Asma bronquial leve

El asma bronquial es una enfermedad heterogénea y multifactorial caracterizada por la inflamación crónica de las vías respiratorias y la hiperreactividad bronquial. No sólo los síntomas, sino también la obstrucción de las vías respiratorias es variable en el tiempo y en intensidad. Los síntomas de las exacerbaciones pueden ser leves o graves y pueden conducir a la muerte sin un tratamiento adecuado.

El asma bronquial es una enfermedad heterogénea y multifactorial caracterizada por la inflamación crónica de las vías respiratorias y la hiperreactividad bronquial. Los síntomas son típicos y variables. No sólo los síntomas, sino también la obstrucción de las vías respiratorias es variable en el tiempo y en intensidad. Es posible que, con o sin tratamiento, haya periodos de ausencia de síntomas y/o episodios de exacerbación aguda. Las exacerbaciones se definen como periodos de aumento progresivo de los síntomas del asma y/o disminución de la función pulmonar que superan el nivel habitual de variabilidad del paciente y requieren la modificación o intensificación de la terapia durante varios días. Los síntomas de las exacerbaciones pueden ser leves o graves y pueden conducir a la muerte sin un tratamiento adecuado.

Se describen diferentes formas de asma bronquial, agrupando ciertos fenotipos y/o cursos típicos de la enfermedad en conglomerados. Según la gravedad, se distingue entre asma bronquial leve, moderada y grave. La evaluación es retrospectiva bajo una terapia adecuada y se basa en la intensidad del tratamiento que conduce al control del asma:

Asma leve: control terapéutico con terapia de nivel 1 o 2
Asma moderada: control terapéutico bajo terapia de nivel 3
Asma grave: control terapéutico bajo terapia de nivel 4 o 5

En el mundo de habla alemana, existen diversas directrices o recomendaciones que se utilizan para el tratamiento del asma bronquial:

Diagnóstico y tratamiento del asma – Las directrices suizas Respiration 2018; 95: 364-380
S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma (2017) and S2k-Leitlinie Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma (2017) Addendum 2020, AWMF-Register-No. 020-009
Guía nacional de atención sanitaria Asma versión larga 4ª edición, 2020 Versión 1, AWMF Nº de registro: nvl-002
Informe GINA 2021, Estrategia global para el tratamiento y la prevención del asma. www.ginaasthma.org.

Existen nuevas pruebas sobre el tratamiento del asma bronquial leve, que ya han dado lugar a un cambio en la recomendación de tratamiento del asma leve en el informe actual de la Iniciativa Global para el Asma (GINA). En las directrices nacionales, esto se ha presentado hasta ahora de forma diferente por diversas razones, como la actualidad de la directriz o el estado de aprobación de la terapia farmacológica.

Epidemiología

El asma bronquial es una enfermedad frecuente en todo el mundo, con diferentes frecuencias observadas en los distintos países [1]. La prevalencia del asma en adultos en Suiza es del 7%. En Alemania, la prevalencia en la población adulta se sitúa en torno al 5%. El asma leve es más común que el asma moderada o grave, y aproximadamente uno de cada dos pacientes de asma padece asma leve [2,3].

El asma leve no es inofensivo

La tasa de exacerbación aumenta con la gravedad del asma bronquial. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los pacientes con asma leve también tienen una tasa anual de exacerbaciones de 0,139-0,143 (EE.UU., estadios 1 y 2) y de 0,56 y 0,70 (Reino Unido, estadios 1 y 2). En comparación, se han descrito tasas anuales de exacerbación de 0,186 (EE.UU.) y 0,126 para pacientes con terapia de nivel 4 [4]. También se demostró que el 3,6% de los pacientes con asma leve habían sido hospitalizados en los últimos 12 meses y que el 20% había visitado un servicio de urgencias por asma bronquial en los últimos 12 meses [5].

Historial médico

Los pilares esenciales para el diagnóstico del asma bronquial son los antecedentes y la evidencia de una obstrucción típicamente reversible de las vías respiratorias.

