Un diagnóstico correcto a tiempo puede influir positivamente en el curso y las opciones de tratamiento. Los autoanticuerpos y otros parámetros serológicos son valiosos desde el punto de vista diagnóstico, pero no tienen mucha importancia si se consideran de forma aislada. Para clasificar correctamente estos y otros hallazgos, es importante tener siempre presente el contexto general.
“La punción articular es un instrumento muy importante”, explica Stephan Erni, MD, RehaClinic AG, Bad Zurzach, con motivo de la FOMF de Basilea de este año [1]. La evaluación del recuento de leucocitos proporciona información sobre si la causa de la enfermedad es no inflamatoria, inflamatoria, bacteriana o hemorrágica (Tab. 1). Los parámetros relevantes para el diagnóstico de las pruebas serológicas incluyen los factores reumatoides y ciertos anticuerpos detectables en algunas formas de reumatismo (por ejemplo, ANCA, ANA, ACPA).
Ver los resultados en el contexto general
Otras pruebas de laboratorio informativas son la determinación de la reacción de sedimentación sanguínea y de las proteínas de fase aguda. Además del análisis del líquido sinovial y los análisis de sangre, pueden utilizarse técnicas de imagen y, si es necesario, la artroscopia. También es muy importante realizar una cuidadosa entrevista anamnésica, que incluya una encuesta sobre el curso de los síntomas, las enfermedades previas relevantes y los antecedentes familiares.
Con relativa frecuencia, se producen remisiones con hallazgos de laboratorio relativos a autoanticuerpos (auto-Ak) con la cuestión de la relevancia diagnóstica, dijo el ponente. A diferencia de los autoanticuerpos causales, los autoanticuerpos asociados son una consecuencia del proceso patológico. ANA, ANF, ENA, RF y ACPA se encuentran entre estos anticuerpos intracelulares que responden a antígenos y cuya detección hace más probable la enfermedad reumatológica pero no la prueba. Por el contrario, un resultado positivo de Auto-Ak reduce la probabilidad de una enfermedad reumática, pero no la excluye. La autoreactividad per se no es patológica, el factor decisivo es el título de anticuerpos. Además de la clasificación de los valores medidos en relación con los respectivos valores estándar de referencia, la probabilidad previa a la prueba desempeña un papel importante en la interpretación de los resultados del laboratorio. Por lo tanto, aunque la mayoría de los auto-acs se encuentran en los criterios de diagnóstico o clasificación, no son obligatorios para el diagnóstico. El ponente resumió que es necesaria una alta probabilidad previa a la prueba basada en aclaraciones clínicas preclínicas para que el Auto-Ak tenga una fuerte significación [1]. Por lo tanto, opina que una determinación del auto-Ak en una fase temprana dentro del work-up no es tan útil y que un hallazgo positivo de auto-Ak no puede interpretarse desvinculado del contexto general.
¿Artralgia o artritis?
El dolor articular es un síntoma cardinal tanto en las artralgias como en las artritis. A diferencia de la artralgia, en la artritis se acompañan de signos clásicos de inflamación (enrojecimiento, calentamiento, hinchazón) y se asocian a una disfunción. También es posible que estos dos cuadros clínicos se den en paralelo en el mismo paciente. Si se sospecha artralgia o artritis, puede hacerse una diferenciación inicial en el espectro de posibles diagnósticos según el número de articulaciones afectadas (mono-, oligo-, poliartralgias/artritis, tab. 2).
¿Es gota?
En la mayoría de los ataques de gota, los síntomas se agravan en poco tiempo. “La mayoría de los pacientes de gota presentan el mayor aumento del dolor en las primeras doce horas”, afirma el Dr. Erni [1]. Fue una referencia anamnésica muy útil. En particular, debe distinguirse de la condrocalcinosis (CPPD), en la que están afectadas de varias a muchas articulaciones y existen causas no reumatológicas (por ejemplo, erisipela, flemón, tromboflebitis, deformación articular neuropática).
¿Síndrome de Löfgren, artritis séptica u otra cosa?
El síndrome de Löfgren, un subtipo de sarcoidosis, se caracteriza por la tríada de eritema nodoso, linfadenopatía bihiliar y artritis. Los jóvenes son los principales afectados. Las DD no reumáticas a tener en cuenta incluyen las enfermedades granulomatosas.
La artritis séptica es una afección muy aguda que cursa con fiebre, deterioro del estado general y niveles elevados de PCR. La articulación de la rodilla es la más frecuentemente afectada, pero la artritis séptica también puede producirse en la zona de la cadera, añade el ponente. Los diagnósticos diferenciales incluyen la artritis cristalina y la gota/CPPD. CAVE: ¡La artritis séptica debe reconocerse y tratarse rápidamente, ya que la demora conduce a la destrucción de la articulación!
