Afortunadamente, la osteoporosis y sus consecuencias ya no tienen que aceptarse como un destino intratable. Gracias a la intensa investigación en este campo, hoy en día existen muchas posibilidades de prevención, detección precoz y terapia. Varios estudios publicados en el segundo semestre de 2012 se han centrado en aspectos específicos del tratamiento de la osteoporosis.
El riesgo a lo largo de la vida de sufrir una fractura osteoporótica es del 51,3% para las mujeres suizas de 50 años y del 20,2% para los hombres [1, 2]. Las fracturas osteoporóticas conllevan no sólo restricciones en la calidad de vida y en la capacidad para desenvolverse en la vida cotidiana, sino también un aumento de la mortalidad. Además, cada fractura aumenta el riesgo de sufrir más fracturas.
¿Bifosfonatos siempre junto con vitamina D?
Prácticamente todas las directrices recomiendan la administración simultánea de suplementos de calcio y vitamina D durante la terapia con bifosfonatos. Además, en la mayoría de los estudios sobre bifosfonatos se administró vitamina D. Y ello a pesar de que se sabe poco sobre el papel de la vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis con bifosfonatos. ¿El efecto de estos fármacos se ve favorecido por la vitamina D, o incluso es necesaria la vitamina D para que sean eficaces?
Para aclarar estas cuestiones, un grupo español investigó en qué medida la disminución de los marcadores de resorción ósea con bifosfonatos depende del nivel sanguíneo de Vi-tamina D en 140 pacientes posmenopáusicas consecutivas en su consulta de osteoporosis [3]. Durante tres meses, las mujeres recibieron aldendronato más 25OHD3 (ALN+VitD) o alendronato (ALN) solo. Como era de esperar, los niveles de vitamina D3 aumentaron significativamente en el grupo ALN+VitD y se mantuvieron sin cambios en el grupo ALN, mientras que los niveles del marcador de resorción ósea disminuyeron significativamente más en el grupo ALN+VitD que en el grupo ALN. Sin embargo, cuando se consideraron por separado las mujeres con un nivel inicial de vitamina D >20 ng/ml y las que tenían un nivel <20 ng/ml, se observó que en estas últimas los marcadores de pérdida ósea disminuyeron significativamente más en el grupo ALN+VitD que en el grupo ALN, mientras que no se encontraron diferencias entre ALN+VitD y ALN en las mujeres con niveles normales de vitamina D. Los autores concluyen que la suplementación con vitamina D no es obligatoria durante el tratamiento con bifosfonatos, ya que las mujeres con niveles normales de vitamina D no se benefician de la suplementación. Por el contrario, en las mujeres con deficiencia de vitamina D, la disminución de los marcadores de pérdida ósea es aproximadamente un 25% mayor cuando se administra vitamina D además de bifosfonatos.
¿Influye el tratamiento de la osteoporosis en la curación de las fracturas?
Dado que los bifosfonatos y el anticuerpo monoclonal inhiben la resorción ósea osteoclástica, un inicio precoz del tratamiento de la osteoporosis tras una fractura podría – por consideraciones teóricas – tener un efecto desfavorable en la curación de la fractura. Dos estudios publicados a finales de 2012 demuestran que no es así.
Gong et al. estudiaron a 50 mujeres con fractura distal de radio que precisaron tratamiento de osteosíntesis y a las que se diagnosticó osteoporosis [4]. En el grupo 1, el tratamiento con bifosfonatos se inició dos semanas después de la operación, en el grupo 2 sólo tres meses después. Los controles clínicos y radiológicos a las dos, seis, diez, 16 y 24 semanas del postoperatorio no mostraron diferencias en la consolidación de la fractura entre los dos grupos. Por este motivo, los autores recomiendan encarecidamente el inicio precoz de la terapia con bifosfonatos tras una fractura osteoporótica. En el análisis de subgrupos previsto del estudio FREEDOM, controlado con placebo y de 3 años de duración, que investigó el denosumab en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, había 667 pacientes con fracturas no vertebrales [5]. De nuevo, no hubo diferencias en la curación de la fractura entre los grupos de verum y placebo, de lo que los autores concluyen que el denosumab a una dosis de 60 mg cada seis meses no perjudica la curación de la fractura ni provoca un aumento de las complicaciones, incluso cuando se administra en el momento de la fractura o poco antes o después.
