¿Bajar la tensión arterial aporta algún beneficio y hasta qué punto se debe bajar?

Con el aumento de la edad, la tensión arterial sistólica aumenta continuamente, mientras que la diastólica sube hasta la sexta década de vida y luego vuelve a bajar. Así, en la vejez se produce predominantemente una hipertensión sistólica aislada. En general, la terapia antihipertensiva en pacientes de edad avanzada está justificada por la evidencia. Sin embargo, especialmente en esta población, la decisión a favor o en contra de la terapia antihipertensiva debe tomarse siempre en el contexto médico general. Las modificaciones del estilo de vida son también la base de la terapia antihipertensiva en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, la reducción de peso no es aconsejable en todos los casos, ya que la pérdida de masa muscular en la vejez suele tener consecuencias adversas y a menudo es irreversible. Los diuréticos y los antagonistas del calcio se han estudiado mejor en la hipertensión sistólica aislada. No obstante, la elección del tratamiento farmacológico debe basarse principalmente en las comorbilidades existentes. Básicamente, “¡empieza bajo, ve despacio!”.

La hipertensión arterial sigue siendo el principal factor de riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular en todo el mundo. En Suiza, su prevalencia se sitúa en torno al 30-35% y, a medida que aumenta la edad, la prevalencia se eleva hasta el 70% [1].

El 17% de la población suiza tiene actualmente más de 65 años. Las previsiones de la Oficina Federal de Estadística hablan de unos 2,1 millones de personas mayores de 65 años y unas 685.000 personas mayores de 80 años en 2030 [2]. Esto significa que también cabe esperar un aumento masivo de la prevalencia de la hipertensión arterial. Esto difiere en aspectos importantes en las personas mayores de la hipertensión en personas más jóvenes. Esto tiene una importancia esencial tanto en términos de diagnóstico como de terapia.

A continuación, se presentarán las pruebas actualmente disponibles sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial en los ancianos.

¿Cuándo se es realmente viejo?

Cuándo se es “viejo” no está definido universalmente. Las Naciones Unidas definen “viejo” a partir de los 60 años, en África ya se es a los 50 y en Suiza se considera “viejo” a partir de la edad de jubilación de 65 años [3]. Al igual que las definiciones oficiales, el uso del término “vejez” en la literatura médica también es incoherente. Los términos “joven viejo” (60-69 años), “medio viejo” (70-79 años), “muy viejo” (≥80 años) o también “joven viejo” (65-74 años), “viejo” (75-84 años) y “viejo viejo” (≥85 años) se utilizan con frecuencia aquí [4,5].

En vista del creciente grupo de personas mayores que llevan una vida activa durante muchos años después de la jubilación y que a menudo muestran signos de deterioro mental y/o físico o fragilidad relativamente tarde, resulta obvio definir la vejez no sólo en función del número de años vividos [6].

Incluyendo este aspecto, la vejez se define más bien por la pérdida de los papeles tradicionales o del potencial para asumir nuevos papeles en la sociedad y, de forma más general, por la pérdida del potencial del individuo para participar o tomar parte activa en la vida social [3].

Hipertensión en la vejez: diferente a la de los pacientes más jóvenes

Con el aumento de la edad, la tensión arterial sistólica aumenta de forma continua tanto en hombres como en mujeres, mientras que la tensión arterial diastólica aumenta hasta la sexta década de vida y luego vuelve a descender. Esta es la razón por la que la hipertensión sistólica aislada se observa predominantemente en la vejez [7]. Los responsables de ello son los procesos fibróticos en la pared vascular con pérdida de extensibilidad elástica, especialmente en los grandes vasos, aumento de la velocidad de la onda del pulso y, por tanto, aumento de la presión arterial sistólica [8].

La desregulación autonómica circulatoria observada con frecuencia en la vejez favorece el desarrollo de hipotensión ortostática, pero también de hipertensión. Mientras que la primera se asocia a un mayor riesgo de caídas, síncopes y eventos cardiovasculares, la segunda favorece el desarrollo de daños en los órganos finales, como la hipertrofia ventricular izquierda, la enfermedad arterial coronaria o la enfermedad cerebrovascular, y también empeora el control de la presión arterial [8].

