Carcinoma pancreático: sigue siendo especialmente agresivo y mortal

El carcinoma pancreático es el séptimo diagnóstico de cáncer más frecuente en Suiza. En términos de mortalidad, sin embargo, ocupa el cuarto lugar, lo que ilustra la agresividad del tumor. Se están llevando a cabo diversos estudios, especialmente en el campo de la quimioterapia.

La prevención, la detección precoz y el desarrollo de conceptos de tratamiento multimodal pueden reducir la incidencia de algunos tipos de tumores y mejorar la supervivencia. El cáncer de páncreas se diferencia de muchas enfermedades tumorales por su frecuencia creciente y su agresividad.

Epidemiología

La incidencia del cáncer de páncreas está aumentando. En 1990, se diagnosticó cáncer de páncreas a 845 pacientes en Suiza; la incidencia fue de 12 por cada 100.000 habitantes. En 2014, el diagnóstico se realizó 1338 veces; incidencia 16 por cada 100.000 habitantes (Fig. 1) [1]. Esto convierte al cáncer de páncreas en el séptimo diagnóstico de cáncer más frecuente [1].

Sin embargo, en términos de mortalidad, el cáncer de páncreas ocupa el cuarto lugar [1,2]. Aunque la tasa de supervivencia a 1 año ha aumentado del 15% (1990) al 32% (2010) en las últimas décadas, la tasa de supervivencia a 5 años sigue siendo muy baja, del 5%, si no se producen cambios importantes [3].

Las principales razones del mal pronóstico son el comportamiento agresivo de los carcinomas pancreáticos y la aparición tardía de los síntomas. Así, hasta para el 85% de los pacientes, un enfoque de tratamiento quirúrgico curativo ya no es una opción en el momento del diagnóstico [4]. Con un abordaje quirúrgico curativo, la tasa de supervivencia a 5 años aumenta hasta el 20-30% [5].

Detección precoz

Cuanto antes se detecte un carcinoma pancreático, mayor será el éxito terapéutico, que puede elevarse a una tasa de supervivencia a 5 años de hasta el 50% en caso de detección precoz y biología tumoral favorable [6].

A falta de pruebas de cribado y de programas de detección precoz, es importante identificar pronto los posibles síntomas. La Fundación Suiza del Páncreas publica folletos informativos (www.pankreasstiftung.ch) en el marco de un programa de sensibilización: Diversos síntomas (pérdida de peso, disminución del estado general, molestias abdominales inespecíficas, dolor de espalda poco claro, nueva aparición de diabetes mellitus, ictericia) deben hacer pensar en un carcinoma pancreático. El seguimiento de las lesiones radiológicas, los quistes y las inflamaciones del páncreas también desempeñan un papel importante.

Procedimiento de diagnóstico

Según un estudio realizado en EE.UU. en 2007, a hasta el 40% de las pacientes potencialmente operables no se les ofreció tratamiento quirúrgico [7], y la quimioterapia adyuvante también se utilizó en muy raras ocasiones [8]. Por eso es importante aclarar la situación en centros especializados que también puedan garantizar la terapia y los cuidados posteriores adecuados. La figura 2 muestra una visión general del procedimiento en caso de sospecha de cáncer de páncreas.

El patrón oro para evaluar la resecabilidad y la estadificación es la tomografía computarizada de tórax y abdomen [9]. La resonancia magnética en combinación con la angio-RM y la CPRM (colangiopancreatografía por resonancia magnética) puede ayudar a diferenciar los tumores pancreáticos quísticos y las metástasis hepáticas dudosas. La ecografía puede confirmar la obstrucción del conducto biliar, pero la capacidad para evaluar el órgano suele ser limitada. Especialmente en el caso de tumores pequeños, la endosonografía puede complementar de forma decisiva otros procedimientos de diagnóstico por imagen.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha perdido su valor como investigación diagnóstica; desde el punto de vista terapéutico (colocación de endoprótesis), la CPRE es cardinal para el tratamiento de la ictericia y la colangitis. Sin embargo, la indicación de un drenaje preoperatorio de la vía biliar debe hacerse de forma individualizada debido al aumento de las complicaciones sépticas perioperatorias [10]. Todavía no se recomienda la biopsia rutinaria antes de la resección. Sin embargo, la biopsia con aguja fina guiada por endosonografía puede confirmar el diagnóstico, por ejemplo antes de la quimioterapia paliativa o incluso neoadyuvante. Si se sospecha una carcinomatosis peritoneal (ascitis, valor de CA 19-9 muy elevado) o metástasis hepáticas, la estadificación puede completarse con una laparoscopia diagnóstica.

