Amiloidosis pulmonar

Las amiloidosis son enfermedades por mal plegamiento de las proteínas en las que suele haber una deposición extracelular de fibrillas proteicas insolubles con una configuración de hoja β antiparalela. Los patomecanismos subyacentes son múltiples. Las causas adquiridas son, por ejemplo, concentraciones elevadas de las proteínas en cuestión en la sangre o los tejidos en una enfermedad clonal o inflamación subyacente.

Las amiloidosis son enfermedades por mal plegamiento de las proteínas en las que suele haber una deposición extracelular de fibrillas proteicas insolubles con una configuración de hoja β antiparalela [1]. En el ser humano se conocen actualmente 36 proteínas amiloidógenas que pueden depositarse en forma de estos agregados [2]. Los patomecanismos subyacentes son múltiples. Las causas adquiridas son, por ejemplo, concentraciones elevadas de las proteínas en cuestión en la sangre o los tejidos en una enfermedad o inflamación clonal subyacente. Las amiloidosis hereditarias, en cambio, se basan en su mayoría en mutaciones puntuales con la consiguiente alteración de la estructura terciaria de la proteína en cuestión. Los agregados resultantes pueden ser locales (idéntico lugar de producción y depósito) o sistémicos (diferentes lugares de producción y depósito) y a menudo muestran un tropismo orgánico característico del subtipo de amiloidosis correspondiente. La denominación de las formas de amiloidosis se realiza según la nomenclatura internacional por acrónimos, en la que la letra “A” mayúscula va seguida de una abreviatura para la proteína precursora respectiva [2]. Las amiloidosis más comunes y sus características centrales se resumen en la Tabla 1.

La amiloidosis más común en los países industrializados es la amiloidosis sistémica AL. Con unos 10 casos por millón de personas-año [3], es una de las enfermedades raras. Suele estar causada por células plasmáticas monoclonales de la médula ósea que producen una cadena ligera amiloidógena. Los depósitos de amiloide AL también se encuentran en muchos casos de amiloidosis local. Sin embargo, a diferencia de la amiloidosis AL sistémica, el amiloide AL se deposita de forma local o multilocular y casi siempre se limita a un sistema orgánico. En estos casos, las células plasmáticas o B clonales suelen estar presentes sólo localmente y no se detecta una gammapatía monoclonal en sangre u orina, o sólo de forma muy leve [4]. Se sabe poco sobre la génesis de la amiloidosis AL local. Presumiblemente, la estimulación local de las células B inducida por antígenos también desempeña un papel importante en muchos casos [5]. Además, el aumento de la actividad de las células B en el contexto de una enfermedad reumatológica inflamatoria subyacente puede ser causal [6,7].

Los síntomas y las opciones de tratamiento de las respectivas amiloidosis se derivan de la patología subyacente y de la afectación de órganos. El espectro va desde la no necesidad de tratamiento con una esperanza y calidad de vida sin restricciones, pasando por una enfermedad potencialmente amenazadora pero fácilmente tratable, hasta la enfermedad más grave con un pronóstico extremadamente desfavorable [8,9]. Debido a la rareza de las amiloidosis y a los síntomas a menudo inespecíficos, por desgracia el diagnóstico suele hacerse tarde, en un momento en el que, en el caso de las amiloidosis sistémicas, a menudo ya se han producido daños graves y difícilmente reversibles en los órganos finales. La evidencia histológica de material birrefringente típico en la tinción con rojo Congo es obligatoria para confirmar el diagnóstico (excepto en la amiloidosis ATTR del corazón). El tejido puede obtenerse del órgano afectado o, en el caso de las amiloidosis sistémicas, de cualquier otro lugar potencial de depósito. En la amiloidosis sistémica de cadenas ligeras (AL), la aspiración de tejido adiposo ha demostrado ser un método muy sensible para confirmar el diagnóstico [10]. Para el diagnóstico diferencial y la clasificación exacta de la amiloidosis, así como para el desarrollo de una estrategia de tratamiento individual, se recomienda que el paciente se presente en un centro de amiloidosis. En particular, se tienen en cuenta la subtipificación histológica, la constelación clínica de hallazgos, así como la extensión del daño orgánico y, en consecuencia, la capacidad terapéutica. La norma para diferenciar las distintas formas de amiloidosis en Alemania es la inmunohistoquímica, que deben realizar patólogos especializados o institutos [11]. No suele ser necesaria una nueva biopsia.