Debe considerarse la posibilidad de una artritis reactiva si los síntomas se presentan en adultos jóvenes sexualmente activos y hay una uro/entropatía aguda. La entesitis puede diferenciarse muy bien, sobre todo mediante ecografía. Puede haber dactilitis. La artritis reactiva también suele asociarse a manifestaciones extraesqueléticas como conjuntivitis/uveítis, estomatitis/aftosis o eritema nodoso. También es importante disponer de un historial médico, por ejemplo de infecciones sintomáticas previas (aumenta la probabilidad de que se trate de una artritis reactiva). Si se diagnostica una artritis reactiva, es necesario un tratamiento antiobiótico.
La espondiloartritis periférica se caracteriza por síntomas similares a los de la artritis reactiva, pero no sólo afecta a las extremidades inferiores. Las comorbilidades suelen estar presentes. Una quinta parte de las espondiloartritis están asociadas a manifestaciones cutáneas psoriásicas (artritis psoriásica). En otra quinta parte de los casos, se produce una inflamación del intestino (espondiloartritis enteropática). La uveítis anterior también es frecuente, normalmente unilateral, con un inicio agudo y recurrencias frecuentes.
La artrosis (activada ) se caracteriza por dolor al arrancar, fatiga y tensión en una fase temprana. En una fase posterior, el dolor es permanente, aumenta durante el movimiento y por la noche. También son característicos de la artrosis (activada) el engrosamiento y la deformación óseos, la atrofia de los músculos por inmovilidad y la rigidez. Diversos factores de estrés pueden actuar como desencadenantes.
La artritis reumatoide se caracteriza por una afectación simétrica de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas periféricas y, en una fase temprana, también se ven afectadas las articulaciones metatarsofalángicas. Los signos clínicos típicos también incluyen la rigidez matutina (>30 minutos), la prueba de Gänslen, la crepitación tendinosa y la atrofia interósea. A menudo hay un curso erosivo. Las indicaciones diagnósticas de laboratorio incluyen el factor reumatoide positivo y los hallazgos de ACPA.
¿Viral o infeccioso?
Las artralgias víricas pueden tener un curso de transitorio a persistente y a menudo se producen simultáneamente con el exantema. En cuanto al diagnóstico diferencial, es difícil distinguirlo del dolor en las extremidades. La artritis vírica suele darse en el contexto de las siguientes enfermedades víricas: VHB, parvo, B19, rubéola, chikungunya, dengue, paperas, enterovirus; menos frecuentemente con: adenovirus, (para)gripe, herpes, VIH, HTLV-1.
El reumatismo estreptocócico también se denomina artritis postestreptocócica, pero es más conocido como fiebre reumática, que suele aparecer unas semanas o meses después de la infección por bacterias del género Streptococcus y suele ir acompañada de angina tonsilar. El rubor/dolor/calor son más pronunciados en la zona de las grandes articulaciones. En el 50-60% de los casos, las artralgias no van acompañadas de una angina evidente. La corea menor es una posible consecuencia tardía de la fiebre reumática y se caracteriza, entre otras cosas, por hipercinesia y debilidad muscular.
La artritis de Lyme se caracteriza por amplias manifestaciones articulares. En cuanto al diagnóstico diferencial, hay que diferenciar en particular la artritis séptica de la reactiva. En la literatura se da la siguiente estadificación: Estadio I: Eritema crónico Migrans, estado general similar a la gripe, hepato/esplenomegalia, IgM después de 1-2 semanas; Estadio II: Linfocitoma, paresia facial, síndrome de Bannwarth, artralgias/artritis, síntomas oftalmológicos, síntomas cardiológicos; estadio III: Artritis (artritis de Lyme, salta de una articulación a otra), inflamaciones musculares, dolores óseos, fibromialgias, acrodermatitis crónica atrófica Herxheimer. El ponente mencionó que esta estadificación no se aplica a todos los casos y que a veces hay intervalos libres de síntomas. La información diagnóstica más importante está contenida en el historial de la picadura de garrapata.
Literatura:
- Erni S: DD der Rheumatologie, Dr med Stephan Erni, RehaClinic AG, Bad Zurzach, presentación de diapositivas, FOMF Basel, 30.01.2020.
- Manger B, Schulze-Koops H (eds): Checkliste Rheumatologie. 4ª edición. Stuttgart: Thieme, 2012.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(5): 40-42 (publicado el 8.5.20, antes de impresión).