Los síntomas típicos son tos, sibilancias, falta de aliento y opresión en el pecho. Los síntomas pueden empeorar durante la noche o las primeras horas de la mañana. Los síntomas pueden variar en tiempo e intensidad y pueden ser episódicos. Se conocen diversos factores influyentes y/o desencadenantes del asma, que deben identificarse mediante una cuidadosa anamnesis (resumen 1). Esto incluye también un historial de alergias que incluya antecedentes familiares de enfermedades atópicas, sintomatología de otras manifestaciones alergológicas y un historial ocupacional.

Los hallazgos típicos en la exploración física incluyen sonidos secundarios secos como gorgoteos, silbidos y zumbidos en la auscultación y espiración prolongada. En caso de obstrucción grave, el sonido respiratorio puede ser tranquilo o estar ausente. Durante la inspección, preste atención al patrón respiratorio o al uso de los músculos respiratorios auxiliares. Los hallazgos de la exploración física también pueden ser anodinos.

Diagnóstico de la función pulmonar

El objetivo es detectar la obstrucción variable y reversible de las vías respiratorias mediante el diagnóstico de la función pulmonar, normalmente la espirometría. La obstrucción debe detectarse al menos una vez, es decir, la relación entre el FEV1 y la capacidad vital es inferior al límite inferior de la normalidad en una medición.

La documentación de la variabilidad de la obstrucción de las vías respiratorias puede realizarse mediante diferentes enfoques:

Evidencia de una prueba de reversibilidad positiva con un aumento del FEV1 >12% o >200 ml tras la inhalación de un mimético beta-2 de acción rápida (SABA).
Evidencia de una prueba de reversibilidad positiva con un aumento del FEV1>12% o >200 ml tras 4 semanas de terapia antiinflamatoria con un esteroide inhalado, posiblemente en combinación con otros antiasmáticos.
Evidencia de un aumento de la variabilidad del flujo máximo con una variabilidad del FEM >10%.
Prueba de una prueba de provocación positiva mediante una provocación indirecta como el estrés físico
Evidencia de una prueba de provocación positiva mediante provocación directa como metacolina, histamina, hiperventilación, solución salina hipertónica o manitol.

En este caso, el diagnóstico de asma bronquial se considera confirmado si la prueba de reversibilidad muestra una reversibilidad completa cuando se detecta una obstrucción bronquial. En caso de reversibilidad incompleta y/o prueba de provocación patológica, el diagnóstico de asma bronquial se considera probable.

Prueba de provocación

Una prueba de provocación bronquial comprueba si un estímulo directo o indirecto puede inducir la obstrucción de las vías respiratorias [6,7]. A menudo se utiliza la metacolina como estímulo directo y el estrés físico como estímulo indirecto. Las pruebas de provocación bronquial directa se consideran sensibles para la detección de la hiperreactividad bronquial, pero son menos específicas para el asma. Más específicas para el asma bronquial, pero menos sensibles, son las pruebas de provocación indirecta como la provocación inducida por el ejercicio o la provocación específica por alérgenos. Las pruebas de provocación requieren una consideración cuidadosa de las indicaciones y contraindicaciones, así como una preparación adecuada del paciente, la formación del personal y la disponibilidad de un tratamiento de emergencia. El recurso de tiempo para una prueba de provocación es relativamente alto.

Broncoconstricción inducida por el ejercicio [7]: El estímulo en la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE) es el aumento de la ventilación. El examen suele realizarse en una cinta de correr o en un ergómetro. En este caso, se considera metodológicamente crucial que se consiga un aumento rápido de la ventilación. El protocolo debe diseñarse para alcanzar la frecuencia cardiaca objetivo (>85% de la frecuencia cardiaca máxima prevista; frecuencia cardiaca máxima 220-edad en años) o la ventilación objetivo (60% de la ventilación voluntaria máxima (VVM); VVM = FEV1 × 40) en 2-3 minutos, tras lo cual el nivel debe mantenerse durante 6 minutos. La espirometría debe medirse antes y hasta 30 minutos después del ejercicio para detectar el BIE. A menudo, el FEV1 más bajo se mide entre 5 y 10 minutos después del final del ejercicio. Se considera patológico un descenso del FEV1 de al menos el 10% o >200 ml con respecto al valor basal.