Además, se observa un aumento de la esclerosis del glomérulo y de la fibrosis renal intersticial con el aumento de la edad. En resumen, este desarrollo conduce a una disminución de la tasa de filtración glomerular, un aumento del contenido de sodio intracelular, una reducción del intercambio Na-Ca y, en última instancia, una expansión del volumen. Además, el daño microvascular contribuye a la insuficiencia renal crónica que suele observarse en la vejez. La reducción de los túbulos renales limita la capacidad de los riñones para excretar potasio, lo que constituye un importante factor etiológico de la hiperpotasemia observada con frecuencia en la vejez [8].

Por último, pero no por ello menos importante, la hipertensión secundaria (por ejemplo, como resultado de hiperaldosteronismo, disfunción tiroidea, estenosis aterosclerótica de la arteria renal) se observa con más frecuencia en los pacientes de más edad que en los más jóvenes. El síndrome de apnea obstructiva del sueño también favorece el desarrollo de hipertensión arterial en la vejez. El estilo de vida (ejercicio, tabaco, alcohol), así como la polifarmacia, que suele observarse en la vejez, también desempeñan un papel importante, por lo que siempre debe preguntarse por la ingesta de fármacos potencialmente elevadores de la tensión arterial, como los antiinflamatorios no esteroideos, los glucocorticoides, las hormonas, el calcio y/o los remedios a base de hierbas y los preparados vitamínicos [8].

¿Es beneficiosa la terapia antihipertensiva en los ancianos?

Numerosos estudios demuestran que el tratamiento de la hipertensión arterial sistólica aislada, que como se ha mencionado se observa principalmente en la vejez, puede reducir la incidencia de accidentes cerebrovasculares, eventos y muertes cardiovasculares e incluso la mortalidad por todas las causas [9]. Este efecto favorable pudo demostrarse en personas mayores de 65 años no sólo para los diuréticos tiazídicos o los antagonistas del calcio utilizados en los primeros estudios, sino también para grupos de sustancias “más modernas” como los inhibidores de la ECA o los bloqueantes de los receptores de angiotensina [10]. Sin embargo, en sentido estricto, estos resultados no son aplicables a los mayores de 80 años, ya que este límite de edad fue un criterio de exclusión en casi todos los estudios. Sin embargo, los subanálisis sugieren que este grupo de pacientes también se beneficia de la reducción de la presión arterial en términos de reducción del riesgo de ictus e insuficiencia cardiaca [11].

Sólo existen pruebas directas desde la publicación del ensayo Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET), que comparó la terapia antihipertensiva con indapamida ± perindopril con placebo. La presión arterial sistólica en el momento de la inclusión tenía que estar entre 160 y 199 mmHg. Los criterios de exclusión fueron presión arterial >220/110 mmHg en tratamiento, uso de más de un fármaco antihipertensivo adicional durante más de tres meses, hipertensión secundaria, antecedentes de ictus o insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal (creatinina ≥150 μmol/l) o hipo/hiperpotasemia. El objetivo de presión arterial era <150/80 mmHg. El HYVET se interrumpió antes de tiempo porque el riesgo de insuficiencia cardiaca y también de mortalidad por todas las causas se redujo significativamente en el grupo tratado con indapamida ± perindopril. Además, se observaron tendencias claras hacia la reducción del riesgo de ictus y de la mortalidad cardiovascular y por ictus [12].

En otros estudios, la terapia antihipertensiva al menos ralentizó el desarrollo de demencia y redujo el riesgo de caídas en pacientes ancianos [13,14]. Por lo tanto, basándose en las pruebas disponibles, el tratamiento antihipertensivo en el paciente anciano no sólo está justificado, sino que debe intentarse siempre, con pocas excepciones.