Los marcadores tumorales (CA 19-9, CEA y NSE) pueden ser útiles en combinación con la historia, la clínica y el examen radiológico. El CA 19-9 tiene la mayor sensibilidad (80%) con una especificidad del 75% para el carcinoma. Cabe señalar que el CA 19-9 también puede aumentar en el contexto de una colestasis. En pacientes con antígenos A y B del grupo sanguíneo Lewis negativos (5-7% de la población), el CA 19-9 no se expresa.

Terapia

En la mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas, hay metástasis a distancia o una infiltración local tal en el momento del diagnóstico que sólo puede considerarse un concepto de terapia paliativa. Los tumores localizados pueden tratarse de forma curativa, a veces con infiltración vascular.

El carcinoma pancreático localmente avanzado debe analizarse de forma interdisciplinar en relación con la terapia multimodal. En cada caso concreto, se establece un equilibrio entre la resección primaria y el pretratamiento neoadyuvante (Fig. 2) [11].

Tratamiento curativo

La terapia quirúrgica sigue siendo la única cura. Tanto el resultado quirúrgico como el oncológico de la cirugía pancreática dependen de la casuística de un centro [12]. La mortalidad perioperatoria es del 2-4% en los centros de referencia y la morbilidad ronda el 40% [13]. Los principales problemas postoperatorios son las fístulas (5-12%), las fugas biliares (2-6%) y el retraso del vaciado gástrico con difícil acumulación de alimentos (15-20%). La relaparotomía es necesaria en un 5% de los casos.

En el pasado, los tumores con infiltración vascular se consideraban inoperables. Hoy en día, la resección venosa (vena porta o mesentérica superior) es posible en centros especializados sin que aumente la tasa de complicaciones [14,15]. Cada vez se realizan más resecciones arteriales, aunque el beneficio potencial debe discutirse caso por caso [15,16].

Dado que la extirpación completa del tumor (resección R0) así como la afectación negativa de los ganglios linfáticos son factores pronósticos importantes, el objetivo es la extirpación completa del tumor con una linfadenectomía estandarizada [17].

En el caso de tumores en la cabeza del páncreas, se realiza una duodenopancreatectomía parcial según Whipple, que puede realizarse de forma clásica, incluyendo el estómago distal, o con preservación del píloro (Fig. 3). Los carcinomas pancreáticos distales se operan mediante una resección en bloque de la cola pancreática, llevándose consigo el bazo. Para el cáncer de páncreas localmente avanzado, la pancreatectomía total es una opción [15].

Quimioterapia

Tratamiento neoadyuvante: Aún no está claro si la quimioterapia preoperatoria (tratamiento neoadyuvante) es beneficiosa en pacientes operables en comparación con la cirugía primaria seguida de quimioterapia (tratamiento adyuvante) [18]. Actualmente se están llevando a cabo varios ensayos de fase III que se espera que aporten nuevos conocimientos sobre el uso del tratamiento neoadyuvante. El ensayo NEOPA compara la cirugía primaria frente a la radioquimioterapia neoadyuvante (gemcitabina, 50,4 Gy) [19]. El estudio PREPANC amplía esta cuestión a los tumores resecables limítrofes [20]. El ensayo NEOPAC compara el tratamiento adyuvante (gemcitabina) frente al neoadyuvante (gemcitabina más oxaliplatino) seguido de tratamiento adyuvante (gemcitabina) [21]. El ensayo ESPAC-5F compara cuatro enfoques diferentes: Cirugía inicial, radioquimioterapia neoadyuvante (capecitabina, 50,4 Gy), quimioterapia neoadyuvante con gemcitabina y quimioterapia neoadyuvante con folfirinox [22].

