche-bewilligungen-im-bereich-sucht/gesetzliche-vorgaben-tabakprodukte.html (último acceso 02.12.2020)
- www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/politische-auftraege-und-aktionsplaene/politische-auftraege-zur-tabakpraevention/tabakpolitik-schweiz/entwurf-tabakproduktegesetz.html (último acceso 02.12.2020)
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- www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6475061/ (último acceso 07.12.2020)
- https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/869401/Vaping_in_England_evidence_update_March_2020.pdf (último acceso 07.12.2020)
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- www.snus.de/what-is-snus (último acceso 27.11.2020)
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- Despacho sobre la Ley Federal sobre Productos del Tabaco y Cigarrillos Electrónicos (TabPG) de 30.11.2018
PRÁCTICA GP 2020; 15(12): 32-35