Dado que a muchas mujeres sólo se les diagnostica osteoporosis cuando sufren una fractura, es especialmente importante que los cirujanos ortopédicos tratantes no nieguen a estas mujeres el tratamiento de eficacia probada con denosumab o un bifosfonato por miedo a perjudicar la curación de la fractura, sino que consideren el tratamiento con medicación para la osteoporosis como parte integrante del tratamiento de la fractura.
Terapia a largo plazo
La osteoporosis posmenopáusica es una enfermedad crónica y requiere un tratamiento a largo plazo para mantener a raya el riesgo de fracturas. Una revisión bibliográfica realizada por la Sociedad Europea de Aspectos Clínicos y Económicos de la Osteoporosis y la Osteoartritis (ESCEO) y la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) muestra que sólo existen unos pocos estudios de calidad que proporcionen información sobre la terapia a largo plazo de la osteoporosis [6]. Los autores resumen los siguientes resultados:
- El calcio y la vitamina D son eficaces para prevenir las fracturas. Sin embargo, no se puede decir nada sobre los beneficios y riesgos después de tres años basándose en los datos actuales.
- En cuanto a los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM), no se puede decir nada sobre la eficacia en términos de prevención de fracturas tras más de cinco años de tratamiento, pero la densidad ósea parece seguir aumentando. La seguridad a largo plazo de los SERM es buena, y también protegen contra el cáncer de mama.
- Se ha demostrado que los bifosfonatos reducen el riesgo de fractura durante tres años, y también existen datos correspondientes a 4 y 5 años para el alendronato y el risedronato. La densidad ósea parece seguir aumentando cuando la terapia se prolonga durante más de cinco años. La seguridad de los bifosfonatos, con la excepción de la fractura subtrocantérica atípica de fémur, parece estar garantizada incluso durante un periodo de tiempo más largo.
- En cuanto al denosumab, hay datos de 5 años que demuestran que el anticuerpo monoclonal aumenta de forma constante la densidad ósea a lo largo del tiempo con una buena seguridad.
Tratamiento de la osteoporosis inducida por corticosteroides
La osteoporosis inducida por esteroides es la forma secundaria más frecuente y la forma más común de osteoporosis en adultos jóvenes. La resorción ósea comienza poco después del inicio de la administración de esteroides y depende de la dosis y la duración. Por lo tanto, el tratamiento preventivo de la osteoporosis está indicado en todas las pacientes que reciban una dosis diaria equivalente de ≥7,5 mg de prednisona durante al menos tres meses. Según los estudios actuales, tanto los bifosfonatos como la hormona anabólica paratiroidea teriparatida son adecuados para este fin. El calcio y la vitamina D sólo deben suplementarse en caso de carencia. En la tabla 1 se resumen las medidas generales de prevención de la osteoporosis para los pacientes que inician al menos tres meses de tratamiento con esteroides.
Un grupo finlandés investigó la eficacia y seguridad del ibandronato en la prevención de la osteoporosis inducida por esteroides en mujeres posmenopáusicas con enfermedades reumáticas inflamatorias en un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo [8]. En el grupo de ibandronato, la densidad ósea de los cuerpos vertebrales lumbares era significativamente mayor seis y doce meses después del inicio de la terapia que al inicio, y después de doce meses también en el trocánter, el cuello femoral y toda la cadera. Al mismo tiempo, los marcadores de pérdida ósea disminuyeron en el grupo verum en comparación con el grupo placebo. Los efectos secundarios se produjeron con igual frecuencia en ambos grupos, aunque la proporción de efectos secundarios graves fue ligeramente superior con el ibandronato. Así pues, la administración una vez al mes de ibandronato oral es una medida eficaz y segura para la prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con dosis bajas de esteroides.