La amiloidosis pulmonar es un diagnóstico muy poco frecuente. Sin embargo, se desconoce la prevalencia exacta, ya que suele ser asintomática y, por lo tanto, a menudo se trata de hallazgos incidentales o incluso post mortem. Desde abril de 2000 hasta octubre de 2019, vimos en nuestro centro un total de 157 pacientes con amiloidosis pulmonar local [6]. Durante el mismo periodo, vimos a 2240 pacientes con la amiloidosis sistémica más común en Alemania y Suiza, la amiloidosis AL. Los estudios de autopsia sugieren que la deposición pulmonar de amiloide y los cambios consecutivos en el tejido pulmonar son detectables hasta en el 90% de los casos de amiloidosis sistémica AL [12]. Sin embargo, los síntomas clínicos de los pacientes afectados sólo se atribuyen en muy raras ocasiones a una afectación pulmonar, incluso cuando existen anomalías morfológicas en la TC [13]. Esto se debe a que en la mayoría de los pacientes con amiloidosis sistémica AL, la afectación cardiaca es clínicamente destacada y puede confirmarse fácilmente mediante ecocardiografía [9]. En cambio, los síntomas pulmonares aislados son más frecuentes en la amiloidosis AL local [6]. Éstas también representan la mayoría de las amiloidosis pulmonares diagnosticadas ante mortem. La esperanza de vida de los pacientes con amiloidosis AL local no suele ser limitada en comparación con la población general. Además, el riesgo de progresión a amiloidosis AL sistémica suele ser bajo. Sin embargo, el curso clínico suele caracterizarse por recidivas o progresiones locales.

Dependiendo de dónde se deposite el amiloide, pueden distinguirse 3 patrones característicos de amiloidosis pulmonar: traqueobronquial (vías respiratorias superiores/inferiores), nodular pulmonar y alveolar-septal difusa.

Amiloidosis traqueobronquial

Paciente 1: Vimos a una paciente de 55 años al diagnóstico en AZ ligeramente reducida, IMC 23 kg/m2, con condiciones preexistentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, abuso persistente de nicotina inhalada (35 paquetes-año) y antecedentes de bronquitis crónica en la infancia. Debido a una bronquitis recurrente, se le han administrado repetidas terapias antibióticas durante más de un año. También tenía tos crónica.

En la radiografía de tórax se observó externamente una atelectasia parcial del lóbulo medio y 2 posibles focos redondos. La TC torácica con contraste también mostró signos de atelectasia del lóbulo medio con un engrosamiento blanquecino muy sutil del bronquio del lóbulo medio, aún más sutil del bronquio del lóbulo superior derecho. Además, había una linfadenopatía concomitante en el lado hiliar derecho. Hasta que se demostrara lo contrario, los hallazgos se consideraron una masa con constricción del bronquio del lóbulo medio derecho y una sospecha de metástasis en los ganglios linfáticos. Se realizó una broncoscopia con escisión de la muestra, que reveló depósitos amiloides intersticiales y vasculares histológicamente distintos de tipo AL lambda. No se detectaron células plasmáticas clonales ni células B en la biopsia de médula ósea posterior. No se encontró amiloide en el material de una biopsia rectal ni en el aspirado de tejido graso realizado en nuestro hospital. La ecocardiografía tampoco mostró indicios de afectación cardiaca de la amiloidosis sistémica. Sin embargo, la electroforesis de inmunofijación reveló una gammapatía monoclonal de tipo IgG lambda. Hicimos el diagnóstico: Amiloidosis bronquial local, tipo AL lambda, con gammapatía monoclonal concomitante tipo IgG lambda.

