Numerosas enfermedades neurológicas, como el síndrome de Parkinson, los derrames cerebrales o las lesiones cerebrales traumáticas, pueden provocar alteraciones de la sialorrea. La incobotulinumtoxinA es el primer fármaco aprobado en Suiza para el tratamiento de la sialorrea crónica en adultos. El factor decisivo fue el estudio SIAXI – Un comentario.
En muchas enfermedades neurológicas o afecciones defectuosas puede producirse sialorrea, es decir, la salida incontrolada de saliva de la cavidad oral al exterior. El estudio “SIAXI”, un ensayo de fase III multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, ha investigado la eficacia y seguridad de la incobotulinumtoxinA para el tratamiento de la sialorrea crónica debida a síndromes de Parkinson, ictus o lesiones cerebrales traumáticas.
Los pacientes de Parkinson se ven afectados con especial frecuencia por la sialorrea (32-74%) y constituyeron una gran parte de la población del estudio (aproximadamente el 80% de los pacientes; síndromes de Parkinson idiopático y atípico). Fisiopatológicamente, no existe una sobreproducción real de saliva en este grupo de pacientes, pero la capacidad para retener la saliva en la cavidad oral y tragarla continuamente es cada vez más limitada. Entre otras cosas, influyen el control deficiente de la cabeza (antecolis), la hipomimia con la boca abierta y la movilidad reducida de la lengua y los labios. Los pacientes con sialorrea muy a menudo presentan también disfagia. La consecuencia es un deterioro de la calidad de vida, no sólo de los pacientes sino también de los familiares que los cuidan. Sin embargo, también pueden producirse maceraciones cutáneas y neumonía, por lo que la sialorrea está relacionada con una mayor mortalidad. La sialorrea está asociada a la vergüenza y rara vez se manifiesta de forma espontánea, por lo que, al igual que ocurre con muchos otros síntomas no motores, deben realizarse indagaciones específicas. Las manchas de saliva en la ropa y el uso frecuente de pañuelos de papel pueden proporcionar pistas iniciales. El tratamiento de la sialorrea crónica es multidisciplinar e incluye la logopedia, así como el uso no indicado de sustancias anticolinérgicas, que a menudo se ve limitado por los efectos secundarios sistémicos. En 1997, se propuso por primera vez el uso de la toxina botulínica para el tratamiento de la sialorrea y, a partir de 1999, le siguieron varios estudios prospectivos de menor envergadura que proporcionaron una base para el uso fuera de indicación de este grupo de fármacos [1].
Diseño del estudio
En varios centros de Alemania y Polonia, se aleatorizó a un total de 184 pacientes para que recibieran incobotulinumtoxinA 100 unidades, incobotulinumtoxinA 75 unidades o placebo (2:2:1). La distribución de las dosis a la eq. glándula parótida y la glándula submandibular se realizó en una proporción de 3:2. Las inyecciones se realizaron en ambos lados y los profesionales podían decidir por sí mismos si las realizaban con o sin control ecográfico. Los criterios de valoración coprincipales fueron el cambio en el índice de flujo salival no estimulado (uSFR) y la Escala de Impresión Global del Cambio (GICS), ambos entre los puntos temporales inmediatamente anteriores y cuatro semanas después de la inyección. El GICS es una escala Likert de 7 puntos en la que los pacientes debían indicar cómo había cambiado su función en respuesta a la inyección. La tasa de flujo de saliva se midió pesando los hisopos introducidos en la cavidad oral durante cinco minutos. El criterio de valoración secundario fue la Escala de gravedad y frecuencia del babeo (DSFS), en la que la gravedad (máx. 5 puntos) y la frecuencia (máx. 4 puntos) de la sialorrea fueron evaluadas por el profesional en dos escalas de Likert. Recientemente se publicaron por separado los datos de un periodo de ampliación vinculado con tres inyecciones cuatrimestrales adicionales en dos brazos de tratamiento (75 frente a 100 unidades, sin brazo de placebo) [2].
Resultados
En el brazo de 100 unidades, se cumplieron tanto los criterios de valoración coprimarios (GICS, p=0,002; uSFR, p=0,004) como los secundarios (DSFS, p<0,001). Incluso 16 semanas después de la inyección, seguía existiendo un efecto significativo tanto subjetivo (GICS, p=0,011) como objetivo (uSFR, p=0,002). En el brazo de 75 unidades, sólo se cumplió el criterio de valoración secundario (DSFS, p=0,002). Sin embargo, un análisis secundario en las semanas 8 y 12 también mostró una mejora significativa en GICS y uSFR en el brazo de 75 unidades. La elección de la técnica de inyección (guía ecográfica o puntos de referencia anatómicos) no influyó en el resultado. Los efectos secundarios más frecuentes en los brazos de 100 y 75 unidades fueron sequedad de boca (2,7% y 5,4%, respectivamente) y disfagia (0% y 4,1%, respectivamente).