Osteoporosis en los hombres
La osteoporosis es también una causa importante de morbilidad y mortalidad en los hombres. En todo el mundo, el 40% de las personas mayores de 50 años que sufren una fractura osteoporótica son hombres. Además, la mortalidad tras las fracturas osteoporóticas es mayor en los hombres que en las mujeres. Estas cifras demuestran lo importante que es estudiar los medicamentos para la osteoporosis también en los hombres. Con este fin, Boonen y colaboradores realizaron un gran ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo de ácido zoledrónico en 1199 hombres de entre 50 y 58 años, con osteoporosis primaria o asociada al hipogonadismo [9]. En el grupo verum, la tasa de nuevas fracturas vertebrales morfométricas durante los 24 meses del estudio fue del 1,6%, en el grupo placebo del 4,9%. Esto corresponde a una reducción del riesgo del 67% con el ácido zole-drónico. Los hombres del grupo verum también sufrieron un número significativamente menor de fracturas vertebrales de moderadas a graves y una pérdida de altura significativamente menor que el grupo placebo. Además, solía haber menos fracturas clínicas vertebrales y no vertebrales en el grupo de zoledronato, pero la diferencia con el grupo placebo no fue significativa debido al reducido número de casos. Con el ácido zoledrónico, la densidad ósea aumentó significativamente más y los marcadores de pérdida ósea disminuyeron significativamente más que con el placebo. No se encontraron diferencias entre los dos grupos con respecto a la mortalidad y los efectos secundarios graves. Por lo tanto, el ácido zoledrónico también es adecuado para reducir el riesgo de fracturas en hombres con osteoporosis.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Los pacientes con niveles normales de vitamina D en sangre no se benefician adicionalmente cuando los bifosfonatos se complementan con suplementos de vitamina D.
- El tratamiento de la osteoporosis (bifosfonatos, anticuerpos monoclonales) no influye negativamente en la consolidación de la fractura, por lo que no debe retrasarse el inicio del tratamiento tras una fractura osteoporótica.
- Los pacientes que reciben dosis bajas de corticosteroides durante al menos tres meses requieren profilaxis de la osteoporosis.
- La osteoporosis no es sólo un problema de las mujeres menopáusicas. El 40% de las fracturas osteoporóticas en personas mayores de 50 años afectan a los hombres.
Literatura:
- Lippuner K, et al.: Probabilidades de fractura osteoporótica a lo largo de la vida y absolutas a 10 años en hombres y mujeres suizos. Osteoporos Int 2010; 21: 381-3898.
- Rizzoli R, et al: Osteoporosis en Suiza en 2008: una llamada a la acción. Schweiz Med Forum 2008; 8(Suppl.45): 1-11.
- Olmos JM, et al: Efectos del tratamiento con 25-hidroxivitamina D3 sobre los marcadores de recambio óseo y los niveles de PTH en mujeres osteoporóticas posmenopáusicas tratadas con alendronato. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 4491-4497.
- Gong HS, et al: El inicio precoz del bifosfonato no afecta a la curación ni a los resultados de la fijación con placa volar de fracturas osteoporóticas de radio distal. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 1729-1736.
- Adami S, et al: El tratamiento con denosumab en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis no interfiere en la consolidación de fracturas: resultados del ensayo FREEDOM. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 2113-2119.
- Cooper C, et al: Tratamiento a largo plazo de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas: una revisión de la Sociedad Europea de Aspectos Clínicos y Económicos de la Osteoporosis y la Osteoartritis (ESCEO) y la Fundación Internacional de la Osteoporosis (IOF). Curr Med Res Opin 2012; 28: 475-491.
- Briot K, Roux C.: Ostéoporosis cortico-induite. Rev Med Interne 2012. publicación electrónica antes de impresión.
- Hakala M, et al: El ibandronato oral una vez al mes proporciona una mejora significativa de la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas tratadas con glucocorticoides para enfermedades reumáticas inflamatorias: un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 12 meses de duración. Scand J Rheumatol 2012; 41: 260-266.
- Boonen S, et al: Riesgo de fractura y terapia con ácido zoledrónico en hombres con osteoporosis. N Engl J Med 2012; 367: 1714-1723.