Después de aproximadamente 1,5 años, se produjo una infección exacerbada en el sentido de una progresión de la amiloidosis bronquial con una oclusión de bronquios parciales. Se realizó recanalización y dilatación endobronquial y radioterapia torácica como decisión de caso único con 20 Gy en 10 fracciones. En los meses siguientes, los síntomas mejoraron lentamente. Durante el periodo de observación posterior de un año que conocemos, el estado clínico y radiológico se mantuvo estable. No había pruebas de progresión de la gammapatía monoclonal.

Entre abril de 2000 y octubre de 2019, atendimos a 12 pacientes con amiloidosis local de la nasofaringe, 51 pacientes con amiloidosis local de la laringe y 31 pacientes con amiloidosis local de las vías respiratorias inferiores en el Centro de Amiloidosis de Heidelberg [6]. Fisiopatológicamente, este patrón de afectación da lugar a la aparición de placas amiloides submucosas multifocales en el epitelio respiratorio, que provocan una obstrucción de subtotal a total de las vías respiratorias dependientes. Según la localización, puede distinguirse una afección proximal, una media y una distal [14]. Los pacientes suelen volverse sintomáticos con tos, infecciones respiratorias recurrentes, hemoptisis, estridor inspiratorio y ronquera. La disnea, que a menudo se atribuye erróneamente a causas asmáticas, también puede ser la causa, sobre todo en casos de estenosis proximal grave, por ejemplo, estenosis subglótica [12].

En el diagnóstico de la función pulmonar, la amiloidosis traqueobronquial provoca obstrucción, especialmente con afectación proximal [14]. La morfología de la TC puede revelar un engrosamiento de la pared de la tráquea y/o los bronquios (Fig. 1). Las estenosis bronquiales provocan distelectasias lobares o segmentarias y pueden dar lugar a neumonía por retensión y destrucción del parénquima pulmonar. La calcificación de las paredes traqueobronquiales es más frecuente. A diferencia de la traqueobroncopatía osteocondroplástica, la pared posterior de la tráquea también puede estar implicada [15]. La broncoscopia revela depósitos blanquecinos irregulares que pueden subtotalmente hasta constreñir totalmente el lumen. Suelen ser difusas y afectan también a la pared posterior de la tráquea. Las lesiones son frágiles y propensas a volver a sangrar en la biopsia. Histológicamente, el amiloide se encuentra en la submucosa y los vasos sanguíneos, a menudo asociado a células plasmáticas y células gigantes. En la subtipificación, la AL suele ser detectable [16].

En la mayoría de los casos, la amiloidosis traqueobronquial permanece confinada al órgano y sólo en raras ocasiones es una expresión de amiloidosis AL sistémica [16]. Por lo tanto, la quimioterapia sistémica no suele ser útil para la enfermedad. En caso de deterioro grave, por ejemplo debido a bronquitis recurrente o disnea, están indicadas medidas terapéuticas locales. La ablación endobronquial del amiloide mediante láser o fórceps ha demostrado su eficacia. En casos excepcionales, también es posible la radiación focalizada, potencialmente dirigida contra la enfermedad clonal de células B causante. Las infecciones pulmonares pueden llegar a ser mortales debido a las estenosis, por lo que suelen requerir una terapia rápida basada en antibiogramas.

En ausencia de hemorragia grave o infección pulmonar, el pronóstico de la amiloidosis traqueobronquial local es muy bueno. En menos del 20% de los casos, se produce una progresión morfológica de la enfermedad clínicamente relevante o TC en el transcurso de 5 años [6].

