A menudo tachada de enfermedad de la opulencia, los afectados sufren las consecuencias físicas y sociales de su exceso de peso. Sin embargo, las dietas elaboradas y las suscripciones caras a gimnasios no siempre aportan la pérdida de peso deseada. Los pacientes obesos pueden contar con el apoyo de los médicos de cabecera. Esto es especialmente cierto si la obesidad está asociada a comorbilidades graves.
Un estilo de vida más saludable, más actividad física y una dieta más equilibrada. Estas son las primeras palabras de moda que le vienen a la cabeza cuando un paciente obeso se presenta en la consulta del médico de familia en busca de ayuda. Objetivo: reducción de peso. Sin embargo, para entonces muchos pacientes obesos ya han realizado varios intentos infructuosos de perder peso. ¿Qué hay detrás del problema de la obesidad?
Obesidad problemática
En Suiza, el 41,9% de todas las personas mayores de 15 años tenían sobrepeso (IMC >25) o eran obesas (IMC >30) en 2017 [2]. Esto se traduce en unos costes anuales de unos ocho mil millones de francos suizos en Suiza (en 2012) [3]. La obesidad en particular, es decir, el sobrepeso severo, se asocia a menudo con un alto grado de sufrimiento. La obesidad causa muchas enfermedades secundarias diferentes, que pueden clasificarse según el sistema de las 4 M:
- Enfermedades metabólicas concomitantes (trastornos lipometabólicos, síndrome de ovario poliquístico, diabetes mellitus tipo 2)
- Enfermedades mecánicas concomitantes (hipertensión arterial, apnea del sueño, problemas ortopédicos)
- Enfermedades mentales concomitantes (depresión, trastornos alimentarios)
- Problemas monetarios (sociales) (impedimentos en el contexto de la búsqueda de empleo o de pareja, discriminación) [4].
Distribución de la grasa
El factor decisivo para la aparición de complicaciones de la obesidad es la distribución de la grasa. Se distingue entre grasa visceral, es decir, intraabdominal, y grasa subcutánea. Un alto contenido en grasa visceral es crítico, ya que reduce la sensibilidad a la insulina. La fisiopatología subyacente es compleja. Histológicamente, la grasa visceral muestra adipocitos hipertróficos con infiltración de células inmunitarias. Debido al aumento de tamaño de los adipocitos, la obesidad provoca una expansión persistente del tejido. Esto provoca que mueran más adipocitos de lo habitual. Se desencadena una reacción inflamatoria, por lo que histológicamente son visibles células inmunitarias aumentadas, sobre todo los llamados macrófagos del tejido adiposo (ATM). A su vez, los ATM liberan un aumento de citoquinas y ARN extracelular, lo que provoca una respuesta inmunitaria desadaptativa. El metabolismo fisiológico de los adipocitos se ve alterado. Se vuelven resistentes a la insulina.
La grasa subcutánea, por otra parte, suele contribuir poco al desarrollo de comorbilidades. Esto es relevante desde el punto de vista terapéutico, ya que la liposucción, que sólo reduce la grasa subcutánea, no influye directamente en el desarrollo de enfermedades secundarias.
Diagnóstico de la obesidad
¿Hasta dónde merece la pena llegar en la evaluación de los pacientes obesos? Desde el punto de vista del diagnóstico, mirar el IMC no es suficiente. Esto se debe a que el IMC por sí solo no dice nada sobre la composición tisular de la masa corporal. Para la evaluación del riesgo cardiovascular y metabólico, la medición del perímetro de la cintura es más significativa, ya que puede utilizarse para evaluar indirectamente la distribución de la grasa. Un perímetro de cintura superior a 102 cm en los hombres y superior a 88 cm en las mujeres se considera demasiado alto [4]. En determinadas indicaciones, como la infertilidad, el síndrome de ovario poliquístico (SOP) o la sospecha de síndrome metabólico, se recomiendan diagnósticos de laboratorio más exhaustivos.
Para evaluar la resistencia a la insulina, se puede determinar el índice HOMA (tab. 1). Asegúrese de que se utilizan valores en ayunas (al menos ocho horas de abstinencia de alimentos).
La resistencia a la insulina es un factor de riesgo elevado de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y diabetes mellitus de tipo 2. Para evaluar el estado del síndrome metabólico asociado a una inflamación crónica leve, también se recomienda tomar los siguientes parámetros de laboratorio:
- Valores renales
- Microalbúmina (orina espontánea)
- Valores hepáticos
- Colesterol HDL y triglicéridos
- PCR (y PCRh)
- HbA1c
- SHBG (para la evaluación de la fertilidad)
La microalbuminuria da una indicación de si el sistema vascular también está afectado y comienza a desarrollarse una microangiopatía.
