El principal dominio terapéutico del botulismo se encuentra en el tercio superior de la cara, no en el tercio inferior. El tratamiento del tercio inferior de la cara debe reservarse a médicos con mucha experiencia. Para obtener un resultado óptimo, se ha demostrado útil combinar diferentes opciones terapéuticas.
La columna de SGEDS “Dermatología estética” tiene ahora un lugar permanente en DERMATOLOGIE PRAXIS. Me complace presentarle en este número ya la tercera parte de la formación continua sobre botulismo en el marco de la “Serie de formación continua en dermatología estética”. En la primera parte (DP 01/2015 ) tratamos los aspectos básicos, la segunda (DP 02/2016) se dedicó a las indicaciones estéticas en el tercio superior de la cara. En la tercera parte de la serie, hablaremos ahora de la aplicación en el tercio inferior del rostro. En un número posterior concluiremos el tema “Botulinum” con el tratamiento de la hiperhidrosis. Tendrá entonces en sus manos una visión completa de las posibles aplicaciones de la botulina en dermatología.
El botulismo en el tercio inferior de la cara es difícil
El dominio del tratamiento botulínico en el tratamiento estético del rostro se sitúa en el tercio superior de la cara (véase DP 02/2016). El motivo son las condiciones anatómicas de la musculatura mímica. Mientras que en el tercio superior de la cara sólo tenemos cuatro músculos relevantes (tres depresores y un elevador), en el tercio inferior de la cara encontramos una multitud de músculos más grandes y más pequeños, que controlan las expresiones faciales finas en su compleja interacción. Con cada unidad de botulina debilitamos un músculo específico en este sistema muy equilibrado de agonistas y antagonistas. Además, los diferentes músculos están a veces muy cerca unos de otros y se sabe que el fármaco botulínico tiene cierta capacidad de difusión. Inyecciones inadecuadas, ya sean demasiado profundas o demasiado laterales, o incluso una dilución o aplicación no del todo correcta del fármaco. Las cantidades inexactas de inyección de la toxina conducen muy rápidamente a un deterioro conjunto de un músculo adyacente con resultados a veces poco estéticos o (peor aún) un deterioro funcional (“risa torcida”, “babeo”, trastornos del habla, etc.). Existen informes repetidos sobre el peligro de una “expresión de máscara” tras un tratamiento botulínico excesivo en el tercio superior de la cara. Se olvida que la expresión facial sólo está influida por los músculos del tercio superior de la cara en una medida infinitesimalmente pequeña. Un niño pequeño aún no es capaz de ajustar la musculatura mímica del tercio superior de la cara (en sentido estricto glabela y frente) a las emociones. Pero incluso los niños pequeños (o: especialmente los niños pequeños) tienen un lenguaje facial mímico en parte distintivo y pueden transmitir muy bien mímicamente la tristeza, la ira, la alegría o el asombro. Esto se debe a que la mayor parte de la expresión facial se realiza en el tercio inferior de la cara.
En resumen, se puede afirmar: El botulismo en el tercio superior de la cara es relativamente seguro, el botulismo en el tercio inferior de la cara es difícil y sólo debe ser realizado por dermatólogos o cirujanos plásticos bien formados en la materia.
El envejecimiento del tercio inferior del rostro – ¿Qué ocurre?
No sólo las condiciones anatómicas musculares son complejas en el tercio inferior de la cara. Los procesos de envejecimiento también son multifactoriales, especialmente en esta zona. Mientras que en el tercio superior de la cara predominan las estructuras óseas, el tercio inferior está formado principalmente por estructuras de tejido blando, en sentido estricto almohadillas de grasa, músculos y piel. Es bien sabido que el principal factor del proceso de envejecimiento se debe a la atrofia, especialmente de los tejidos blandos. Además, hay elastosis actínica causada por la radiación UV crónica y arrugas cada vez más estáticas causadas por los músculos mímicos. Los principales factores de este proceso multifactorial incluyen la lipatrofia y el aumento de la elastosis de la piel, que son los responsables de la flacidez del rostro. En términos algo simplificados, hay demasiada piel facial en la vejez porque el volumen a cubrir disminuye. El tercer factor, las arrugas estáticas debidas a la actividad mímica, es menos decisivo para el envejecimiento visual del tercio inferior del rostro. Además de las dificultades anatómicas técnicas del tratamiento botulínico, ésta es otra razón por la que el tercio inferior de la cara es menos dominio de la terapia botulínica. La mejora de la expresión facial estética es sólo marginal, incluso con una técnica perfecta. El tercio inferior de la cara es el dominio del aumento y, si es necesario, del peeling de medio a profundo, dependiendo de la gravedad de la elastosis actínica.