Amiloidosis nodular pulmonar

Paciente 2: Vimos a una paciente de 49 años en buen estado general en el momento del diagnóstico, con un IMC de 28 kg/m². Aparte de una afección tras abuso de nicotina inhalada (15 paquetes-año, abstinencia durante 20 años), no había diagnósticos previos relevantes.

La presentación neumológica inicial se debió a una infección broncopulmonar de semanas de duración, fiebre, sudores nocturnos y disnea de esfuerzo (peso estable, sin tos). La función pulmonar no era destacable, sin restricción de la difusión. Ocho meses antes de la presentación en nuestro centro, se realizó un TAC torácico con contraste. En ambos pulmones llamaban la atención varias compresiones parcialmente calcificadas, en su mayoría localizadas periféricamente, que eran nuevas o habían progresado en tamaño en comparación con un examen anterior 3 años antes. Además, se observaron varias lesiones quísticas bilaterales, pero ninguna masa específica de malignidad ni ganglios linfáticos agrandados. Diferencialmente, se sospechó una micobacteriosis atípica. Se realizó una broncoscopia flexible, que reveló hallazgos endobronquiales poco destacables sin signos tumorales directos ni indirectos. En el lavado broncoalveolar del lóbulo medio no se pudo detectar ningún agente patógeno ni micobacteriosis.

Cinco meses antes de su presentación ante nosotros, se realizó una punción guiada por TC (neumotórax postintervencionista sin necesidad de terapia) del lóbulo inferior derecho. Esto mostró una alteración regresiva de los depósitos amiloides intersticiales AL kappa. No se pudieron detectar células plasmáticas clonales ni células B ni amiloide en la biopsia de médula ósea posterior. Un TAC de seguimiento poco antes de la presentación en nuestro centro mostró granulomas calcificados bipulmonares constantes.

A su presentación en nuestro centro, realizamos una aspiración de grasa en la que no se detectó amiloide. La ecocardiografía no mostró indicios de afectación cardiaca de la amiloidosis sistémica. Mediante electroforesis de inmunofijación y medición de cadenas ligeras libres en el suero, no pudo excluirse una gammapatía monoclonal de bajo grado tipo IgG kappa.

Hicimos el diagnóstico: Amiloidosis pulmonar local, tipo kappa, con V.a. gammapatía monoclonal concomitante tipo IgG kappa. Un seguimiento a los 6 meses no mostró progresión de la gammapatía y seguía sin haber indicios de amiloidosis AL sistémica. Recomendamos un seguimiento neumológico regular.

Entre abril de 2000 y octubre de 2019, 63 pacientes se presentaron en el Centro de Amiloidosis de Heidelberg con amiloidosis ganglionar pulmonar local [6]. Fisiopatológicamente, esta manifestación da lugar a amiloidomas de tipo tumoral, depósitos multifocales de amiloide en el parénquima pulmonar. En la subtipificación, se trata sobre todo de AL. Actualmente se cree que los linfomas del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) son los causantes de la mayoría de las amiloidosis nodulares pulmonares [12]. A menudo es un hallazgo incidental en las imágenes torácicas. Menos de la mitad de los pacientes afectados presentan síntomas como tos, disnea, hemoptisis o infecciones broncopulmonares. En comparación con la amiloidosis traqueobronquial, el diagnóstico tiende por tanto a producirse más tarde y la edad media de los pacientes con amiloidosis ganglionar pulmonar es superior a la de los pacientes con amiloidosis traqueobronquial (68 años frente a 55 años).

Si los hallazgos son pronunciados, lo más probable es que se espere una restricción mediante el diagnóstico de la función pulmonar. La morfología de la TC suele estar dominada por un patrón nodular-focal con masas solitarias a múltiples y/o focos redondos. La morfología de los focos es diversa, con bordes lisos a espiculados y calcificaciones opcionales y asociación pleural (Fig. 1 ). La morfología de la TC no puede diferenciar las lesiones de una enfermedad maligna o granulomatosa. Los quistes pulmonares, a veces con focos redondos asociados, y las linfadenopatías también pueden formar parte de la variada imagen de la TC [17].