Prueba de metacolina [6]: La metacolina es un agonista de los receptores muscarínicos. En pacientes con hiperreactividad bronquial, la inhalación con metacolina a dosis más bajas provoca broncoconstricción que en aquellos con vías respiratorias sanas. La metacolina se aplica en forma de aerosol a través de un nebulizador según un protocolo normalizado en concentraciones crecientes. La espirometría se mide después de cada inhalación. Por último, se realiza una espirometría tras la administración de un SABA. La prueba se considera positiva si el FEV1 disminuye en 200 ml o en un 20% o la resistencia de las vías respiratorias se duplica. El resultado de la prueba es la dosis de provocación acumulada que dio lugar a un descenso del 20% del FEV1.

Un interesante estudio más reciente sobre la prueba de reversibilidad y la prueba de provocación en el contexto del diagnóstico del asma bronquial V.a. fue publicado por Louis y sus colegas [8]. En el estudio retrospectivo, se analizaron los resultados de la prueba de reversibilidad y la prueba de provocación con metacolina en pacientes sintomáticos sin tratamiento a largo plazo que se presentaron con la duda de la presencia de asma bronquial. El FEV1 alcanzó una media del 94%, el FEV1/VC del 77%. El diagnóstico de asma bronquial se realizó en el 91% de los casos. Aquí, sólo el 3% tuvo una prueba de reversibilidad positiva, el 17% mostró una prueba de reversibilidad y provocación positiva, mientras que la prueba de metacolina sola fue positiva en el 71%.

Cuando se aclare el asma, podrán utilizarse exámenes complementarios para el diagnóstico y/o la caracterización. Estos incluyen recuento sanguíneo diferencial/eosinofilia, óxido nítrico exhalado fraccionado (FeNO), radiografía de tórax y un diagnóstico alergológico escalonado.

Terapia

En principio, las medidas de tratamiento no farmacológico están al alcance de todos los pacientes asmáticos, independientemente de su gravedad. Entre ellos se incluyen la educación del paciente, el entrenamiento físico, la fisioterapia respiratoria, la deshabituación tabáquica, los aspectos psicosociales y el control del peso corporal. Además, puede ofrecerse la hiposensibilización para el asma bronquial alérgica.

Terapia previa conforme a las directrices para el asma bronquial leve estadio 1: Para el estadio 1, la terapia a demanda con SABA es/era recomendada como primera preferencia; un esteroide inhalado a dosis bajas (CSI) como terapia a largo plazo (Tab. 1) más la terapia a demanda con SABA es una opción de tratamiento alternativa. La terapia a demanda con SABA sola sólo debe utilizarse en pacientes que presenten síntomas diurnos de corta duración (con una frecuencia inferior a dos veces al mes), no describan síntomas nocturnos y muestren una función pulmonar normal.

Tratamiento previo conforme a las directrices del asma bronquial leve en estadio 2: La primera opción en el estadio 2 es o era el tratamiento con un CSI a dosis bajas como terapia a largo plazo en combinación con terapia a demanda con SABA. Esto suele afectar a los pacientes que suelen necesitar inhalaciones más de dos veces por semana. Como alternativa, puede considerarse la terapia a largo plazo con un antagonista de los receptores de leucotrienos (LTRA) más la terapia a demanda con SABA. Los LTRA se consideran principalmente en adultos para pacientes que rechazan o no toleran los CSI.

Nuevos hallazgos en el tratamiento farmacológico del asma leve

Por razones de seguridad, el GINA ya no recomienda que los pacientes adultos con asma bronquial sean tratados sólo con SABA, sin esteroides inhalados. Esta recomendación se basa en el hecho de que el tratamiento con SABA por sí solo no protege de forma óptima a los pacientes de las exacerbaciones graves. Existen cinco estudios clínicos direccionales al respecto.

START reloaded: esteroide inhalado como terapia continua para la sintomatología rara [9]: START fue un ensayo aleatorizado y multicéntrico que probó el tratamiento inhalado con budesonida (400 µg, 1 vez al día) frente a placebo en pacientes con asma persistente. START reloaded realizó un análisis post hoc en una fase posterior que comprobó los efectos del tratamiento en función de la sintomatología de partida: pacientes con síntomas de 0 a 1 día/semana, pacientes con síntomas de 1 a 2 días/semana frente a pacientes con síntomas de más de 2 días/semana. Se demostró que en los tres grupos de estudio, el tratamiento inhalado continuo con budesonida era beneficioso en comparación con el placebo: el tiempo transcurrido hasta el primer episodio grave era mayor, el riesgo de exacerbaciones se reducía, la función pulmonar era mejor y los síntomas eran menos graves. A partir de los resultados del estudio, se concluyó que la terapia con esteroides inhalados también debería considerarse para los pacientes con asma bronquial leve con poca sintomatología.

