Beneficios de la revascularización completa en pacientes ancianos

El beneficio de la revascularización completa en pacientes de edad avanzada (≥75 años) con infarto de miocardio y enfermedad multivaso aún no está claro. Sin embargo, en el Congreso de la ESC se presentaron los resultados del estudio FIRE, en el que se comparó la revascularización completa guiada fisiológicamente con la revascularización dirigida únicamente a eliminar la causa del IAMCEST en pacientes de edad avanzada [1,2].

Una proporción cada vez mayor de pacientes de edad avanzada (≥75 años) ingresan en el hospital con un infarto de miocardio. Aunque el aumento de la edad es un conocido factor predictivo de malos resultados tras un infarto de miocardio, los pacientes de este grupo de edad suelen estar excluidos o infrarrepresentados en los ensayos clínicos, y muchos reciben un tratamiento conservador o subóptimo [3,4]. Los clínicos se enfrentan a menudo a retos en el tratamiento médico y procedimental de los pacientes de edad avanzada con infarto de miocardio debido a la falta de pruebas sólidas, el miedo a las complicaciones, la percepción de malos resultados y las bajas tasas de éxito en este grupo de edad [5,6].

Uno de estos retos es decidir si se debe aspirar a una revascularización completa de las arterias coronarias tratando las lesiones no patológicas con una intervención coronaria percutánea (ICP) [7,8]. Aunque los beneficios de la revascularización completa en pacientes más jóvenes con infarto de miocardio que presentan una enfermedad arterial coronaria multivaso están bien establecidos [9,10], estos beneficios son inciertos en los pacientes de más edad con infarto de miocardio que presentan un mayor riesgo de complicaciones [11,12]. Para llenar este vacío de conocimiento, se realizó un ensayo multicéntrico y aleatorizado en pacientes ancianos con infarto de miocardio y enfermedad multivaso para investigar si la revascularización completa realizada en función de la fisiología coronaria es superior a la ICP culpable sola.

Después del infarto: ¡Corazones en llamas!

En el estudio FIRE (Evaluación funcional en pacientes ancianos con IM y enfermedad multivaso) fue un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y de superioridad iniciado por el investigador para evaluar una estrategia de revascularización miocárdica completa guiada fisiológicamente frente a una estrategia de sólo culpables en pacientes de edad avanzada (≥75 años) que presentaban un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) o un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMCEST) y enfermedad multivaso.

Los pacientes podían participar en el estudio si tenían al menos 75 años, habían sido hospitalizados por un IAMCEST o un IAMSEST, se habían sometido a una ICP con éxito de la lesión culpable y presentaban una enfermedad multivaso con al menos una lesión en una arteria coronaria no culpable con un diámetro del vaso de al menos 2,5 mm y una estenosis del diámetro estimada visualmente del 50 al 99%. Los criterios de exclusión incluían la incapacidad para identificar una lesión causal clara (basada en los antecedentes, la electrocardiografía, la ecocardiografía y la angiografía), la localización de la lesión no causal en la arteria coronaria principal izquierda, la revascularización quirúrgica planificada o previa o una esperanza de vida inferior a un año.

Tras el tratamiento satisfactorio de la lesión culpable, los pacientes fueron asignados al azar inmediatamente o en un plazo de 48 horas. Mediante un sistema de aleatorización central, los pacientes fueron asignados en una proporción 1:1 a la revascularización completa guiada fisiológicamente o a la revascularización de la zona culpable sola. La aleatorización se ocultó mediante un sistema basado en la web (Integrated Clinical Trial Environment, AdvicePharma) y la asignación al tratamiento se determinó mediante una lista de aleatorización generada por ordenador y estratificada por centro, sexo y presentación clínica con IAMCEST o IAMSEST.

Tratamiento del paciente y cuidados posteriores

Los pacientes asignados aleatoriamente a la revascularización completa guiada fisiológicamente se sometieron a una ICP de todas las lesiones no culpables funcionalmente significativas [13]. Se permitió tanto la evaluación fisiológica como la ICP de lesiones no culpables durante el procedimiento índice o en un procedimiento escalonado dentro del hospital índice.

La evaluación fisiológica se realizó mediante métodos basados en cables (hiperémica o no hiperémica) y mediciones basadas en angiografía (relación cuantitativa de flujo) (Medis QFR, Medis Medical Imaging Systems) [13]. Una lesión no culpable funcionalmente significativa se definió como una lesión con un cociente umbral hiperémico, no hiperémico o basado en angiografía de 0,80, 0,89 o 0,80 o inferior, respectivamente. No se realizó ninguna evaluación fisiológica ni revascularización de las lesiones no culpables en los pacientes asignados aleatoriamente a la revascularización sólo culpable [13].