Tratamiento adyuvante: La quimioterapia adyuvante suele recomendarse en el postoperatorio, ya que se ha demostrado que aumenta la tasa de supervivencia a 5 años del 10% al 28% [23]. No obstante, los éxitos de la quimioterapia adyuvante siguen evolucionando. Según un estudio europeo multicéntrico prospectivo aleatorizado (ESPAC-4), la terapia combinada adyuvante con gemcitabina y capecitabina produjo una prolongación de la supervivencia de 2,5 meses en comparación con el tratamiento con gemcitabina sola (mediana de 28 frente a 25,5 meses) [24].

El desarrollo de estrategias individuales para la quimioterapia es un área de investigación importante para el futuro. Por ejemplo, se ha demostrado que la colonización bacteriana de los tumores pancreáticos se correlaciona con una menor respuesta a la gemcitabina [25]. Además, los marcadores inmunológicos y genéticos se correlacionan cada vez más con la supervivencia y la respuesta a la quimioterapia para permitir un tratamiento individualizado a medida.

Terapia paliativa

En los tumores localmente avanzados, inicialmente irresecables, se consiguió la resecabilidad en el 61% y el 46% de los casos respectivamente tras la reestadificación con folfirinox o radiación con gemcitabina [26]. Como respuesta a la resp. paliativa La terapia neoadyuvante no siempre es radiológicamente clara, la exploración quirúrgica tiene un alto valor diagnóstico y terapéutico en esta situación (Fig. 2) [27].

En el cáncer de páncreas metastásico primario, el tratamiento combinado intensivo en efectos secundarios según el régimen de folfirinox mostró los mejores resultados con una supervivencia media de diez meses [28]. El ensayo PRODIGE 4/ACCORD 11 demostró un beneficio para la supervivencia del folfirinox (mediana de 11,1 meses) frente a la gemcitabina (6,8 meses) en pacientes con cáncer de páncreas metastásico [29]. Posteriormente, el ensayo MPACT demostró un beneficio en la supervivencia de nab-paclitaxel-gemcitabina (mediana de 8,7 meses) frente a gemcitabina (6,6 meses) en pacientes con cáncer de páncreas metastásico [30]. Así, en función del estado general y la tolerancia del paciente, puede ofrecerse una terapia paliativa individual.

Además, cada vez hay más pruebas de que los pacientes que han recibido quimioterapia paliativa de primera línea se benefician de un tratamiento de segunda línea con un agente quimioterapéutico diferente [31].

El estudio NEOLAP actual (NCT02125136) tiene por objeto determinar si los regímenes de tratamiento mencionados en el contexto paliativo (con o sin radiación) también son adecuados para el tratamiento de pacientes sin metástasis a distancia (estadificación descendente).

Los problemas mecánicos como la estenosis del conducto biliar o del duodeno pueden aliviarse por vía endoscópica y/o quirúrgica (“doble derivación” quirúrgica paliativa, fig. 3). Otras intervenciones locales como la ablación por radiofrecuencia y la radiación corporal estereotáctica aún no se han establecido [32,33].

Cuidado posterior

La Sociedad Americana de Oncología Clínica señaló en 2017 que, en el caso de los pacientes con cáncer de páncreas potencialmente curados, solo existen pruebas moderadas sobre la frecuencia, la duración y el contenido (imágenes) de las visitas de seguimiento [34]. Otros aspectos importantes como la nutrición, la psicología, el tratamiento del dolor en fases avanzadas y otros siguen estando aún menos estudiados.