SÍGMA 1: Tratamiento inhalado combinado a demanda con budesonida y formoterol para el asma leve [10]: En el estudio prospectivo multicéntrico doble ciego, se probaron tres brazos de tratamiento durante un periodo de estudio de 52 semanas en 3849 pacientes con asma leve: placebo + terbutalina dos veces al día según necesidad frente a placebo + budesonida/formoterol (Bud/Form) dos veces al día según necesidad frente a budesonida + terbutalina dos veces al día según necesidad. El criterio de valoración principal de este estudio fue el control del asma. La adherencia se apoyó con recordatorios dos veces al día y fue comparativamente alta, del 79%. Para el criterio de valoración primario del control del asma (porcentaje de semanas con asma controlada), la terapia a demanda con Bud/Form fue superior a la terapia a demanda con terbutalina, pero inferior a la terapia continua con budesonida. La tasa anual de exacerbaciones graves fue significativamente inferior en el grupo de estudio Bud/Form que en el grupo de estudio de terapia a demanda con terbutalina y comparable a la del grupo de estudio de terapia continua con budesonida. El cambio en el FEV1 fue mayor con la terapia continua de budesonida que con la terapia a demanda de Bud/Form, que a su vez fue mayor que con la terbutalina como terapia a demanda.

SYGMA 2: Tratamiento inhalado combinado a demanda con budesonida y formoterol para el asma leve [11]: Los resultados de SYGMA 2 aparecieron en el mismo número del New England Journal of Medicine que SYGMA 1. SYGMA 2 también fue un estudio prospectivo, doble ciego, multicéntrico y de 52 semanas de duración en el que 4215 pacientes con asma bronquial leve fueron aleatorizados 1:1 al tratamiento con placebo + budesonida/formoterol dos veces al día como terapia a demanda frente a budesonida + terbutalina dos veces al día como terapia a demanda. Al igual que con SYGMA 1, se utilizó el Turbohaler como dispositivo. Aquí no había ningún recuerdo de inhalación regular. El criterio de valoración primario fue la tasa anual de exacerbaciones graves, para la que inicialmente debía demostrarse la superioridad, y la no inferioridad en el curso posterior del estudio, de la terapia a demanda con budesonida/formoterol. La terapia con budesonida/formoterol como terapia a demanda (tasa de exacerbación anual 0,11) no fue inferior a la terapia continua con budesonida + terbutalina a demanda (tasa de exacerbación anual 0,12) con respecto al criterio de valoración primario. En cuanto a los síntomas, que se examinaron mediante el Cuestionario de Control del Asma (test ACQ), hubo una diferencia estadísticamente significativa, pero clínicamente no relevante (diferencia ACQ <0,5 puntos). El FEV1, por otra parte, pudo mejorar más significativamente bajo terapia continua con budesonida (diferencia de 32,6 ml). La adherencia a la terapia fue menor que en SYGMA 1, con un 64% de placebos en el grupo de requerimiento de budesonida/formoterol y un 63% en el grupo de terapia continua con budesonida.

PRÁCTICA: Terapia inhalada combinada a demanda con budesonida y formoterol para el asma leve a moderada, diseño de ensayo abierto [12]: PRACTICAL es un estudio abierto, prospectivo, aleatorizado y multicéntrico de Nueva Zelanda que, de forma similar a SYGMA 2, comparó la terapia a demanda con budesonida/formoterol con la terapia continua con budesonida + terapia a demanda con terbutalina en 890 pacientes con asma de leve a moderada. El criterio de valoración primario fue la tasa de exacerbaciones graves. La adherencia fue relativamente alta, del 76%. En este estudio, la tasa de exacerbaciones graves anuales fue significativamente menor en el grupo de estudio de terapia a demanda con Bud/Form que en el grupo de estudio de terapia continua con budesonida. El ACQ-5 y el FEV1 fueron comparables.