Sin embargo, también existen indicaciones adecuadas para la terapia botulínica en el tercio inferior de la cara.
“Sonrisa gomosa”
Se habla de “sonrisa gingival” cuando al reír se presentan no sólo los incisivos superiores sino también las encías. Distinguimos dos tipos diferentes:
- La hiperactividad del músculo elevador del labio superior provoca el apuntamiento frontal de las encías sin que se vean los molares posteriores. El surco nasogeniano no se contrae y permanece plano.
- En caso de hiperactividad del músculo elevador del labio superior alequea nasi, el labio superior se tracciona al máximo cranealmente. Además de las encías apuntando, también hay una apertura lateral de la boca con la aparición de los molares posteriores. El surco nasogeniano se contrae.
En función del aspecto clínico, el elevador del labio superior o el elevador del labio superior alequae nasi deben tratarse con 2 U de toxina botulínica cada uno (resolución y unidades diferentes en función del producto botulínico, véase “Botulinum I – Conceptos básicos” DP 01/2015). (Fig.1). El peligro de este tratamiento es una “risa plana” (M. levator labii superioris alequae nasi) resp. un trastorno funcional de la apertura bucal cuando se inyecta el músculo elevador del labio superior, ya que el músculo orbicular de la boca se encuentra directamente debajo del músculo elevador del labio superior.
“Líneas de fumador” o “Pliegues de código de barras”
Se trata de un problema del que se quejan con mucha frecuencia los pacientes. Debido a la atrofia creciente de la piel en esta zona con el músculo que se cierra circularmente, las arrugas dirigidas verticalmente se producen predominantemente en las mujeres, primero en la zona del labio superior, más tarde también en el inferior. En los casos avanzados, el aumento de la elastosis actínica desempeña un papel importante adicional. Según Glogau, distinguimos cuatro grados de gravedad:
- Sin arrugas
- Arrugas sólo con actividad mímica
- Arrugas incluso en reposo
- Surcos profundos
Los grados 1 y 2 pueden tratarse con botulina, aunque en el caso del grado 1 debemos hablar por supuesto de una terapia profiláctica en pacientes jóvenes con piel claramente fina. Los grados 3 y 4 son más difíciles de abordar y suelen requerir un tratamiento combinado con botulina, ácido hialurónico y posiblemente peeling, por lo que cualquier terapia debe realizarse con mucho cuidado y en dosis bajas para lograr un buen resultado estético y funcional. Dado que el cierre de la boca no sólo es crucial para la articulación (por ejemplo, palabras con P como “comisaría de policía”), sino también para la ingesta de alimentos (beber de una pajita o “babear”), la función del músculo orbicular no debe debilitarse demasiado.
La técnica de inyección habitual es la de 4 puntos a lo largo del rojo del labio, en la que sólo se puede inyectar 1 U de botulina por punto de inyección (Fig. 2A). Como efecto secundario deseable, el labio superior se gira ligeramente hacia fuera, lo que da lugar a un labio ligeramente más voluminoso. En casos poco frecuentes con un surco nasolabial muy corto, los puntos de inyección también pueden colocarse verticalmente a lo largo de las crestas del surco nasolabial, lo que alarga el surco (Fig. 2B). Como las dosis de inyección deben mantenerse muy pequeñas en esta indicación, la duración del efecto es limitada. Para obtener un buen resultado duradero, se requieren reinyecciones regulares cada seis u ocho semanas. Sin embargo, si estos ciclos de tratamiento se siguen durante un periodo de tiempo más largo, se pueden conseguir resultados extremadamente bellos con un efecto a largo plazo (terapia profiláctica).
“Líneas de marioneta” (“Pliegues de marioneta”)
El nombre “pliegue de Merkel” también se ha impuesto en el uso alemán. Etiológicamente, no se trata en principio de una arruga mímica. Está causada más bien por la lipatrofia del tejido adiposo local, por un lado, y por un descolgamiento del tercio medio facial debido a la lipatrofia de las almohadillas adiposas malares, por otro. En pacientes jóvenes, sin embargo, este pliegue puede reducirse disminuyendo la actividad de los depresores de esta zona. El depresor más potente de la parte inferior de la boca es el músculo depresor anguli oris (DAO). El músculo se origina en el margo inferior de la mandíbula y se irradia hacia la comisura de los labios. En su origen, se fusiona con el platisma; en la zona de inserción, sus fibras musculares se entrecruzan con las de los músculos risorio y orbicular de la boca. El músculo tira de la comisura de los labios hacia abajo. El tratamiento botulínico la debilita y las comisuras de los labios se estiran hacia arriba, las arrugas de marioneta desaparecen.