Si la neoplasia o la amiloidosis sistémica pueden excluirse mediante diagnóstico diferencial, el pronóstico de la amiloidosis ganglionar pulmonar es muy bueno. La enfermedad suele ser blanda, y la progresión morfológica de la TC se produce en menos del 36% de los casos a lo largo de 5 años [6]. Los amiloidomas o quistes funcionalmente limitantes pueden tratarse mediante escisión quirúrgica con la mejor preservación posible del tejido circundante.

Amiloidosis septal alveolar difusa

Paciente 3: Vimos a una paciente de 50 años en AZ reducida en el momento del diagnóstico, con un IMC de 22 kg/m². Cinco meses antes de la primera presentación en nuestro centro, se administraron terapias antibióticas y antiobstructivas para los síntomas catarrales prolongados con tos improductiva, que no condujeron a ninguna mejoría de los síntomas. Además, la paciente informó de que había notado un aumento de los edemas en tobillos y pantorrillas y palpitaciones recurrentes desde hacía unos 6 meses. Hubo una severa restricción de la capacidad física con disnea después de sólo medio piso de escaleras o 150 m de marcha en llano. Hasta hace unas semanas, había perdido una cantidad considerable de peso (>10% en 6 meses), pero recientemente había vuelto a engordar con un edema clínicamente pronunciado. En la exploración física destacaban la macroglosia y una marcada hinchazón de la base de la lengua. La paciente tenía antecedentes de mordeduras de lengua recurrentes en los últimos meses. Además, se apreciaban hemorragias periorbitarias, presentes desde hacía aproximadamente un año. Cuando se le preguntó, la paciente declaró que había sido operada bilateralmente de la mano por el síndrome del túnel carpiano antes de la aparición de los síntomas pulmonares.

El TAC de tórax nativo mostró marcadas opacidades en vaso de leche bilateralmente con punctum máximo sobre los segmentos del lóbulo inferior. Además, había múltiples cambios inflamatorios peribroncovasculares y, sobre todo, subpleurales. Se sospechó un linfoma hiliar en el lado derecho. Se detectó una amiloidosis alveoloseptal difusa de tipo AL lambda mediante biopsia transbronquial. La biopsia de médula ósea mostró un porcentaje de células plasmáticas del 80% con restricción de la cadena ligera lambda. En el suero, las cadenas ligeras lambda libres estaban fuertemente elevadas a 7572 mg/l (kappa 8 mg/l).

En resumen, hicimos el diagnóstico de amiloidosis sistémica AL tipo lambda. Los síntomas principales iniciales incluían síntomas pulmonares y afectación patognomónica de los tejidos blandos (macroglosia, hemorragias periorbitarias, secundarias a la cirugía de KTS). La estadificación orgánica posterior reveló una afectación cardiaca de alto grado (NT-proBNP 54 749 ng/l, ecocardiográficamente globalmente todavía buena pero longitudinalmente una función de bomba significativamente reducida con un grosor septal de 18 mm) y una afectación renal (proteinuria 8,2 g/d, FGe 30 ml/min). Recomendamos una terapia sistémica comparativamente bien tolerada y eficaz con bortezomib y dexametasona. Desgraciadamente, un mes después de la primera presentación en nuestro centro, la paciente sufrió un exitus lethalis.

El patrón de infestación alveolar-septal difuso se asocia con el cuadro clínico de la enfermedad pulmonar intersticial. Salvo raras excepciones, estos pacientes tienen amiloidosis AL sistémica como enfermedad subyacente [12]. Histopatológicamente, se encuentran depósitos amiloides en las paredes de los vasos y en los septos alveolares, que impiden el intercambio gaseoso y pueden provocar hipertensión arterial pulmonar. El síntoma principal es la disnea. Los síntomas pulmonares suelen ser difíciles de evaluar clínicamente en el contexto de la enfermedad cardiaca, normalmente dominante en la amiloidosis sistémica.