Conclusión
Los resultados del estudio muestran que la incobotulinumtoxinA 100 U parece ser un tratamiento eficaz y bien tolerado para la sialorrea crónica en adultos.
Comentario
El estudio SIAXI es el mayor ensayo controlado aleatorio realizado hasta la fecha sobre el tratamiento de la sialorrea con toxina botulínica. Basándose en estas pruebas de clase 1, la incobotulinumtoxinA ha sido aprobada por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), por la FDA y en junio de 2019 también por Swissmedic para el tratamiento de la sialorrea crónica en adultos.
Así pues, la incobotulinumtoxinA es el único fármaco aprobado en Suiza para esta indicación. Además de esta prueba de eficacia, ahora indudable, el estudio también contribuye a aclarar la cuestión, largamente debatida, de la dosis correcta. El brazo de 100 unidades mostró un efecto más precoz y duradero en comparación con el brazo de 75 unidades, sin efectos secundarios significativamente mayores. La duración de la acción de 16 semanas en el brazo de 100 unidades fue más larga de lo que suele esperarse para las inyecciones en el músculo estriado, similar a la larga duración de la acción en el tratamiento de la glándula sudorípara. Sorprendentemente, la disfagia sólo se produjo en el brazo de 75 unidades, y dos de los tres afectados tenían una disfagia leve preexistente. Hay que tener en cuenta que sólo se incluyeron en el estudio pacientes sin disfagia clínicamente relevante, mapeados en el “Inventario motor oral de Radboud modificado para la enfermedad de Parkinson”. Así pues, el estudio no permite formalmente extraer conclusiones sobre la seguridad del tratamiento en pacientes con disfagia comórbida de mayor grado. Asimismo, no se incluyó en el estudio a los pacientes con ELA que padecen sialorrea con frecuencia. Por lo tanto, la toxina botulínica debe utilizarse con especial precaución en estos pacientes. Cabe destacar que la aprobación de Swissmedic para el tratamiento de la sialorrea era independiente de la etiología. No obstante, el tratamiento sólo se reembolsa regularmente en caso de causa neurológica: el FOPH ha incluido la indicación “sialorrea” de la incobotulinumtoxinA en la lista de especialidades a partir del 01.04.2020 con algunas limitaciones (véase www.spezialitätenliste.ch). Por ejemplo, primero debe realizarse una evaluación neurológica y el tratamiento sólo puede llevarse a cabo guiado por ecografía por especialistas en neurología u otorrinolaringología. En particular, el requisito de la inyección guiada por ecografía parece razonable. Aunque del estudio SIAXI no pueden extraerse conclusiones claras sobre la superioridad de la inyección guiada por ecografía, otro estudio pudo demostrar que la tasa de acierto según los puntos de referencia anatómicos para el Ec. parotis a sólo el 74% y el Gl. submandibular fue sólo del 62% [3]. Es de esperar que el uso obligatorio de ultrasonidos no lleve a que el tratamiento sólo se ofrezca en los centros. La inyección guiada por ecografía es fácil de aprender con una formación intensiva.
La inclusión de la indicación “sialorrea crónica” en la lista de especialidades elimina la larga lucha por una aprobación de costes y nuestros pacientes disponen así antes de una terapia eficaz y, en determinadas condiciones, segura para la sialorrea.
Literatura:
- Ruiz-Roca JA, Pons-Fuster E, Lopez-Jornet P: Eficacia de la toxina botulínica para el tratamiento de la sialorrea en pacientes con enfermedad de Parkinson: una revisión sistemática. Revista de medicina clínica. 2019; 8(3):317.
- Jost WH, Friedman A, Michel O, et al: Tratamiento a largo plazo con incobotulinumtoxinA para la sialorrea crónica: Eficacia y seguridad durante 64 semanas. Parkinsonismo y trastornos relacionados. 2020; 70: 23-30.
- Loens S, Bruggemann N, Steffen A, Baumer T: Localización de las glándulas salivales para el tratamiento con toxina botulínica: ecografía frente a guía por puntos de referencia. Práctica clínica de los trastornos del movimiento. 2020; 7(2): 194-198.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2020; 18(3): 28-29.