Se trata un punto a 1 cm lateralmente de la comisura de los labios a nivel del borde mandibular y adicionalmente lateralmente a partir de este punto las fibras del platisma irradiado se tratan con 4 U botulínicas cada una. Una localización algo más sencilla se consigue eligiendo el primer punto del borde mandibular en la prolongación del surco nasogeniano (Fig. 3).
El principal peligro es que el músculo depresor del labio inferior también se trate por una colocación incorrecta del punto de inyección. El músculo se encuentra medial al DAO. En este caso, el resultado es una “boca torcida” poco atractiva con un posible deterioro del cierre de la boca. El tratamiento de la DAO debe reservarse a médicos experimentados y no se recomienda en casos de resp. “flácida” avanzada. Elastosis contraindicada.
“barbilla empedrada”
Si el músculo mentalis está hiperactivo, puede desarrollarse un antiestético “mentón en adoquines” durante las expresiones faciales. Con dos inyecciones profundas de 4 U de botulina cada una, el músculo mentalis puede debilitarse hasta tal punto que las protuberancias similares a la celulitis desaparezcan durante las expresiones faciales. Esto tiene el agradable efecto secundario de aplanar ligeramente el mentón, lo que a menudo da como resultado una imagen más armoniosa en la vista lateral. Este efecto es tanto más pronunciado cuanto más avanzadas estén las llamadas “mejillas de hámster”. Como el músculo mentalis es un músculo de dos vientres, la inyección en dos puntos con 4 U de botulina cada uno ha demostrado su eficacia (Fig. 4). Algunos autores prefieren una inyección central única con 8 U para evitar la difusión del botulínico en el músculo depresor labial inferior. Este último discurre superficialmente sobre el músculo mentalis. Por lo tanto, también existe un error de aplicación si las inyecciones se eligen de forma demasiado superficial.
Ascensor Nefertiti (según Philippe Lévy)
Con el aumento de la edad, por las razones antes mencionadas, se produce, por un lado, el ángulo mandibular y, por otro, un descenso de las almohadillas de grasa con el consiguiente exceso de piel en la zona de la línea mandibular ventral (“mejillas de hámster”). En los pacientes más jóvenes, se puede conseguir una reducción significativa de las “mejillas de hámster” tratando el platisma, un fuerte depresor de la región perioral inferior. Los puntos de inyección en los ligamentos platisma se eligen en la contracción máxima con una distancia de 1-2 cm (fig. 5). Se utilizan 2 U de botulina por punto de inyección. La desventaja de este método es que hay que utilizar una cantidad relativamente grande de botulina y la técnica llega a sus límites con un “descolgamiento” avanzado de la mandíbula. Sin embargo, aún pueden lograrse resultados muy satisfactorios en pacientes más jóvenes con “mejillas de hámster” incipientes. Al igual que con las formas de terapia mencionadas, debe prestarse una atención estricta al deterioro del músculo depresor del labio inferior.
El tratamiento de las distintas formas de hiperhidrosis será el tema del próximo y último bloque de formación sobre “Botulinum”. Espere con impaciencia, ¡volverá a ser emocionante!
Mensajes para llevarse a casa
- El dominio principal de los tratamientos botulínicos se encuentra sin duda en el tercio superior y no en el inferior de la cara.
- Debido a los procesos de degradación, principalmente de las almohadillas de grasa, así como al envejecimiento general de la piel en el sentido de un aumento de la elastosis, las formas más importantes de terapia en este caso son el aumento con ácido hialurónico y los peelings de profundidad media a profunda. Sin embargo, en casos seleccionados o con problemas específicos como la “sonrisa gingival” o las “líneas del fumador”, los tratamientos botulínicos pueden ser un pilar esencial en el tratamiento estético.
- El tratamiento con botulina en el tercio inferior de la cara debe reservarse a médicos con mucha experiencia en tratamientos estéticos. Para obtener un resultado óptimo, se ha demostrado útil combinar diferentes opciones terapéuticas. Especialmente en combinación con tratamientos con ácido hialurónico, la terapia adicional con botulina tiene sin duda su lugar firme.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(4): 34-38