En los centros de obesidad, el análisis de bioimpedancia suele ser otra herramienta de diagnóstico útil. El análisis de bioimpedancia examina la conductividad eléctrica del tejido y concluye así sobre la composición tisular. Esto es especialmente útil si desea realizar una medición histórica. Esto se debe a que es crucial si los pacientes pierden predominantemente masa grasa o al mismo tiempo una cantidad considerable de masa muscular metabólicamente activa. Si la pérdida de masa celular metabólicamente activa es demasiado elevada, el aumento de peso en el curso, el llamado efecto yoyo, está preprogramado. En general, el nuevo aumento de peso puede prevenirse con una ingesta adecuada de proteínas y un aumento de la actividad física.
Opciones terapéuticas
En la obesidad, la terapia de primera línea consiste en el asesoramiento nutricional y el aumento del ejercicio, es decir, el equilibrio calórico negativo. Además, existen modelos prácticos de asesoramiento nutricional, en los que los especialistas visitan la consulta previa solicitud. De este modo, pueden evitarse las largas consultas con los médicos de cabecera. Además, existen enfoques modernos como el asesoramiento nutricional a través de una app, de modo que se garantiza un entrenamiento continuo.
Si la terapia conservadora no aporta el éxito deseado, existen medicamentos útiles que facilitan la pérdida de peso. Los siguientes medicamentos están aprobados en Suiza para el tratamiento de la obesidad: Liraglutida, Orlistat y Bupropión/Naltrexona (Tab. 2).
La liraglutida y el orlistat pueden administrarse en régimen de pago durante un máximo de tres años si persiste la indicación, mientras que el preparado combinado bupropión/naltrexona sólo puede administrarse en régimen de pago con cierta formación adicional. Siempre existe la posibilidad de prescribir la medicación por su cuenta. Además, está a punto de aprobarse el análogo de GLP1 semaglutida, que ha obtenido en los estudios el doble de buenos resultados que la liraglutida, de la misma clase.
El último pilar de la terapia es la cirugía bariátrica. En el 60-70% de los casos, se consiguen resultados satisfactorios a lo largo de varios años. Incluso con este método invasivo, pero muy eficaz, los resultados satisfactorios a largo plazo sólo están garantizados si paralelamente a la intervención se produce un ajuste del estilo de vida.
Tarea del médico generalista
Es importante en el cuidado de los pacientes con obesidad el establecimiento de objetivos comunes. En primer lugar, cabe señalar que, como médico de cabecera, no se trata principalmente el IMC, sino las comorbilidades de la obesidad. Entonces se recomienda definir conjuntamente un peso objetivo aproximado. Aquí es importante seguir siendo realista. Normalmente, una reducción de peso de alrededor del diez por ciento ya es suficiente para frenar el desarrollo de daños consecuentes a largo plazo. Para ciertos pacientes que se encuentran en situaciones de estrés psicosocial, por ejemplo, incluso detener el aumento de peso puede considerarse un éxito. En consecuencia, los objetivos de la terapia pueden adaptarse a las necesidades individuales de los pacientes.
Cuando se pregunta a los pacientes obesos si quieren perder peso, casi nadie lo niega. Sin embargo, muchos pacientes necesitan una motivación adicional para encontrar el arduo camino de salida del síndrome metabólico. Abandonados a su suerte, casi el 95% fracasa. La consecución del objetivo sólo suele tener éxito a través de la continuidad. Esto no tiene por qué garantizarlo únicamente el médico de familia. También se puede dar continuidad mediante el entrenamiento físico o el asesoramiento nutricional. Como médico de cabecera, puede mostrar un progreso objetivable con herramientas sencillas como el seguimiento del progreso del peso. Cuando los pacientes sugieren subirse a las tendencias del fitness, como el actualmente popular ayuno intermitente, también hay que utilizar esto. La tendencia puede complementarse con sugerencias terapéuticas de los médicos de cabecera si esto parece más eficaz. Como ocurre con muchas enfermedades crónicas, es importante tener paciencia y comprender el sufrimiento del paciente. Aunque la reducción de peso se presenta a menudo como una tarea hercúlea, es posible.
Congreso: WebUp
Literatura:
- Monika Schmid (Oviva), Susanne Maurer, MD (adimed), Tratamiento de la obesidad en la práctica general, WebUp in Focus 02.05.2022.
- Observatorio Suizo de la Salud, https://ind.obsan.admin.ch/indicator/monam/uebergewicht-und-adipositas-alter-15, consultado el 06.06.2022.
- Oficina Federal de Salud Pública FOPH, www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/gesundheitsfoerderung-und-praevention/koerpergewicht/uebergewicht-und-adipositas/kosten-uebergewicht-und-adipositas.html, consultado el 06.06.2022.
- Citado textualmente de: S. Maurer, Terapia no quirúrgica de la obesidad. Medinfo Verlag: Der informierte Arzt, 10-13 (2017).
PRÁCTICA GP 2022; 17(6): 41-42
