Aspectos terapéuticos actuales

Una actualización de las terapias disponibles actualmente para la psoriasis en placas. La introducción de los biológicos ha cambiado la forma de tratar a los pacientes con psoriasis moderada a grave, con implicaciones de gran alcance para la calidad de vida a largo plazo.

La psoriasis es una enfermedad crónica e inflamatoria de la piel que afecta aproximadamente al 2% de la población caucásica [1]. Dada la frecuencia de esta dermatosis, es importante que los médicos generalistas también estén informados regularmente sobre las nuevas opciones de tratamiento. La psoriasis puede reducir significativamente la calidad de vida de los pacientes, especialmente en las formas graves, cuando se ven afectadas las manos, incluidas las uñas, las plantas de los pies o las articulaciones (artritis psoriásica). La psoriasis suele diagnosticarse clínicamente. Se basa en las eflorescencias típicas y su distribución particular. Este artículo ofrece una actualización de las terapias disponibles actualmente para la psoriasis en placas (Fig. 1, 2 ).

La introducción de los biológicos ha cambiado la forma de tratar a los pacientes con psoriasis de moderada a grave, con efectos de gran alcance sobre la calidad de vida a largo plazo. A continuación, se discuten los factores de riesgo de la psoriasis y se presenta la terapia local, la fototerapia y, por último, la sistémica (tab. 1).

Factores de riesgo

Aunque no cabe duda de la causa poligenética de la psoriasis, el entorno y el estilo de vida también desempeñan un papel importante. Antes de iniciar una terapia, es importante iluminar todos estos aspectos. Entre los factores desencadenantes más importantes figuran las infecciones víricas y bacterianas, que pueden tanto inducir una manifestación inicial de psoriasis como empeorar una psoriasis preexistente. Un ejemplo de ello es la psoriasis guttata como consecuencia de una angina causada por estreptococos ss-hemolíticos. En este caso, el tratamiento de la psoriasis también incluye la terapia antibiótica.

Sería un error definir la psoriasis simplemente como una enfermedad de la piel y las articulaciones. Es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta a todo el organismo. Los episodios cardiovasculares, la diabetes mellitus y la obesidad son comorbilidades conocidas de la psoriasis. La reducción de peso en pacientes obesos suele tener un efecto positivo sobre la psoriasis. La literatura reciente también muestra un mayor riesgo de cáncer de piel blanca, linfoma y cáncer de pulmón [2]. Además, los psoriásicos sufren más a menudo depresión y consumo de sustancias nocivas (alcohol y nicotina). El clima también influye en las lesiones cutáneas, con una mejora en verano gracias a la mayor exposición a la luz solar y la humedad y un empeoramiento en la estación fría y seca. Sin olvidar los medicamentos que pueden influir negativamente en la psoriasis, como el litio, los betabloqueantes, los antimaláricos y el interferón [3].

Consideraciones generales para la terapia

Para determinar la terapia óptima, es necesario tener en cuenta los siguientes factores:

Tipo de psoriasis (psoriasis en placas, artritis psoriásica, psoriasis pustulosa)
Características de la paciente (edad, embarazo)
Comorbilidades (obesidad, hepatopatía, insuficiencia cardiaca o renal)
Gravedad de la enfermedad

El PASI (índice de área y gravedad de la psoriasis), el BSA (área de superficie corporal) y el DLQI (índice de calidad de vida dermatológica) se utilizan para definir la gravedad de la enfermedad [1,4]. Teniendo en cuenta todos estos factores, y con ciertas excepciones (por ejemplo, la psoriasis palmo-plantar, la afectación de las uñas), para la psoriasis leve se prefiere la terapia local o posiblemente la fototerapia. Para la psoriasis de moderada a grave está más indicado el tratamiento sistémico [1].

La terapia tópica

La columna vertebral del tratamiento local de la psoriasis son los corticosteroides altamente potentes (por ejemplo, la mometasona y el propionato de clobetasol). Estos preparados son eficaces y deben aplicarse sobre las lesiones una vez al día, preferiblemente por la noche [1]. Tras una fase de inducción de unas dos semanas, la frecuencia de aplicación se reduce a 1-3 veces por semana. La elección de la galénica del producto es muy importante: se prefiere una pomada para la piel muy seca, escamosa o en la zona genital. Para tratar las lesiones agudas y exudativas se utiliza una crema o gel, mientras que para las zonas pilosas es preferible una loción. El uso excesivo de corticosteroides tópicos puede provocar atrofia cutánea, telangiectasia, hipopigmentación y dermatitis perioral. La aplicación sobre grandes superficies corporales también puede provocar efectos secundarios sistémicos (por ejemplo, síndrome de Cushing iatrogénico).