NOVEL START: Tratamiento inhalado combinado a demanda con budesonida y formoterol para el asma de leve a moderada, diseño de estudio abierto [13]: NOVEL-START es también un estudio abierto, prospectivo, aleatorizado y multicéntrico en el que participaron 668 pacientes con asma de leve a moderada de Nueva Zelanda, el Reino Unido de Inglaterra, Italia y Australia. De forma similar a SYGMA 1, se probó el tratamiento con SABA como terapia según necesidad con albuterol en comparación con la terapia Bud/Form según necesidad y la budesonida como terapia continua + albuterol según necesidad. El criterio de valoración primario fue la tasa de exacerbaciones. La adherencia fue baja, del 56%. La tasa anual de exacerbaciones fue significativamente inferior con el tratamiento a demanda con Form/Bud que con el tratamiento a demanda con SABA y comparable con el tratamiento continuo con budesonida. El número de exacerbaciones graves fue incluso menor con el tratamiento a demanda con form/bud que con el tratamiento continuo con budesonida. Las puntuaciones del ACQ-5 también mostraron aquí diferencias estadísticamente significativas pero no clínicamente relevantes. Las diferencias de FEV1 antes y después de la terapia no fueron diferentes entre los distintos brazos del estudio en este estudio.

En los 4 estudios clínicos descritos sobre la terapia a demanda con budesonida/formoterol, se utilizaron dosis comparativas: la budesonida 400 µg/día se utilizó en la terapia continua con budesonida, y la dosis 200/6 µg a demanda se utilizó para la terapia a demanda con budesonida/formoterol. Se eligió el turbohalador como dispositivo para la terapia con CSI.

Nuevas opciones terapéuticas para los estadios 1 y 2

Las recomendaciones de la GINA ya recogen las nuevas pruebas y ya no ven una opción terapéutica para una terapia de requisito exclusivo de SABA (Tab. 2). A continuación se describen dos vías denominadas, en las que la vía 1 se caracteriza por no prever la terapia a demanda con SABA: tanto en la vía 1 como en la vía 2 se recomienda la terapia a demanda de la combinación fija con ICS/LABA. La vía 2 prevé una terapia según necesidad con SABA para el estadio 1; si hay necesidad, también debe tomarse un ICS. El nivel 2 incluye la recomendación de una terapia a largo plazo con una dosis baja de CSI en combinación + terapia a demanda de SABA.

Sin embargo, a la hora de prescribirlo, debe tenerse en cuenta que la combinación fija ICS/LABA como terapia de necesidad, así como la terapia de necesidad con un esteroide inhalado, no están aprobadas en esta indicación y, por lo tanto, existe un uso fuera de indicación. Es urgente que se aclare este punto en interés del paciente y en interés del prescriptor. Queda por ver si la directriz prevista de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS; “ERS Guideline on ICS/formoterol on demand”) comentará esto y cómo lo hará.

Evaluación del asma bronquial

Debe comprobarse a intervalos regulares, normalmente al cabo de 3 meses, si existe control del asma y/o si es necesario un ajuste de la terapia (intensificación o desescalada). Para ello, se recomienda evaluar el riesgo de exacerbaciones además de analizar los síntomas (tabla 3). El historial puede apoyarse en cuestionarios estandarizados como la Prueba de Control del Asma (ACT) o el Cuestionario de Control del Asma (ACQ-5). Al mismo tiempo, se recomienda evaluar las comorbilidades así como los aspectos relevantes del tratamiento.

