El diagnóstico y el tratamiento a largo plazo de las personas que sufren psicosis es inconcebible sin los médicos de familia. Sus actividades también son cruciales para desestigmatizar la enfermedad – y a los afectados por ella. Si se sospechan trastornos psicóticos, es indispensable un cuidadoso diagnóstico neurológico e interno que incluya pruebas de imagen y de laboratorio. El médico de familia puede explicar la necesidad de estos exámenes complementarios y remitir a los afectados. Las situaciones de urgencia son más bien raras en la medicina de familia. En este caso, dependiendo de las circunstancias, se puede recurrir a la policía, al psiquiatra de urgencias y al funcionario de salud pública o a la medicación de urgencia (controvertida). Los médicos de cabecera pueden aportar información importante sobre el mejor curso de acción (medicación y/o psicoterapia). Las interacciones entre la medicación psiquiátrica y la GP se evitan con una buena comunicación entre los cuidadores.
Son los proveedores de atención primaria los primeros a los que consultan las familias o los enfermos cuando aparecen los primeros síntomas de psicosis. Hacen un diagnóstico provisional, explican el cuadro clínico y explican a los afectados la necesidad de acudir a un especialista o a una institución psiquiátrica para un diagnóstico y tratamiento más profundos. Los jóvenes en particular, o sus familiares preocupados, lo revelan a su médico de cabecera.
Gracias a la especial relación de confianza, los médicos de familia pueden reducir el miedo de los enfermos de psicosis a ser ingresados en instituciones psiquiátricas contra su voluntad y a ser tratados con violencia, alienados e incapacitados. Informan a sus pacientes y a sus familiares de que existen terapias eficaces, también no farmacológicas, para las distintas formas de psicosis y aclaran las causas médicas de los síntomas psiquiátricos (que están presentes en aproximadamente el 20% de los casos).
Diagnóstico de los trastornos psicóticos
La percepción, el pensamiento y los sentimientos suelen estar alterados en los trastornos psicóticos. La capacidad para afrontar adecuadamente las tensiones cotidianas se ve mermada. Sin embargo, a menudo el comportamiento sólo cambia mínimamente, por lo que el diagnóstico precoz de los trastornos psicóticos es difícil y existen centros especializados para ello. A los pacientes y a quienes les rodean les suele resultar difícil aceptar que detrás de las dificultades de la vida cotidiana pueda haber una afección mental que requiera tratamiento.
Los llamados “síntomas negativos” como la desgana, la apatía y la disminución del rendimiento son difíciles de clasificar. No sólo pueden ser signos de un trastorno psicótico, sino también derivarse de trastornos de adaptación tras acontecimientos vitales estresantes, episodios depresivos, “crisis de adolescencia” y sufrimiento somático. Esto debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial.
Los “síntomas positivos” como los trastornos del pensamiento relacionados con el contenido, especialmente los pensamientos delirantes y las ilusiones sensoriales como las alucinaciones auditivas, hacen pensar rápidamente en una psicosis. Sin embargo, la etiología no siempre está clara. Incluso los estados agudos de agitación pueden tener una gran variedad de causas, que van desde trastornos de la personalidad, intoxicaciones con sustancias legales y no legales, trastornos afectivos bipolares hasta daños orgánicos cerebrales y/o enfermedades internas. Si se sospechan trastornos psicóticos, es por tanto indispensable un cuidadoso diagnóstico neurológico e interno que incluya pruebas de imagen y de laboratorio.
La recopilación de hallazgos psicopatológicos requiere conocimientos especiales. Los obstáculos surgen de simples malentendidos lingüísticos. Esto no sólo ocurre con los hablantes extranjeros cuando describen “voces interiores”, por ejemplo, por lo que los intérpretes profesionales deben preguntar sobre la experiencia exacta. Incluso los hablantes nativos pueden expresar temores que hacen difícil sopesar si se trata de temores comprensibles en un mundo altamente tecnificado en el que el individuo se convierte en una “persona transparente” o si se trata de pensamientos paranoicos de deterioro y persecución.
Dominar las situaciones de emergencia
Es bastante raro que en la consulta del médico de familia surja una situación en la que haya que tomar una decisión rápidamente y con poca información previa sobre si un paciente que puede ser psicótico es un peligro para sí mismo o para los demás y qué curso de acción es el adecuado. La seguridad tiene aquí la máxima prioridad. Si los pacientes tienen la impresión subjetiva de encontrarse en una situación extrema amenazante en el contexto de su enfermedad, pueden mostrarse agitados, agresivos o suicidas.
