La disfunción metabólica tiene efectos negativos de gran alcance en el organismo, que pueden manifestarse como enfermedades cardiovasculares y hepáticas. Tradicionalmente, estas afecciones se han tratado de forma organocéntrica, lo que ha dado lugar a una atención aislada. Sin embargo, debido al impacto sistémico de la disfunción metabólica, es necesario un enfoque multidisciplinar para lograr resultados óptimos en los pacientes. Este artículo destaca cómo los tratamientos cardiológicos pueden tener efectos positivos en el hígado y viceversa, y subraya la necesidad de abordar los procesos de la enfermedad en lugar de las consecuencias órgano-específicas de la disfunción metabólica.
Las enfermedades cardiometabólicas proporcionan una base ideal para la colaboración interdisciplinar entre la cardiología y la hepatología. Los avances en la investigación han permitido comprender mejor los complejos mecanismos patogenéticos subyacentes a estas enfermedades y su asociación con las enfermedades cardiovasculares. El término “enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica” (MASLD, por sus siglas en inglés) se introdujo para subrayar la dependencia de la esteatosis hepática de afecciones dismetabólicas como el síndrome metabólico, la diabetes mellitus y la obesidad.
Nueva nomenclatura y fisiopatología
La introducción de la nueva terminología MASLD y MetALD (metabolic and alcohol related/associated liver disease, enfermedad hepática metabólica y relacionada con el alcohol) hace hincapié en la necesidad de tratar los trastornos metabólicos subyacentes y no sólo los síntomas relacionados con el hígado. Esta nueva clasificación evita la estigmatización de términos como “hígado graso” y tiene importantes implicaciones para la defensa del paciente y la salud pública. La fisiopatología del MASLD está estrechamente vinculada a la interacción entre el metabolismo de los lípidos y la glucosa, que conduce a un estado inflamatorio sistémico persistente. Esta metainflamación desempeña un papel crucial en el desarrollo de enfermedades tanto cardiovasculares como hepáticas. Por lo tanto, un tratamiento eficaz requiere enfoques que vayan más allá de la consideración aislada de órganos individuales.
Enfoques cardiológicos para mejorar la salud del hígado
- Estatinas y ácido bempedoico: Las estatinas, como la atorvastatina y la rosuvastatina, son componentes clave de la prevención cardiovascular. Los estudios demuestran que las estatinas también pueden tener efectos positivos sobre la esteatosis hepática y la fibrosis. Un ensayo clínico aleatorizado con personal militar mostró mejoras en la esteatosis hepática y la fibrosis cuando se trató con estatinas. El ácido bempedoico, que actúa inhibiendo la citrato liasa ATP, también puede tener efectos beneficiosos sobre la fibrosis hepática, pero se necesitan más estudios.
- Ezetimiba: Este fármaco reduce la absorción intestinal de colesterol y tiene efectos potencialmente positivos sobre la fibrosis hepática con un uso prolongado. Los estudios demuestran que la ezetimiba en combinación con estatinas puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con fibrosis NAFLD elevada.
- Inhibidores de la PCSK9: Estos fármacos, como el evolocumab y el alirocumab, muestran resultados contradictorios en cuanto a su efecto sobre la esteatosis hepática y la fibrosis, pero pueden ser beneficiosos debido a sus propiedades hipolipemiantes. Los estudios indican posibles efectos positivos sobre la salud del hígado, pero necesitan una mayor confirmación.
- Inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor de GLP-1: Estos fármacos no sólo mejoran el control glucémico y favorecen la pérdida de peso, sino que también tienen efectos positivos sobre la salud hepática. Los inhibidores de SGLT2, como la dapagliflozina y la empagliflozina, y los agonistas de los receptores de GLP-1, como la semaglutida, han mostrado mejoras significativas en la esteatosis hepática y los factores de riesgo cardiovascular en ensayos clínicos (Tabla 1).
Enfoques hepatológicos para mejorar la salud cardiovascular
Intervenciones en el estilo de vida: La mejora de la salud metabólica mediante cambios en el estilo de vida, incluyendo la dieta y la actividad física, puede prevenir tanto las enfermedades hepáticas como las cardiacas. Estas intervenciones son eficaces, pero a menudo no bastan para detener el aumento de la morbilidad y la mortalidad del MASLD.
Enfoques farmacológicos: La vitamina E y la pioglitazona han demostrado ser beneficiosas en el tratamiento del MASH, pero con beneficios cardiovasculares limitados. Nuevos fármacos como el Lanifibranor y el Resmetirom muestran resultados prometedores en la mejora simultánea de la salud hepática y cardiaca.