Se recomendó encarecidamente el uso de stents ultrafinos liberadores de sirolimus fabricados con polímero biodegradable (Supraflex Cruz, Sahajanand Medical Technologies) [13]. Se indicó una terapia médica conforme a las directrices para ambos grupos de tratamiento. Además, se recomendó la terapia antiplaquetaria dual durante al menos un año, excepto en pacientes con alto riesgo de hemorragia [13]. Los exámenes de seguimiento tuvieron lugar al mes y a los 12 meses y luego se programaron anualmente hasta 5 años después de la aleatorización.

Criterios de valoración primarios y secundarios

El criterio de valoración primario fue un compuesto de muerte, infarto de miocardio, ictus o revascularización coronaria relacionada con isquemia en el plazo de un año desde la aleatorización [13]. Un criterio de valoración secundario importante fue un compuesto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio al cabo de un año. Otros criterios de valoración secundarios fueron los componentes individuales del criterio de valoración primario [13].

El criterio de valoración de seguridad fue un compuesto de lesión renal aguda relacionada con el agente de contraste, ictus o hemorragia definida por el Consorcio Académico de Investigación sobre Hemorragias (BARC) como de tipo 3, 4 o 5 al año [13]. Los criterios de valoración se evaluaron según las definiciones del Consorcio de Investigación Académica y los documentos de consenso del BARC [14,15].

Resultados del estudio FIRE

Entre 2019 y 2021, se seleccionaron para el estudio un total de 1898 pacientes en 34 centros de Italia, España y Polonia. De estos pacientes, 1445 fueron asignados aleatoriamente a una revascularización completa guiada fisiológicamente (720 pacientes) o a una revascularización sólo de la lesión culpable (725 pacientes). La aleatorización tuvo lugar en 877 pacientes (60,7%) en el momento del procedimiento índice y en 568 pacientes (39,3%) en las 48 horas siguientes al procedimiento índice.

La mediana de edad de los pacientes fue de 80 años, 528 pacientes (36,5%) eran mujeres y 509 (35,2%) ingresaron por IAMCEST. El tratamiento asignado se realizó en 693 pacientes (96,2%) del grupo con revascularización completa y en 706 pacientes (97,4%) del grupo con revascularización de la lesión culpable únicamente. En el grupo de revascularización completa, se realizó una evaluación fisiológica de al menos un vaso no culpable en 700 pacientes (97,2%); esta evaluación identificó a 357 pacientes (49,6%) con al menos un vaso no culpable funcionalmente significativo. Se realizó la revascularización de al menos un vaso no culpable en 361 pacientes (50,1%); de estos pacientes, 346 tenían un vaso no culpable funcionalmente significativo, cuatro tenían una evaluación fisiológica negativa y 11 no recibieron una evaluación fisiológica antes de la ICP. La duración media de la estancia hospitalaria fue de cinco días y pareció ser más larga en el grupo con revascularización completa que en el grupo con revascularización de la lesión culpable sola (6 días y 5 días respectivamente).

Los datos de seguimiento al año estaban completos en 1444 de 1445 pacientes (99,9%). Se produjo un acontecimiento primario en 113 pacientes (15,7%) del grupo con revascularización completa y en 152 pacientes (21,0%) del grupo con revascularización de la lesión culpable sola (cociente de riesgos, 0,73; intervalo de confianza del 95% [CI], 0,57 a 0,93; p=0,01) (Fig. 1A) [2]. El número de pacientes que requirieron tratamiento para prevenir la aparición de un evento de resultado primario fue de 19, y la incidencia del resultado compuesto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio pareció ser menor en el grupo de revascularización completa (cociente de riesgos instantáneos, 0,64; IC del 95%, 0,47 a 0,88). (Fig. 1B) [2]. El número de pacientes que tuvieron que ser tratados para evitar que uno de ellos sufriera una muerte cardiovascular o un infarto de miocardio fue de 22.

Con la excepción del ictus, la incidencia de cada componente del resultado primario pareció ser menor en el grupo revascularizado por completo, incluida la muerte por cualquier causa (cociente de riesgos instantáneos, 0,70; IC del 95%, 0,51 a 0,96); el número de pacientes que requirieron tratamiento para prevenir la aparición de la muerte fue de 27. Los análisis de subgrupos mostraron que el efecto de la revascularización completa sobre el resultado primario parecía ser consistente en los subgrupos predefinidos.

No hubo diferencias aparentes entre los dos grupos de tratamiento en la incidencia del resultado compuesto de seguridad consistente en lesión renal aguda asociada al contraste, ictus o hemorragia (definida como BARC de tipo 3, 4 ó 5), con un 22,5% en el grupo de revascularización completa y un 20,4% en el grupo de revascularización de la lesión culpable sola (cociente de riesgos, 1,11; IC del 95%, 0,89 a 1,37; p=0,37).