Los derivados de la vitamina D (calcitriol y tacalcitol) también son eficaces para el tratamiento tópico de la psoriasis. Se aplican 1-2 veces al día. Puede producirse irritación local, que a su vez se atenúa con el uso simultáneo de corticosteroides. Por este motivo, la combinación de las dos sustancias mencionadas es una excelente opción de tratamiento local y también está disponible como producto correspondiente (calcipotriol y bethametasona). El uso tópico de inhibidores de la calcineurina (pimecrolimus, tacrolimus) para la psoriasis es “off-label” y, en consecuencia, los costes no suelen estar cubiertos por el seguro médico. No tienen efecto antiproliferativo sobre los queratinocitos y su eficacia es inferior a la de los corticosteroides tópicos. El uso de estos preparados debe examinarse y reservarse para localizaciones especiales (por ejemplo, la cara) [1].

La psoriasis se caracteriza por la alteración de la barrera cutánea y la hiperproliferación de queratinocitos. Así, los emolientes y las sustancias queratolíticas como el ácido salicílico al 3-10% o la urea al 3-12% tienen un efecto positivo [1] y facilitan la penetración de los corticosteroides. Evite el uso excesivamente generoso de ácido salicílico en niños debido a su potencial nefro y neurotoxicidad, y la combinación con vitamina D, ya que ésta es inactivada por el ácido salicílico.

Fototerapia

La fototerapia es una terapia excelente para la psoriasis y puede combinarse con terapias tópicas o sistémicas (por ejemplo, acitretina, psoraleno) para los casos resistentes. El espectro UVB de banda estrecha (UVB TL01) es el más utilizado. También existe la PUVA (psoraleno más UVA), que combina la fototerapia con sustancias fotosensibilizantes. Se distingue entre la fotoquimioterapia tópica (por ejemplo, la terapia de baño PUVA) con, por ejemplo, el fotosensibilizador 8-metoxipsoraleno y la fotoquimioterapia sistémica, en la que el fotosensibilizador se toma por vía oral. Las principales limitaciones de la fototerapia son logísticas (normalmente tres sesiones a la semana durante al menos seis semanas) y de potencial carcinogénico cutáneo, teniendo la UVB TL01 un mejor perfil de seguridad que las cabinas de luz UVA.

Terapia sistémica

Alrededor del 20% de los pacientes con psoriasis en placas requieren terapia sistémica o fototerapia. Los preparados disponibles en Suiza son el metotrexato (MTX), la acitretina, la ciclosporina, el apremilast y los biológicos [4]. Al tratarse principalmente de inmunosupresores, es necesario realizar previamente pruebas clínicas y de laboratorio. Para la mayoría de estas terapias, es necesario excluir una enfermedad infecciosa crónica latente (VIH, hepatitis B, hepatitis C, tuberculosis), así como comprobar que el certificado de vacunación está completo. El cáncer que no está en remisión también es una contraindicación para el uso de biológicos.

Se omitirá aquí la discusión de la conocida terapia sistémica convencional (metotrexato, acitretina y ciclosporina) en favor de la presentación de nuevas moléculas (apremilsato y biológicos). Para evaluar mejor el rendimiento de estos nuevos fármacos, se informa del PASI75 para cada fármaco, que expresa el porcentaje de pacientes que han experimentado al menos una reducción del 75% en su puntuación PASI basal en el transcurso del tratamiento. Un PASI75 de 43 en la semana 12 significa que, tras tres meses de tratamiento, el 43% de los pacientes tratados presentaban una mejoría de su psoriasis de al menos el 75% de su puntuación inicial.

El apremilast ^(Otezla®) es un derivado de la talidomida y está aprobado en Suiza desde hace más de dos años. El apremilast presenta las ventajas de una fácil gestión del tratamiento (sin análisis de laboratorio periódicos obligatorios), un buen perfil de seguridad y una administración oral. Los estudios “ESTEEM 1” mostraron una reducción del 75% en las puntuaciones PASI tras 16 semanas en un 33% (frente al 5% en los pacientes que recibieron placebo) [5]. Los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas y la diarrea, cada uno de los cuales se da en un 14% a un 16% de los pacientes tratados. El coste es de unos 1225 CHF al mes, por ejemplo, en comparación con los 161 CHF al mes del tratamiento con MTX con un efecto similar.

En los últimos años, los productos biológicos han cambiado radicalmente la calidad de vida de los pacientes con psoriasis moderada a grave. De hecho, las terapias inmunosupresoras convencionales se caracterizan por un efecto tóxico acumulativo en los órganos internos (el MTX en el hígado y la ciclosporina en los riñones). Por ello, a menudo fue necesario interrumpir la terapia sistémica (terapia de rotación). Los biológicos no muestran ningún riesgo tóxico acumulativo y se prescriben de forma continuada con reducción de las exacerbaciones molestas de la dermatosis. Estos fármacos tienen efectos secundarios potencialmente graves y, dependiendo del preparado, pueden favorecer o causar infecciones graves (tuberculosis, hepatitis), enfermedades desmielinizantes e insuficiencia cardiaca grave [6].