Medicamentos específicos y sus efectos
- Vitamina E: La vitamina E, un antioxidante liposoluble, muestra efectos positivos en el tratamiento del MASH, pero sin una mejora significativa de la fibrosis hepática. Los efectos cardiovasculares de la vitamina E son contradictorios, ya que algunos estudios muestran efectos protectores y otros no muestran beneficios significativos.
- Pioglitazona: Una tiazolidinediona que activa el PPARγ, mejora la resistencia a la insulina, la inflamación y el metabolismo de los lípidos. Los estudios muestran efectos positivos sobre la histología hepática en pacientes con HAMS, pero con efectos secundarios como el aumento de peso y la insuficiencia cardiaca.
- Lanifibranor: Un agonista pan-PPAR que ha mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos al mejorar simultáneamente la adipogénesis, la inflamación y la fibrosis. El lanifibranor también ha mostrado efectos positivos sobre el perfil lipídico y la sensibilidad a la insulina.
- Resmetirome: Un agonista selectivo de la THR-β que ha mostrado una reducción de la grasa hepática y una mejora de los parámetros MASH en estudios clínicos. El resmetirome también muestra efectos positivos sobre las partículas lipídicas aterogénicas, por lo que podría ofrecer beneficios cardiovasculares.
1. estatinas y ácido bempedoico
Las estatinas son una piedra angular de la prevención y el tratamiento cardiovasculares. Los estudios han demostrado que también pueden tener efectos positivos en la salud del hígado. En un ensayo clínico con personal militar, las estatinas mostraron mejoras en la esteatosis y la fibrosis hepáticas. Los estudios con animales también respaldan estos efectos positivos. Sin embargo, se necesitan más estudios para aclarar los mecanismos exactos y los efectos a largo plazo.
El ácido bempedoico, un inhibidor de la citrato liasa ATP, también muestra resultados prometedores en modelos animales. Podría reducir la fibrosis hepática y mejorar la salud metabólica. Los primeros estudios clínicos indican un efecto positivo sobre la salud cardiovascular, pero también en este caso se necesitan más estudios para confirmar los efectos a largo plazo y la seguridad.
2. ezetimiba
La ezetimiba reduce la absorción intestinal de colesterol y, en combinación con las estatinas, ha demostrado reducir el riesgo de episodios cardiovasculares en pacientes con fibrosis hepática NAFLD elevada. Sin embargo, el efecto de la ezetimiba sobre la fibrosis hepática y la esteatosis requiere más investigación antes de poder hacer recomendaciones claras.
3. Inhibidores de la PCSK9
Los inhibidores de la PCSK9, como el evolocumab y el alirocumab, son fármacos nuevos y prometedores para reducir el colesterol LDL. Sin embargo, aún no se conoce del todo su efecto sobre la salud hepática. Algunos estudios muestran efectos positivos sobre la esteatosis hepática y la fibrosis, mientras que otros no informan de mejoras significativas. Es necesario seguir investigando para comprender el papel de estos fármacos en el tratamiento del MASLD.
4. Inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor de GLP-1
Los inhibidores del SGLT2 y los agonistas del receptor GLP-1 han demostrado su eficacia tanto para mejorar el control glucémico como para perder peso. Estos fármacos también muestran efectos positivos sobre la salud hepática, como la reducción de la esteatosis hepática y la mejora de la función hepática. Este doble efecto los convierte en candidatos prometedores para el tratamiento de la MASLD y las enfermedades cardiovasculares.
5. otros medicamentos
Otros fármacos que se están investigando son
- Metformina: Mejora la sensibilidad a la insulina y ha demostrado efectos positivos sobre la salud del hígado, aunque no se recomienda específicamente para el tratamiento del MASH.
- Ácidos grasos omega-3: Han mostrado efectos positivos en estudios experimentales, pero los estudios clínicos aún no han demostrado beneficios claros para la salud del hígado.
- Fibratos: Reducen los triglicéridos y pueden tener efectos positivos sobre la salud del hígado, pero se necesitan más estudios.
Colaboración e investigación futura
La estrecha colaboración entre cardiólogos y hepatólogos es esencial para lograr los mejores resultados terapéuticos para los pacientes con MASLD. La investigación futura debe centrarse en el desarrollo de nuevas terapias que aborden las vías inflamatorias y las múltiples comorbilidades. Esto podría mejorar significativamente la salud general y la calidad de vida de los pacientes. La aplicación de cambios en el estilo de vida y de enfoques multidisciplinares en la práctica clínica también será crucial para impulsar el progreso en el tratamiento de la MASLD.
Fuente:
- Raggi P, Milic J, Manicardi M, et al.: Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: An opportunity for collaboration between cardiology and hepatology; Open AccessPublished: March 15, 2024. doi: https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2024.117523.
CARDIOVASC 2024; 23(2): 34–36