El objetivo de la terapia del asma es mantener el control del asma con el menor número posible de antiasmáticos a la dosis más baja posible. Los objetivos de la terapia son:

Evitar las exacerbaciones
Evitar que la enfermedad afecte a las actividades físicas y sociales de la vida diaria
Evitar complicaciones y daños consecuentes
Evitar los efectos secundarios indeseables de la terapia
Normalización de la función pulmonar y reducción de la hiperreactividad bronquial
Mejora de la calidad de vida relacionada con la salud y el asma
Reducción de la letalidad relacionada con el asma

Detección precoz del asma

Un diagnóstico precoz debería permitir identificar las formas tratables de la enfermedad con mayores posibilidades de éxito. Esto se basa en la suposición implícita de que, sin tratamiento, la enfermedad evolucionaría con el tiempo hacia formas con peor pronóstico [14]. Los estudios sobre un posible enfoque, la selección óptima de la prueba y el efecto tanto terapéutico como económico de la detección precoz del asma son limitados hasta el momento. Un estudio realizado en Dinamarca probó la combinación de un cuestionario en la primera etapa y un historial médico en combinación con una espirometría y, si era necesario, una prueba de provocación en la segunda etapa en 10.877 participantes en el estudio. Hubo 493 participantes en el estudio identificados con asma bronquial, con un nuevo diagnóstico en 249 participantes en el estudio. Esto corresponde al 2,3% de las 10.877 personas contactadas originalmente. El 47% de los participantes con asma recién diagnosticada tenían asma leve, el 53% asma de moderada a grave [15].

En el primer paso, un estudio canadiense preguntó a 12.117 personas sobre los síntomas respiratorios tras una selección aleatoria utilizando una pregunta estandarizada. En el caso de las personas con quejas, se realizó un historial médico mediante una entrevista telefónica. Tras excluir a los individuos con enfermedad pulmonar conocida y otras comorbilidades definidas, se examinó a los 1706 participantes restantes mediante el Cuestionario de detección del asma y una espirometría. Se diagnosticó asma bronquial en 73 participantes, es decir, el 0,6% de los contactados inicialmente. 35 participantes o el 48% tenían asma leve [16].

Para los niños, un documento de posición de la Sociedad Torácica Americana afirma que actualmente no se puede recomendar el cribado. Aunque la detección precoz en la población adulta general tampoco parece ser eficaz, el cribado de los grupos de riesgo por definir puede ser beneficioso.

Asma bronquial y rinosinusitis crónica con pólipos nasales

Un grupo de riesgo clínicamente relevante para el asma bronquial son los pacientes con rinosinusitis crónica. La rinosinusitis crónica (RSC) puede distinguirse entre una forma sin (RSCsNP) o con pólipos nasales (RSCsNP) [17]. La RSC-NP afecta aproximadamente a 1 de cada 5 pacientes con RSC, con una prevalencia en la población europea de entre el 2,1 y el 4,4% [18]. La CRSwNP es la variante que parece tener mayor importancia en el contexto del asma bronquial, ya que están relacionadas fisiopatológicamente a través del perfil inflamatorio de la inflamación TH2 y clínicamente. Un estudio prospectivo multicéntrico de casos y controles del Reino Unido evaluó la incidencia del asma bronquial mediante un cuestionario estandarizado en pacientes sometidos a tratamiento por rinosinusitis: así ocurrió en el 21% de los pacientes con RSCsNP en comparación con el 47% de los pacientes con RSCsNP [19]. Un estudio prospectivo estadounidense que examinó a pacientes con RSC utilizando un cuestionario estandarizado sobre el asma y una prueba de función pulmonar ofrece resultados comparables. Aquí se observó que la prevalencia del asma bronquial era del 16% en CRSsNP y del 48% en CRSwNP [20]. El cribado sistemático de los pacientes con RSC, especialmente con pólipos nasales, para detectar el asma bronquial que suele acompañarla, ofrece a los pacientes la posibilidad de detectar el asma bronquial lo antes posible y recibir una terapia óptima para ambas enfermedades.

Mensajes para llevarse a casa

El asma leve no es inofensivo.
La evaluación clínica y el diagnóstico preciso de la función pulmonar, incluidas las pruebas de provocación directa y/o indirecta cuando proceda, son fundamentales para el diagnóstico del asma bronquial leve.
Los beta-2 miméticos de acción corta como terapia a demanda sola son inferiores en la prevención de las exacerbaciones en comparación con la terapia a demanda con budesonida+fomoterol (200 µg/6 µg) o la terapia continua con budesonida (400 µg/día).
GINA ya no recomienda que un único SABA necesite terapia. La terapia a demanda con budesonida + formoterol se recomienda como la nueva opción de tratamiento preferida para el asma bronquial leve en los estadios 1 y 2. Alternativamente, si se opta por la SABA como terapia según las necesidades, se recomienda tomar un esteroide inhalado si se utiliza SABA (nivel 1) o una terapia continua con un esteroide inhalado (nivel 2). Sin embargo, la budesonida + formoterol según necesidad y un esteroide inhalado según necesidad aún no están autorizados en Europa.