Si ya no se puede hablar con la persona afectada, se vuelve violenta o tiene tendencias suicidas, entonces está indicada la retirada inmediata y la intervención de la policía, el psiquiatra de urgencias y – según el cantón – el funcionario de salud pública. Sin embargo, si el paciente sigue respondiendo a las ofertas de comunicación, se le puede ofrecer medicación. El lorazepam (como comprimido fundente, en casos agudos al menos 2,5 mg) es eficaz en 10-40 minutos para los estados de ansiedad y agitación y también está indicado para el delirio y la catatonia. Sin embargo, el lorazepam no combate los delirios y las alucinaciones, sino que sólo tiene un efecto atemorizante. Por lo tanto, la administración de benzodiacepinas por sí sola puede seguir fomentando un acto o hecho suicida. Por lo tanto, lo ideal es combinar haloperidol con lorazepam (5 mg de haloperidol para los delirios y 2,5 mg de lorazepam para aliviar la ansiedad) o tratar todos los síntomas con olanzapina (20 mg como comprimido fundente, sedante, para los delirios, las alucinaciones y en gran medida sin efectos secundarios motores extrapiramidales). Al utilizar 20 mg de olanzapina como dosis única, se cubrirán muy bien los síntomas maníacos, psicóticos, catatónicos y suicidas. Se recomienda precaución sólo en casos de delirio, en los que las propiedades anticolinérgicas de la olanzapina pueden empeorar los síntomas. La cuestión de si la medicación debe administrarse ya en situaciones de emergencia en la consulta del médico generalista es controvertida. Esto se ve respaldado por un tratamiento más rápido de los pacientes y un entorno menos traumatizante. En última instancia, los conocimientos y la experiencia del proveedor de atención primaria son decisivos en este caso.
Terapia aguda y de mantenimiento por especialistas
Los médicos de cabecera, que a menudo conocen bien a sus pacientes y durante mucho tiempo, pueden aportar una importante contribución a la hora de decidir junto con los pacientes, tras el diagnóstico, si lo mejor es un tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, o una combinación de ambos procedimientos. Debe prestarse la máxima atención a la información de los pacientes y sus familiares sobre la enfermedad y al apoyo del entorno (incluida la participación de los servicios sociales).
Los psicólogos especializados están muy familiarizados con los métodos de psicoterapia específicos para la psicosis, por ejemplo el entrenamiento metacognitivo, que puede descargarse gratuitamente de la página web del Hospital Universitario de Hamburgo [1]. En el tratamiento de las enfermedades mentales, incluido el tratamiento agudo, se ha demostrado que la farmacoterapia y la psicoterapia están en pie de igualdad [2].
Si se desea medicación antipsicótica, el psiquiatra especialista deberá elaborar propuestas a medida. Un cambio en la medicación, especialmente interrupciones en la terapia de antipsicóticos, también debe hacerse en cooperación con el psiquiatra. Según el caso, también puede estar indicada una hospitalización para la conversión.
Comparación de los efectos de los fármacos
El efecto de las farmacoterapias en la esquizofrenia y la manía está bien establecido. En la profilaxis de la fase esquizofrénica, los antipsicóticos reducen las recaídas del 57 al 22% en un año. En el trastorno bipolar, el 58% de los pacientes responden a la medicación. Las recaídas descienden del 81 al 36% gracias al litio. En la manía aguda, la tasa de respuesta a diversos antipsicóticos es del 50%, al litio del 52%, a la carbamazepina del 51% y al valproato del 47%. La risperidona y la olanzapina son comparativamente buenas, su eficacia es mejor que la del valproato, la ziprasidona, la lamotrigina, el topiramato y la gabapentina. En un amplio metaanálisis, se descubrió que los neurolépticos más eficaces para la esquizofrenia eran la clozapina, seguida de la amisulprida, la olanzapina y, a continuación, la risperidona y la paliperidona. Es importante señalar que la clozapina en particular reduce la mortalidad hasta diez veces, en parte porque puede reducir los suicidios seis veces en comparación con los otros neurolépticos [3]. También hay que mencionar que los neurolépticos se dejan de tomar la mayoría de las veces porque no funcionan. En este sentido, un impacto absolutamente bueno es fundamental para un buen cumplimiento. La zotepina (que ya no se comercializa desde 2010) le siguió en 6º lugar, después el haloperidol, la quetiapina, el aripiprazol, el sertindol, la ziprasidona, la clorpromazina, la asenapina, la lurasidona y en 15º lugar la iloperidona [3].