Los diagnósticos de la función pulmonar muestran a menudo una restricción y una capacidad limitada de difusión del CO. El estrés provoca una hipoxemia inadecuada. La morfología de la TC suele mostrar una proliferación difusa de la estructura pulmonar, como engrosamiento septal, infiltrados de vidrio lechoso y micronódulos (Fig. 1). Además, pueden aparecer lesiones/consolidaciones que ocupan espacio, quistes pulmonares y linfadenopatías [17].

La evidencia de amiloidosis alveolo-septal del pulmón debe impulsar un estudio exhaustivo para detectar la presencia de amiloidosis AL sistémica. En raras ocasiones, el patrón de afectación nodal pulmonar o traqueobronquial también puede estar asociado a la amiloidosis sistémica [6,17]. Si existe una mezcla de patrones de infestación, es incluso muy probable que se aplique un tratamiento sistémico [16]. Por lo tanto, la amiloidosis AL sistémica debe aclararse siempre como diagnóstico diferencial en caso de sospecha de amiloidosis pulmonar local, especialmente en presencia de una gammapatía monoclonal.

Si no se detecta amiloidosis sistémica, un seguimiento estrecho es de gran importancia. En presencia de amiloidosis AL sistémica, está indicada la quimioterapia sistémica. La elección del régimen de quimioterapia depende principalmente de la extensión de la afectación orgánica. Por ejemplo, la quimioterapia de dosis alta con trasplante autólogo de células madre ya no se considera para pacientes con afectación cardiaca significativa o una capacidad de difusión de CO <50%.

En el contexto de la amiloidosis sistémica, a menudo se producen derrames pleurales, normalmente en forma de trasudado y hasta en 1/3 de los casos como exudado [12]. Si los derrames pleurales en la amiloidosis sistémica son refractarios a la terapia diurética máxima y a las punciones pleurales, debe considerarse la afectación pleural [12].

Diagnóstico diferencial de la amiloidosis pulmonar local frente a la amiloidosis sistémica AL

La mayoría de las amiloidosis pulmonares confirmadas histológicamente muestran una subtipificación AL. Como se ha descrito anteriormente, la mayoría de los casos son amiloidosis locales con muy buen pronóstico. Sin embargo, dado que cualquier patrón de amiloidosis pulmonar también puede asociarse a un curso sistémico de la amiloidosis, el diagnóstico diferencial de la amiloidosis AL local frente a la sistémica es de especial importancia, sobre todo en la amiloidosis AL pulmonar recién confirmada (Fig. 2) .

Una anamnesis detallada y un interrogatorio específico sobre los síntomas concomitantes pueden proporcionar indicios de otro sistema orgánico afectado en el contexto de la amiloidosis sistémica AL (Tab. 2) . El síncope, la hipotensión arterial y la disnea pulmonar de esfuerzo inexplicable pueden indicar una afectación cardiaca. La infestación renal suele manifestarse en forma de daño glomerular con síndrome de pérdida de proteínas; con menor frecuencia, la infestación renal-vascular conduce directamente a una disfunción renal. Además de la orina espumosa, la pérdida constante de proteínas también puede provocar pérdida de peso, y en el curso de la enfermedad la mayoría de los pacientes presentan edemas. La infestación del tracto gastrointestinal puede provocar diarrea o hemorragias. El hígado rara vez se ve afectado clínicamente. Sin embargo, los trastornos de la coagulación también se observan con frecuencia en el contexto de una afección pronunciada de los tejidos blandos debida a una unión del factor X de coagulación por el amiloide. La macroglosia y las hemorragias periorbitarias son patognomónicas de la amiloidosis sistémica AL. Un síndrome del túnel carpiano, especialmente en ambos lados, o la afección tras una intervención quirúrgica de STK también son muy sospechosos, ya que el retináculo flexor de la muñeca es un lugar típico y precoz de deposición de proteínas amiloidógenas [18–20]. Un ataque al sistema nervioso periférico puede manifestarse, entre otras cosas, en parestesias, alteraciones de la termestesia y debilidad de los reflejos musculares. La desregulación ortostática grave y el estreñimiento indican una afectación del sistema nervioso autónomo.

