El curso de la arteritis de células gigantes es crónico. Los pacientes sufren a menudo dolores de cabeza. Para ahorrar esteroides terapéuticamente, se ha utilizado recientemente el anticuerpo monoclonal tocilizumab.
La arteritis de células gigantes afecta predominantemente a los europeos del norte. En una comparación internacional, las tasas de incidencia más elevadas se encuentran en países escandinavos como Dinamarca, Noruega, Suecia e Islandia. Por tanto, también existe una gran disparidad entre el norte y el sur de Europa, según el Prof. Martin Marziniak, del Centro de Medicina Intensiva Neurológica de Haar (D). Esta enfermedad afecta principalmente a personas de edad avanzada. La incidencia aumenta a lo largo de los años de vida. Debido al desarrollo demográfico, se supone que habrá más casos en el futuro. Las mujeres enferman entre dos y seis veces más que los hombres. Es probable que la causa de la enfermedad sean los cambios relacionados con la edad en el sistema inmunológico y la remodelación de la pared vascular [1], pero la etiología no está clara.
Como vasculitis sistémica de grandes vasos más común, la arteritis de células gigantes pertenece a un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias de los vasos sanguíneos (vasculitis). Se diferencian según el tamaño y el tipo de vasos afectados utilizando la clasificación de Chapel-Hill. La inflamación autoinmune de las paredes arteriales en la arteritis de células gigantes no es infecciosa y afecta principalmente a las arterias de la cabeza (arteria temporal y arteria oftálmica a menudo implicadas). Es predominantemente dependiente de las células T y se caracteriza fisiopatológicamente por una inflamación granulomatosa progresiva con linfocitos, macrófagos y células gigantes (macrófagos fusionados) en la pared del vaso; en el curso, se produce una estenosis u oclusión de la luz del vaso.
Síntomas y señales de alarma
“Especialmente debido a las complicaciones relacionadas con la isquemia, con la pérdida inminente de agudeza visual o el ictus, a los médicos deberían encendérsenos numerosas luces de alarma a la hora de abordar el cuadro clínico”, afirmó el ponente. La incidencia de la afectación ocular en la literatura es del 14-70%. La más común es la neuropatía óptica isquémica anterior debida a la oclusión de las arterias ciliares posteriores causada por una inflamación. Esto puede ir acompañado de una pérdida repentina e indolora de la agudeza visual, ceguera temporal (amaurosis fugax) y pérdida del campo visual. Según los estudios, otros factores de riesgo cardiovascular conocidos aumentan el riesgo de pérdida permanente de visión.
Se producen ictus isquémicos en hasta un 7% de los pacientes (también posibles tras iniciar la terapia con glucocorticoides), y también existe un riesgo 17 veces mayor de aneurismas aórticos torácicos y 2,4 veces mayor de aneurismas aórticos abdominales. La incidencia de aneurismas y disecciones aórticas aumenta cinco años después del diagnóstico inicial y se asocia a una mayor mortalidad (la mortalidad por cualquier causa se multiplica hasta por cinco).
La arteritis de células gigantes suele ser sintomática con cefalea; en la polimialgia reumática, también se presentan mialgias acentuadas proximalmente en la parte superior de brazos y hombros, rigidez matutina y dolor en la cintura pélvica y los músculos del muslo con movilidad limitada de la cadera. Es importante poner el dolor de cabeza en relación con la arteritis de células gigantes, es decir, buscar la causalidad. Se concede si se cumplen al menos dos de los siguientes puntos:
- La cefalea está estrechamente relacionada temporalmente con otros síntomas y/o signos clínicos o biológicos de la arteritis de células gigantes o condujo al diagnóstico de la enfermedad
- O bien aumento significativo de la cefalea en el empeoramiento de la arteritis de células gigantes o/y mejora significativa de la cefalea en los tres días siguientes al tratamiento con dosis altas de esteroides.
- Cefalea asociada a parestesia del cuero cabelludo y/o claudicación masetérica (dolor en las regiones temporal y maxilar, que suele producirse al masticar).
La ecografía dúplex codificada por colores puede utilizarse para detectar cambios inflamatorios en las arterias temporales y los grandes vasos cercanos a la aorta. Un rasgo característico es un borde pobre en ecos alrededor de la arteria afectada (el llamado signo del halo). La biopsia de la arteria temporal muestra a menudo células gigantes multinucleadas. La PCR y la velocidad de sedimentación globular (VSG) están elevadas. acelerado.
Desarrollos terapéuticos
Para la práctica clínica diaria, uno desearía una “remisión sostenida” de la enfermedad. Por definición, esto significa la ausencia de recidiva y la normalización de la PCR desde la semana 12 hasta la semana 52, con el ahorro de prednisona especificado en el protocolo de estudio respectivo. El estudio del NEJM sobre el tocilizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado (receptor anti-IL-6), en la arteritis de células gigantes causó un gran revuelo en este contexto en 2017 [2].
El problema: El uso prolongado de glucocorticoides se asocia a múltiples efectos secundarios. Sin embargo, si se reduce la dosis de glucocorticoides, suele haber riesgo de recidiva o de un nuevo brote de la enfermedad, es decir, una reaparición de los signos y síntomas y/o una VSG ≥30 mm/h. Por lo tanto, los enfoques que ahorran esteroides son de gran interés (el tocilizumab tiene un efecto antiinflamatorio).
Por lo tanto, en el estudio mencionado, al mismo tiempo que la semana (grupo 1) o quincenal (grupo 2) administración subcutánea de tocilizumab, la prednisona se interrumpió en un periodo de 26 semanas, desde una dosis inicial de 20-60 mg/d hasta 0. En los grupos aleatorizados de comparación con placebo, el glucocorticoide también se interrumpió con relativa rapidez, ya fuera en 26 semanas (grupo 3) o en 52 semanas (grupo 4). En el criterio de valoración primario, la remisión sostenida sin glucocorticoides al año, el tocilizumab fue significativamente superior al grupo 3 en ambas dosis. Las tasas de remisión también superaron las del grupo 4 (criterio de valoración secundario), todo ello con un buen perfil general de seguridad sin señales claras en el agente en investigación (Tab. 1).
Ahora están indicados periodos de seguimiento más largos para obtener una imagen más clara de la duración de la remisión y del perfil de efectos secundarios con tocilizumab. No obstante, ya puede decirse que el enfoque de retirar progresivamente los esteroides con tocilizumab, continuar con mono-tocilizumab y sólo reintroducir los esteroides en caso de recaída es prometedor. Esto también se debe a que tienen muchos años de experiencia con la sustancia activa en la artritis reumatoide. En la UE, la sustancia recibió por tanto la aprobación en septiembre de 2017 en la indicación correspondiente (en la dosis de s.c. 162 mg/semana). En Suiza, los pacientes tendrán que esperar por el momento.
Fuente: 6º Simposio de Tres Países sobre Cefaleas, 15-17 de marzo de 2018, Bad Zurzach
Literatura:
- Mohan SV, et al: Arteritis de células gigantes: el envejecimiento inmunológico y vascular como factores de riesgo de la enfermedad. Arthritis Res Ther 2011 ago 2; 13(4): 231.
- Stone JH, et al: Ensayo de tocilizumab en la arteritis de células gigantes. N Engl J Med 2017 Jul 27; 377(4): 317-328.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2018; 16(3): 43-45.