Cerrar una brecha de conocimientos

Una limitación del estudio es el diseño abierto. Debido a las comorbilidades, el deterioro cognitivo y el postoperatorio de bypass en pacientes ancianos, es probable que los resultados no sean totalmente transferibles a una población general de pacientes. Tampoco está claro si la revascularización completa basada en la angiografía convencional habría conducido a resultados similares. “La revascularización completa guiada por fisiología en pacientes mayores de 75 años con infarto de miocardio y enfermedad coronaria multivaso es, sin embargo, segura y eficaz”, afirmó el Dr. Simone Biscaglia, del Hospital Universitario Santa Anna de Ferrara (Italia), al resumir los resultados del ensayo FIRE en el Congreso de la ESC celebrado en Ámsterdam. Sin embargo, será interesante ver los resultados del seguimiento a largo plazo y si estos efectos persisten.

Según los resultados del estudio, la revascularización completa también se asocia a una reducción de los acontecimientos cardiovasculares, incluida la muerte, en los pacientes con infarto de miocardio de este grupo de edad. Los resultados del estudio FIRE señalan el camino hacia una revascularización más completa en la práctica clínica diaria, incluso en los ancianos. Queda por ver si el estudio se incluirá en las directrices. Sin duda, sería deseable realizar más estudios con esta población específica de pacientes (≥75 años).

En resumen, el estudio FIRE confirma los resultados del estudio COMPLETE. Sin embargo, existen grandes diferencias entre ambos estudios. La edad media de los participantes en el estudio FIRE era superior a la del estudio COMPLETE (80 frente a 62 años). A diferencia del estudio COMPLETE, en el estudio FIRE también se incluyeron muchos pacientes con IAMSEST. Además, la revascularización de las arterias no infartadas en el estudio FIRE sólo se realizó en el caso de estenosis coronarias identificadas como hemodinámicamente relevantes mediante pruebas fisiológicas (cable de presión o medición de la FFR basada en angiografía). El estudio FIRE cierra así la laguna de conocimiento existente sobre los beneficios de la revascularización completa en pacientes de edad avanzada (≥75 años) con infarto agudo de miocardio (IAMCEST/IMSEST) y enfermedad coronaria multivaso.

Congreso: CES 2023

Literatura:

1. Biscaglia S: Ensayo FIRE: ICP completa guiada por fisiología en pacientes ancianos con IM. Sesión Hot Line 3, Congreso ESC 2023, Ámsterdam, 26 de agosto de 2023.
2. Biscaglia S, et al: ICP completa o sólo culpable en pacientes mayores con infarto de miocardio. N Engl J Med 2023; doi: 10.1056/NEJMoa2300468.
3. Sinclair H, et al: Involucrar a los pacientes de edad avanzada en la investigación cardiovascular: análisis observacional del estudio ICON-1. Open Heart 2016; 3(2): e000436.
4. Veerasamy M, et al: Síndrome coronario agudo entre los pacientes de edad avanzada: una revisión. Cardiol Rev 2015; 23: 26-32.
5. Madhavan MV, et al: Enfermedad arterial coronaria en pacientes ≥80 años de edad. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2015-2040.
6. Biscaglia S, et al: Estrategia completa frente a estrategia de sólo culpable en pacientes ancianos con IM y enfermedad multivaso. Catheter Cardiovasc Interv 2022; 99: 970-8.
7. Forman DE, et al: Multimorbilidad en adultos mayores con enfermedad cardiovascular. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2149-2161.
8. Rich MW, et al: Lagunas de conocimiento en la atención cardiovascular de la población adulta mayor: declaración científica de la Asociación Americana del Corazón, el Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Americana de Geriatría. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 2419-2440.
9. Mehta SR, et al: Revascularización completa con ICP multivaso para el infarto de miocardio. N Engl J Med 2019; 381: 1411-1421.
10. Pavasini R, et al: La revascularización completa reduce la muerte cardiovascular en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST y enfermedad multivaso: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. Eur Heart J 2020; 41: 4103-4110.
11. Joshi FR, et al: El beneficio de la revascularización completa tras la ICP primaria por IAMCEST se atenúa con el aumento de la edad: resultados del estudio aleatorizado DANAMI-3-PRIMULTI. Catheter Cardiovasc Interv 2021; 97(4): E467-E474.
12. Køber L, Engstrøm T: Una imagen más COMPLETA de la revascularización en el IAMCEST. N Engl J Med 2019; 381: 1472-1474.
13. Biscaglia S, et al: Revascularización guiada por fisiología frente a tratamiento médico óptimo de lesiones no culpables en pacientes ancianos con infarto de miocardio: justificación y diseño del ensayo FIRE. Am Heart J 2020; 229: 100-109.
14. García-García HM, et al: Definiciones estandarizadas de puntos finales para ensayos de intervención coronaria: documento de consenso del Consorcio de Investigación Académica-2. Circulation 2018; 137: 2635-2650.
15. Mehran R, et al: Definiciones estandarizadas de hemorragia para ensayos clínicos cardiovasculares: un informe de consenso del Consorcio de Investigación Académica sobre Hemorragias. Circulation 2011; 123: 2736-2747.

CARDIOVASC 2023; 22(4): 42-45 (publicado el 28.11.23, antes de impresión)