Además de los signos vitales, la estadificación instrumental completa de los órganos incluye ECG (bajo voltaje periférico en la afectación cardiaca, variabilidad limitada de la frecuencia cardiaca en la neuropatía autonómica), ecocardiografía (función longitudinal limitada, tabique engrosado en la afectación cardiaca) y ecografía hepática. (Tab. 2). Además, los biomarcadores de laboratorio son los indicadores más importantes del daño orgánico en el contexto de la amiloidosis histológicamente probada (Tab. 2).

La búsqueda de una gammapatía monoclonal posiblemente presente es de importancia central para el diagnóstico diferencial entre la amiloidosis AL sistémica y la local. Para garantizar una sensibilidad suficiente, la electroforesis de inmunofijación en suero y orina y la medición de las cadenas ligeras libres en suero deben realizarse conjuntamente. Más de 1/3 de los pacientes con amiloidosis AL local presentan una gammapatía monoclonal mayoritariamente menor, pero sólo alrededor de la mitad de estos casos corresponden al subtipo de depósito AL (kappa o lambda) [6]. Además, alrededor del 22% de los pacientes con amiloidosis AL pulmonar local presentan una enfermedad autoinmune acompañante, por ejemplo, el síndrome de Sjögren [6]. Estas observaciones indican que los pacientes con amiloidosis AL local tienen una mayor tendencia a formar múltiples clones de células B, aunque aún se desconoce el trasfondo fisiopatológico de este hecho. Una gammapatía monoclonal correspondiente al subtipo de depósitos de AL puede ser una expresión del pequeño clon local de células B subyacente a la amiloidosis local [4,6,11], pero también puede ser un indicio de la presencia de amiloidosis AL sistémica y, por lo tanto, normalmente debe aclararse mediante un diagnóstico de médula ósea. En el caso de la amiloidosis AL sistémica, suelen detectarse células B o plasmáticas clonales en la médula ósea con la restricción de cadenas ligeras correspondiente al subtipo de depósitos de AL. Por otro lado, si la gammapatía monoclonal o la población clonal de células B/plasmáticas no se corresponde con el subtipo de depósito de AL, no existe un mayor riesgo de amiloidosis sistémica AL.

Es más probable que la amiloidosis confinada a los pulmones esté asociada al abuso de nicotina inhalada que la amiloidosis AL sistémica [16,17]. La causa de esta asociación aún no está clara, pero posiblemente podría explicarse por una mayor incidencia de linfomas causados por agentes nocivos.

Mensajes para llevarse a casa

La amiloidosis pulmonar es una enfermedad muy rara que puede dividirse en 3 patrones morfológicos principales de TC: traqueobronquial, nodal pulmonar e intersticial o alveolo-septal.
Los pacientes afectados suelen ser asintomáticos (especialmente los nodales pulmonares) y la infestación clínicamente sintomática puede controlarse bien con medidas locales.
En la amiloidosis pulmonar local (más frecuente), el pronóstico a largo plazo suele ser muy bueno, pero las progresiones locales son frecuentes.
Sin embargo, cualquier patrón de amiloidosis pulmonar puede ser también una expresión de amiloidosis AL sistémica con un pronóstico potencialmente muy desfavorable.
Especialmente en presencia de una gammapatía monoclonal, un patrón de infestación alveolo-septal o síntomas que indiquen una infestación sistémica, debe aclararse como diagnóstico diferencial una amiloidosis AL sistémica.

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