Deben cumplirse unas condiciones especiales para el reembolso de estos medicamentos por parte de la caja del seguro de enfermedad: El paciente debe padecer psoriasis de moderada a grave (PASI>10, BSA>10 o DLQI>10) y no mostrar respuesta a la fototerapia ni a la terapia sistémica convencional. En Suiza, están disponibles los inhibidores del TNF-α (etanercept, adalimumab e infliximab) y los anticuerpos monoclonales ustekinumab y secukinumab:

Etanercept ^(Enbrel®): s.c. Inyección, que suele prescribirse en adultos a una dosis de 50 mg 1×/semana. El inicio de acción es más lento en comparación con los otros inhibidores del TNF-α, pero el etanercept puede utilizarse en niños de tan sólo seis años. El PASI75 a las 12 semanas es de aproximadamente el 34% [7].
Adalimumab ^(Humira®): anticuerpo monoclonal humano que se une al TNF-α. La dosis es de 40 mg s.c. cada quince días. Los efectos terapéuticos comienzan antes que con etanercept, el PASI75 a las 12 semanas es de aproximadamente el 53% [8].
Infliximab ^(Remicade®): anticuerpo monoclonal quimérico. En comparación con los productos biológicos mencionados, el infliximab es el que actúa con mayor rapidez (efectos ya después de 1-2 semanas). La dosis depende del peso corporal y es por tanto adecuada para personas con un IMC>30, el inconveniente es la vía de administración intravenosa. El PASI75 a las 10 semanas es de aproximadamente el 75% [9].
Ustekinumab ^(Stelara®): se inyecta sólo cada 3 meses en la fase de mantenimiento y es un antagonista de las interleucinas-12 y 23. El estudio ACCEPT comparó ustekinumab 45 mg (semanas 0 y 4) con etanercept 50 mg/2× por semana. En la semana 12, el PASI75 fue del 68% (frente al 57% del etanercept) [10].
Secukinumab ^(Cosentyx®): anticuerpo monoclonal dirigido contra la interleucina 17A. Este preparado muestra resultados prometedores también en comparación con otros biológicos, con un PASI75 del 80% en la semana 12 . Los efectos secundarios incluyen infecciones del tracto respiratorio superior e infecciones por cándida, estafilococos y herpes. La dosis recomendada es de 300 mg en inyección subcutánea con dosis iniciales en las semanas 0, 1, 2 y 3, seguidas de dosis mensuales de mantenimiento a partir de la semana 4. El coste mensual de este fármaco en la fase de mantenimiento es de aproximadamente 3085 CHF.
Ixekizumab ^(Taltz®): el medicamento aprobado más reciente sólo está disponible en Suiza desde hace unos meses. Al igual que el secukinumab, se trata de un biológico anti-IL-17. Ambos se caracterizan por la rapidez del inicio de acción y, por tanto, por un éxito terapéutico muy rápido. En el estudio UNCOVER-2, el ixekizumab (80 mg por vía subcutánea cada 2 semanas) dio lugar a un PASI75 en el 50% de los pacientes tras sólo 4 semanas. Tras 12 semanas, el 89,7% alcanzó un PASI75 con ixekizumab en comparación con el 41,6% de los pacientes del grupo de etanercept (50 mg 2× semanales). Los efectos secundarios son similares a los del secukinumab [11].

En resumen, para los pacientes con psoriasis leve se prefiere la terapia tópica, posiblemente con el añadido de fototerapia, mientras que para las formas graves está más indicada la terapia sistémica. Como ya se ha explicado, los biológicos son muy eficaces para la psoriasis. Su efecto terapéutico es tan superior al de las terapias convencionales que la literatura ya no habla de PASI75, ¡sino de PASI90 (es decir, una remisión casi completa de las lesiones de psoriasis)! Sin embargo, estos preparados tienen una amplia gama de posibles efectos secundarios y sus costes son mucho más elevados que los de los tratamientos convencionales. Por ello, es necesario comprobar con antelación qué medicamentos son útiles para qué pacientes.

Mensajes para llevarse a casa

La terapia de la psoriasis depende de la gravedad, el tipo clínico y los factores del paciente (como la edad, el embarazo/la lactancia y las comorbilidades).
En la psoriasis leve, la terapia local es eficaz y suele ser suficiente.
La introducción de los productos biológicos ha cambiado la forma de tratar a los pacientes con psoriasis de moderada a grave.

Literatura:

Müller SM, et al: Terapia de la psoriasis en placas. Schweiz Med Forum 2013; 13(06): 105-111.
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