Recomendaciones de diagnóstico

El procedimiento de diagnóstico para los pacientes de más edad no difiere significativamente del de los pacientes más jóvenes. Los objetivos son detectar y graduar la hipertensión arterial, detectar la etiología (primaria frente a secundaria) y evaluar exhaustivamente otros factores de riesgo cardiovascular y el daño hipertensivo de los órganos finales. Especialmente en pacientes de edad avanzada, también deben determinarse con precisión la medicación actual y los hábitos dietéticos. La medición de la tensión arterial durante 24 horas debe realizarse de forma generosa en este grupo de pacientes, ya que de este modo pueden diagnosticarse no sólo las fases hipertensivas, sino también las hipotensivas (por ejemplo, en el contexto de una desregulación autonómica). Muchos fármacos antihipertensivos se eliminan por vía renal, por lo que un chequeo completo debe incluir la determinación de electrolitos y creatinina, incluida la tasa de filtración glomerular. La hipertensión secundaria es más frecuente en los pacientes de más edad que en los más jóvenes. Las más comunes son la estenosis de la arteria renal, la hipertensión renal y la disfunción tiroidea [15]. La tabla 1 resume las investigaciones básicas [16].

Recomendaciones terapéuticas

Las modificaciones del estilo de vida son la base de la terapia antihipertensiva tanto en pacientes jóvenes como mayores. Esto incluye la abstinencia de nicotina y, si es necesario, una reducción del consumo de alcohol, una dieta rica en verduras y frutas y una actividad física regular. La restricción de sal a <6 g/d parece ser particularmente eficaz [17]. Por otro lado, la reducción de peso no es aconsejable en todos los casos, ya que la pérdida de masa muscular suele tener consecuencias perjudiciales, especialmente en la vejez, y a menudo es irreversible.

Los pacientes ancianos suelen tener un mayor riesgo cardiovascular basal debido a comorbilidades a menudo preexistentes, lo que, según las directrices internacionales, suele hacer necesario el inicio inmediato de un tratamiento antihipertensivo. Los diuréticos y los antagonistas del calcio se han estudiado mejor en la hipertensión sistólica aislada. No obstante, la elección del tratamiento farmacológico debe basarse principalmente en las comorbilidades existentes [18]. La tabla 2 resume los antihipertensivos recomendados para las comorbilidades más comunes [16].

En los pacientes de edad avanzada, en particular, también deben tenerse en cuenta diversas peculiaridades fisiológicas (tab. 3) . La terapia debe iniciarse con dosis bajas y aumentarse lentamente (“¡Empieza bajo, ve despacio!”). Los pacientes deben ser objeto de un seguimiento clínico regular y estrecho. Durante la fase de ajuste, en caso de cambios de dosis o de enfermedades que puedan asociarse a una depleción de volumen (por ejemplo, enfermedades gastrointestinales, infecciones febriles), debe llevarse a cabo una vigilancia regular y estrecha de la función renal y los electrolitos y, si es necesario, un ajuste adecuado de la terapia, especialmente cuando se administran diuréticos, inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de la angiotensina [18].  

Reducir la presión arterial en pacientes ancianos: ¿a partir de cuándo y hasta dónde?

En pacientes menores de 80 años sin comorbilidades significativas, las directrices actuales recomiendan una terapia antihipertensiva con una tensión arterial sistólica >140 mmHg. Lo mismo se aplica a las personas mayores de 80 años sin indicios de fragilidad a partir de una tensión arterial sistólica de ≥160 mmHg. En principio, todos los grupos de sustancias pueden utilizarse para reducir la presión arterial, aunque en la hipertensión sistólica aislada el efecto reductor de la presión arterial y protector de los órganos del tratamiento antihipertensivo se demuestra mejor en el caso de los diuréticos y los antagonistas del calcio.

Las terapias ya iniciadas y bien toleradas pueden y deben continuar sin cambios después de los 80 años [18]. El objetivo actual de tensión arterial recomendado para las personas mayores de 80 años es de 140-150 mmHg sistólica, y para las personas menores de 80 años y bien toleradas un valor de <140 mmHg sistólica.

Aún no se han definido los valores objetivo para la presión arterial diastólica. Sin embargo, existen pruebas de que la presión arterial diastólica no debe reducirse por debajo de 65-70 mmHg en la vejez, ya que una mayor reducción de la presión arterial podría aumentar la mortalidad cardiovascular [19,20].