Cumplimiento terapéutico, efectos y efectos secundarios
La confianza en el terapeuta es el factor más importante para la adherencia a la terapia. Cuanto más leves son los síntomas de una enfermedad, más importantes son los efectos secundarios de un medicamento y más crítica es su evaluación. Esto también se aplica a los trastornos psicóticos y a los antipsicóticos recomendados, que tienen una serie de efectos adversos. Una de las principales preocupaciones de muchos pacientes es el aumento de peso, que también tiene consecuencias somáticas. Es más fuerte con olanzapina y clozapina, y más débil con haloperidol, lurasidona y sertindol [3].
Otros efectos adversos importantes son los síntomas motores extrapiramidales, la sedación, la elevación de la prolactina y la prolongación del tiempo QT [3]. Cuando hable con los pacientes que toman antipsicóticos, debe preguntarles regularmente sobre los efectos adversos. El seguimiento de estos pacientes incluye exámenes neurológicos internos físicos regulares, ECG y pruebas de laboratorio. Las determinaciones de los niveles de fármacos proporcionan información no sólo sobre el cumplimiento terapéutico, sino también sobre las peculiaridades farmacocinéticas. La absorción, el metabolismo y la excreción pueden variar mucho de un individuo a otro y requieren ajustes en la sustancia y la administración.
Sin embargo, los efectos secundarios no parecen ser tan decisivos para la interrupción de la terapia con antipsicóticos como la eficacia insatisfactoria del fármaco respectivo. La amisulprida provocó el menor número de interrupciones del tratamiento según los estudios, seguida de la clozapina y la olanzapina. La mayoría de las interrupciones del tratamiento se produjeron con haloperidol, sertindol y lurasidona [3].
Las interacciones entre la medicación psiquiátrica y la del médico de cabecera se evitan con una buena comunicación entre el psiquiatra tratante y el médico de cabecera. En los cantones donde no existe la autodispensación, es útil la colaboración del farmacéutico, que dispone de sistemas electrónicos que indican las interacciones y contribuyen a la seguridad en la prescripción de medicamentos.
No hay gestión de la psicosis sin la consulta del médico de cabecera
Una buena gestión de la psicosis en la consulta familiar conlleva un diagnóstico precoz del paciente, confianza y adherencia real a través de una terapia eficaz, y la capacidad de ver, interpretar y equilibrar la psicosis en el contexto familiar. Las terapias eficaces (más que terapias con pocos efectos secundarios) son tomadas por los afectados durante un largo periodo de tiempo y estabilizan a los pacientes, evitan cualquier pérdida profesional y privada debida a la psicosis, reducen el tiempo de vida perdido y crean confianza en las cada vez mejores y, en última instancia, excelentes opciones de tratamiento. De hecho, los neurolépticos son muy eficaces en la profilaxis de fases, significativamente más eficaces que muchos preparados de medicina interna, y han experimentado fuertes mejoras en los últimos años en lo que respecta a las tasas de efectos secundarios y al uso basado en pruebas en el sentido de las directrices [4]. Los procedimientos psicoterapéuticos específicos y las técnicas de conversación también han demostrado ser al menos tan eficaces como la medicación, y el médico de cabecera puede ayudar a iniciar dicha asistencia psicoterapéutica. Las terapias oportunas y sostenibles son menos intrusivas y evitan las exacerbaciones y las escaladas. Esto ayuda a los enfermos y a su entorno y reduce la estigmatización de los afectados.
Literatura:
- Moeller J, Moritz S: Entrenamiento metacognitivo (MKT) para la psicosis: promover el pensamiento sobre el pensamiento. Psiquiatría y Neurología 2015; 1: 4-9.
- Huhn M, et al.: Eficacia de la farmacoterapia y la psicoterapia para los trastornos psiquiátricos del adulto. Una visión sistemática de los metaanálisis. JAMA Psiquiatría 2014; 71: 706-715.
- Leucht S, et al: Eficacia comparativa y tolerabilidad de 15 fármacos antipsicóticos en la esquizofrenia: un metaanálisis de tratamientos múltiples. Lancet 2013; 382: 951-962.
- Leucht S, et al: Poniendo en perspectiva la eficacia de la medicación psiquiátrica y de medicina general: Revisión de metaanálisis. The British Journal of Psychiatry 2012; 200: 97-106.
PRÁCTICA GP 2015; 10(9): 15-17
