En el caso de los ictus causados por una oclusión (trombo) de la arteria basilar en la parte posterior del cerebro, las recomendaciones terapéuticas se han basado hasta ahora principalmente en datos de registro. Ahora, casi simultáneamente, dos estudios chinos [1, 2] confirman que, además del tratamiento estándar, los afectados se benefician significativamente de la extracción del trombo mediante un catéter vascular (trombectomía endovascular), como ya es un procedimiento establecido para las oclusiones de otras grandes arterias cerebrales. La mortalidad a 90 días disminuyó y el resultado funcional mejoró.
Si la arteria basilar se ve afectada en un ictus (la llamada oclusión aguda de la arteria basilar), esto puede poner en peligro la vida rápidamente, porque la arteria basilar irriga el cerebelo y el tronco encefálico, donde se encuentran centros nerviosos vitales, por ejemplo, el centro respiratorio. Como en todos los ictus isquémicos, la terapia debe iniciarse lo antes posible; normalmente se considera que la ventana temporal es de 4,5 horas. Cuanto más tarde empiece, mayor será el riesgo de que los daños permanezcan. La terapia específica puede llevarse a cabo con la disolución farmacológica del coágulo (trombólisis intravenosa) o mediante la eliminación mecánica del trombo con una intervención vascular con catéter (trombectomía intervencionista o endovascular/intravascular). La combinación de ambos procedimientos también es útil en determinadas situaciones, por ejemplo en caso de que el tiempo de transporte hasta el centro de trombectomía más cercano sea mayor.
Aún no se ha confirmado suficientemente mediante ensayos clínicos aleatorios si los afectados por oclusiones de la arteria basilar se benefician de la trombectomía intravascular del mismo modo que los afectados por oclusiones de otras grandes arterias cerebrales. Ahora se han publicado dos estudios de China con un total de más de 500 participantes sobre esta cuestión.
Los estudios prospectivos aleatorizados BAOCHE (“Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular”) [1] y ATTENTION (“Endovascular Treatment for Acute Basilar-Artery Occlusion”) [2] analizaron a pacientes con oclusión de la arteria basilar durante un periodo de varios años. La duración desde el inicio de los síntomas hasta la aleatorización fue de 6-24 horas [1] o no pudo superar las 12 horas [2]. En ambos estudios, la lisis intravenosa pudo iniciarse en primer lugar (es decir, si no existían contraindicaciones individuales o criterios de exclusión del estudio). El tratamiento posterior consistió en terapia estandarizada (“atención médica estándar/mejor”) más trombectomía endovascular (grupo de trombectomía) o terapia conservadora estándar sola (grupo de control). El resultado primario fue el buen estado funcional a los 90 días, definido como una puntuación mRS de 0-3 (en la escala de clasificación modificada de mRS de 0 = sin síntomas/discapacidad a 6 = muerte). El resultado primario de seguridad incluía la hemorragia intracraneal sintomática a las 24-72 horas y la mortalidad a los 90 días.
En el estudio BAOCHE [1] se evaluó finalmente a 217 participantes (110 en el grupo de trombectomía y 107 en el grupo de control, edad media aproximada de 64 años, aprox. 73% hombres). La mediana del tiempo transcurrido hasta la aleatorización fue de aproximadamente 11 horas (663 minutos) tras el inicio de los síntomas. Se administró trombolisis al 14% de los participantes en el grupo de trombectomía y al 21% en el grupo de control. En el estudio ATTENTION [2], se incluyeron 340 participantes en el análisis (226 en el grupo de trombectomía y 114 en el grupo de control; edad media de unos 66 años, 66 o 72% hombres). La aleatorización tuvo lugar tras una mediana de unas cinco horas (300 minutos). Se había administrado trombolisis al 31% y al 34% respectivamente.
El ensayo BAOCHE [1] se interrumpió tras un análisis intermedio preespecificado debido a la superioridad de la trombectomía. El 46% (n=51/110) del grupo de trombectomía obtuvo una puntuación mRS buena de 0-3, frente al 24% (n=26/107) del grupo de control (RR ajustado 1,81, p<0,001). Se produjo una hemorragia intracraneal sintomática en 6/102 (6%) en el grupo de trombectomía y en 1/88 (1%) en el grupo de control (RR 5,18). La mortalidad a 90 días fue del 31% en el grupo de trombectomía y del 42% en el grupo de control (RR ajustado 0,75). Se produjeron complicaciones del tratamiento en un 11% en el grupo de trombectomía.
En el ensayo ATTENTION [2], el 46% (n=104/226) del grupo de trombectomía también consiguió un buen estado funcional (puntuación mRS ≤3) a los 90 días, en comparación con el 23% (26/114) del grupo de control (RR ajustado 2,06, p<0,001). Se produjo una hemorragia intracraneal sintomática en 12/226 participantes (5%) del grupo de trombectomía frente al 0% del grupo de control. La mortalidad a 90 días fue del 37% en el grupo de trombectomía y del 55% en el grupo de control (RR ajustado de 0,66); se produjeron complicaciones asociadas al procedimiento en el 14% del grupo de trombectomía (incluida una muerte por perforación arterial).
“Dos estudios prospectivos aleatorizados relativamente grandes demostraron un beneficio terapéutico significativo de la trombectomía mecánica adicional a la terapia estándar en la oclusión aguda de la arteria basilar: prácticamente el doble de pacientes lograron un buen resultado funcional”, comenta el Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, de Essen. “Sin embargo, la mortalidad a los 90 días seguía siendo alta, en torno a un tercio, aunque era significativamente menor que con la terapia estándar sola”.
“La reducción significativa de la mortalidad, de hasta un 34%, se produjo a pesar de que las complicaciones generales fueron más frecuentes, como el mayor riesgo de hemorragia intracerebral”, afirma Diener. “En los dos estudios, sin embargo, las ventanas de tiempo para iniciar la terapia fueron significativamente superiores a las 4,5 horas que se requieren en otros casos. Para mejorar aún más los resultados del tratamiento, será importante que los afectados también lleguen al hospital lo antes posible para este tipo concreto de ictus.” Sin embargo, el experto también señala la especial población de pacientes de los estudios, lo que dificulta la transferencia de los resultados: La mayoría de los participantes procedían de Asia, con una mayor proporción de estenosis preexistentes de la arteria basilar que en los caucásicos. “Sería deseable que los estudios confirmaran los resultados en una población europea”.
[1] Jovin TG, Li C, Wu L et al. para los investigadores de BAOCHE. Ensayo de trombectomía entre 6 y 24 horas después de un ictus debido a una oclusión de la arteria basilar. N Engl J Med 2022; 387: 1373-84
[2] Tao C, Nogueira RG, Zhu Y et al. para los investigadores de ATTENTION. Ensayo de tratamiento endovascular de la oclusión aguda de la arteria basilar. N Engl J Med 2022; 387: 1361-72
Fuente:
https://2022.dgn.org/presse/pressemitteilungen/schlaganfaelle-durch-einen-basilaris-verschluss-signifikanter-nutzen-der-thrombektomie/