A diferencia de los pacientes mayores sin comorbilidades significativas, el beneficio de la terapia antihipertensiva en pacientes frágiles no está claramente establecido. La fragilidad se caracteriza por una reducción de la fuerza y la resistencia físicas, así como de las funciones fisiológicas, y se asocia a un mayor riesgo de adicción y muerte [21]. La presencia de fragilidad puede evaluarse, por ejemplo, mediante una prueba de marcha de 6 metros. Aquí, el paciente camina lo más rápido posible sobre una distancia de 6 metros. Con una velocidad de marcha <0,8 m/s o la imposibilidad de caminar la distancia de 6 metros, una presión arterial normal parece asociarse a un peor pronóstico en comparación con una presión arterial elevada [18,22]. En esta situación, la indicación de la terapia antihipertensiva debe hacerse ciertamente con cuidado. Además, en general es cierto, especialmente en el caso de los pacientes mayores, que la decisión a favor o en contra de la terapia antihipertensiva debe tomarse siempre en el contexto médico general.

Literatura:

1. Wolf-Maier K, et al: Prevalencia de la hipertensión y nivel de presión arterial en 6 países europeos, Canadá y Estados Unidos. JAMA 2003; 289: 2363-2369.
2. Oficina Federal de Estadística de Suiza: Evolución futura de la población. www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/01/03/blank/key/ind_erw.html (fecha de acceso: 01.11.2015).
3. OMS: Estadísticas sanitarias y sistemas de información. www.who.int/healthinfo (fecha de acceso: 01.11.2015).
4. Zizza CA, Ellison KJ, Wernette CM: Ingestas totales de agua de adultos de mediana y avanzada edad que viven en la comunidad. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009 abr; 64(4): 481-486.
5. Cicirelli VG: Opiniones de los adultos mayores sobre la muerte. Springer 2002.
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8. Aronow WS, et al: Documento de consenso de expertos ACCF/AHA 2011 sobre la hipertensión en los ancianos. Circulation 2011; 123: 2434-2506.
9. Staessen JA, et al: Riesgos de la hipertensión sistólica aislada no tratada y tratada en ancianos: metaanálisis de ensayos de resultados. Lancet 2000; 355: 865-872.
10. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration: Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomized trials. BMJ 2008; 336: 1121-1123.
11. Gueyffier F, et al: Fármacos antihipertensivos en personas muy ancianas: un metaanálisis de subgrupos de ensayos controlados aleatorios. Grupo INDIANA. Lancet 1999; 353: 793-796.
12. Beckett NS, et al: Tratamiento de la hipertensión en pacientes de 80 años o más. N Engl J Med 2008; 358: 1887-1898.
13. Igase M, Kohara K, Miki T: La asociación entre la hipertensión y la demencia en los ancianos. Int J Hypertens 2012; 2012: 320648. DOI: 10.1155/201/320648.
14. Gangavati A, et al: Hipertensión, hipotensión ortostática y riesgo de caídas en una población de ancianos que vive en la comunidad: el estudio sobre el mantenimiento del equilibrio, la vida independiente, el intelecto y el entusiasmo en los ancianos de Boston. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 383-389.
15. Viera AJ, Neutze DM: Diagnóstico de la hipertensión secundaria: un enfoque basado en la edad. AmFam Physician 2010; 82: 1471-1478.
16. Schönenberger AW, Erne P, Stuck AE: Hipertensión arterial en la vejez. Ther Umsch 2012 mayo; 69(5): 299-304.
17. Weinberger MH, Fineberg NS: Sensibilidad al sodio y al volumen de la presión arterial. La edad y la presión cambian con el tiempo. Hipertensión 1991; 18: 67-71.
18. Grupo de trabajo para el tratamiento de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC): Directrices ESH/ESC 2013 para el tratamiento de la hipertensión arterial. J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.
19. Somes GW, et al: El papel de la presión arterial diastólica en el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada. Arch Int Med 1999; 159: 2004-2009.
20. Denardo SJ, et al: Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients: an INVEST substudy. Am J Med 2010; 123: 719-726.
21. Fried LP, et al: Fragilidad en adultos mayores: evidencia de un fenotipo. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M146-M156.
22. Odden MC, et al: Replanteamiento de la asociación de la hipertensión arterial con la mortalidad en adultos mayores: el impacto de la fragilidad. Arch Int Med 2012; 172: 1162-1168.

PRÁCTICA GP 2016; 11(3): 14-18