Literatura:

To T, et al: Prevalencia mundial del asma en adultos: resultados de la encuesta transversal de salud mundial. BMC Salud Pública 2012; 12: 204.
Liard R, et al: Uso de las directrices de la Iniciativa Global para el Asma para evaluar la gravedad del asma en poblaciones. Eur Respir J 2000; 16: 615-620.
Zureik M, et al: Sensibilización a mohos en el aire y gravedad del asma: estudio transversal de la encuesta de salud respiratoria de la Comunidad Europea. BMJ 2002; 325: 411-414.
Suruki RY, et al: La frecuencia de las exacerbaciones del asma y la utilización de la asistencia sanitaria en pacientes con asma del Reino Unido y Estados Unidos. BMC Pulm Med 2017; 17: 74.
Fuhlbrigge AL, et al: La carga del asma en Estados Unidos: el nivel y la distribución dependen de la interpretación de las directrices del programa nacional de educación y prevención del asma. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1044-1049.
Coates AL, et al: Norma técnica de la ERS sobre pruebas de provocación bronquial: consideraciones generales y realización de pruebas de provocación con metacolina. Eur Respir J 2017; 49: 1601526.
Hallstrand TS, et al: Norma técnica de la ERS sobre pruebas de provocación bronquial: fisiopatología y metodología de las pruebas de provocación indirecta de las vías respiratorias. Eur Respir J 2018; 52: 1801033.
Louis R, et al: Prueba de broncodilatación con salbutamol inhalado frente a la provocación bronquial con metacolina para realizar un diagnóstico de asma: ¿proporcionan la misma información? J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8: 618-625.
Reddel HK, et al: ¿Deberían basarse las recomendaciones sobre el inicio del tratamiento con corticosteroides inhalados para el asma leve en la frecuencia de los síntomas: un análisis de eficacia post-hoc del estudio START? Lancet 2017; 389: 157-166.
O’Byrne PM, et al: Budesonida-Formoterol combinado inhalado según sea necesario en el asma leve. N Engl J Med 2018; 378: 1865-1876.
Bateman ED, et al: Budesonida-Formoterol a demanda frente a budesonida de mantenimiento en el asma leve. N Engl J Med 2018; 378: 1877-1887.
Hardy J, et al: Terapia de alivio con budesonida-formoterol frente a terapia de alivio de mantenimiento con budesonida más terbutalina en adultos con asma leve a moderada (PRACTICAL): un ensayo controlado aleatorizado, abierto, multicéntrico, de superioridad, de 52 semanas de duración. Lancet 2019; 394: 919-928.
Beasley R, et al: Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med 2019; 380: 2020-2030.
Spix C, et al.: Screening: parte 19 de una serie sobre evaluación de publicaciones científicas. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 385-390.
Backer V, et al: Un estudio longitudinal de 3 años sobre la calidad de vida en pacientes asmáticos diagnosticados y no diagnosticados. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: 463-469.
Preteroti M, et al: Búsqueda de casos basada en la población para identificar a sujetos con asma o EPOC no diagnosticados. Eur Respir J 2020; 55.
Fokkens WJ, et al: Documento de posición europeo sobre rinosinusitis y pólipos nasales 2020. Rinología 2020; 58: 1-464.
Laidlaw TM, et al: Rinosinusitis crónica con pólipos nasales y asma. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 1133-1141.
Philpott CM, et al: Prevalencia del asma, la sensibilidad a la aspirina y la alergia en la rinosinusitis crónica: datos del Estudio Nacional de Epidemiología de la Rinosinusitis Crónica del Reino Unido. Respir Res 2018; 19: 129.
Promsopa C, et al: La prevalencia del asma confirmada varía en los subtipos de rinosinusitis crónica. Int Forum Alergia Rinol 2016; 6: 373-377.
Rothe T, et al: Diagnóstico y tratamiento del asma – Las directrices suizas Respiration 2018; 95: 364-380.