En nuestro centro, atendemos a pacientes con cáncer de páncreas en el marco de una consulta interprofesional de páncreas. De este modo, las medidas diagnósticas, terapéuticas, médicas y de otro tipo se coordinan de forma centrada en el paciente entre los grupos profesionales implicados (internista, cirujano, radiólogo, nutricionista, psicólogo y otros). Con el fin de captar tantos aspectos del sufrimiento individual del paciente y sus necesidades de apoyo como sea posible, documentamos la calidad de vida y otra información (como el estado nutricional) antes de cualquier intervención y continuamos la atención tras la intervención. Recomendamos una conexión de por vida. En la siguiente sección nos limitaremos a los aspectos de la nutrición y la insuficiencia de los órganos endocrinos y exocrinos.

Malnutrición

La desnutrición en el contexto del tratamiento del tumor de páncreas es un problema clave que afecta negativamente a la supervivencia de los pacientes y a las tasas de curación [34]. La falta de hambre, el trastorno del vaciado gástrico, la malabsorción, la mala digestión, la insuficiencia pancreática exocrina, los efectos secundarios de la terapia (neo)adyuvante y la recidiva o progresión del tumor contribuyen a la desnutrición del paciente [35].

Insuficiencia pancreática exocrina

La sustitución enzimática peroral debe realizarse inicialmente en todos los pacientes. Se debe empezar con 2000 unidades de lipasa por gramo de grasa alimentaria y aumentar gradualmente la dosis hasta un máximo de 15 000-20 000 unidades de lipasa por kg de peso corporal si persisten los síntomas. El asesoramiento individual es muy importante en este caso, ya que el uso de inhibidores de la bomba de protones es frecuente, pero éstos a su vez interactúan con la eficacia de la sustitución de la enzima pancreática (preparación de Creon® protegida contra los ácidos).

Deficiencia vitamínica

Las causas de un déficit de vitaminas liposolubles pueden ser el consumo de alcohol, una insuficiencia exocrina pronunciada y/o una ingesta de grasas muy restringida [36]. Para prevenir las carencias, se recomienda un seguimiento regular de los niveles de vitaminas (vitamina D, B12, B6, β-caroteno, ácido fólico), oligoelementos (zinc, manganeso, etc.) y coagulación, así como una sustitución adecuada.

Insuficiencia pancreática endocrina

En el postoperatorio puede desarrollarse una diabetes mellitus pancreática. Esto también puede desarrollarse con retraso, por lo que los controles de seguimiento de la HbA1c están indicados inicialmente cada tres a seis meses.

Mensajes para llevarse a casa

• El cáncer de páncreas es la cuarta causa de muerte asociada a un tumor, con una tendencia al alza.
• La atención interprofesional con terapia diferenciada individualmente maximiza los resultados: La resección quirúrgica sigue siendo la única posibilidad de curación por el momento, pero la reducción de estadio con reevaluación en tumores resecables limítrofes es un enfoque prometedor.
• Se están desarrollando estrategias quimioterapéuticas tanto en enfoques curativos como paliativos, y hay que esperar los resultados de los ensayos en curso.

Literatura:

1. NICER: Datos sobre el cáncer extraídos de la base de datos nacional suiza gestionada por la Fundación Instituto Nacional de Epidemiología y Registro del Cáncer (NICER). www.nicer.org
2. Steliarova-Foucher E, et al.: Observatorio Europeo del Cáncer: Incidencia, mortalidad, prevalencia y supervivencia del cáncer en Europa. Versión 1.0 (septiembre de 2012) Red Europea de Registros de Cáncer, Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer. http://eco.iarc.fr
3. Montemurro M, Lorez M, Grupo de trabajo NICER: Tendencias en la supervivencia del cáncer de páncreas en Suiza. Boletín suizo sobre el cáncer 2013; 33: 328-332.
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Para saber más:

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InFo ONCOLOGÍA & HEMATOLOGÍA 2018; 6(3): 22-28.